Baixe Continuação: princípios do tratamento antimicrobiano. e outras Notas de aula em PDF para Farmacologia, somente na Docsity!
Aula 1.2 continuação dos fatores para a escolha do antimicrobiano*
Segurança do fármaco:
● Alvo singular: quando o alvo só existe no microorganismo; ● Alvo conservado: existe tanto no microrganismo quanto no organismo humano. Se o fármaco trabalha sobre um alvo singular, como, por exemplo, a parede celular, cujo organismo humano não possui, ele tende a apresentar uma segurança terapêutica grande, pois será mais difícil o fármaco ter grande toxicidade - não é 100% garantido que não haverá toxicidade pois este fármaco pode interagir com outros receptores em outros lugares -. Quando o fármaco trabalha em um alvo conservado, ele pode ser muito mais tóxico, pois pode ligar tanto no alvo no microrganismo quanto no alvo no organismo humano.
Custo do tratamento:
O paciente que tiver dinheiro para comprar claritromicina, para tratar H. pylori, terá um tratamento mais rápido e mais eficiente; porém, o paciente que não tiver poder aquisitivo para tal ação, deverá ser tratado com amoxicilina, metronidazol e bismuto, o que pode levar a um tempo maior de tratamento, podendo, inclusive, não ser tão potente quanto o medicamento citado anteriormente.
Via de administração:
Após escolher o antimicrobiano, a via de administração deve ser levada em consideração.
Via oral ou parenteral:
Nessa situação, a própria estrutura do fármaco vai influenciar na escolha. A vancomicina, por exemplo, se administrada por via oral, fica no intestino e não cai na circulação para ser distribuída pelo corpo, sendo assim, deve ser feita por via parenteral/injetável. O mesmo acontece com os aminoglicosídeos (estreptomicina/amicacina), que são açúcares, ou seja, são muito polares, e não conseguem atravessar a membrana, por isso, deve ser injetável. A anfotericina B é extremamente lipossolúvel, então, a administração dela deve ser parenteral, senão, não haverá biodisponibilidade sistêmica significativa.
Dosagem:
Ao fazer o cálculo da dosagem racional, o profissional alcança um desempenho muito melhor e, também, diminui-se a resistência. “Não se usa uma bala de canhão para matar uma formiga” , isso significa que não se deve usar uma dosagem exagerada de um antimicrobiano em uma situação que não exige tanto assim, pois, pode ser tão agressivo que faça o microorganismo desenvolver mecanismos de defesa e resistência, fazendo com que este esteja preparado para, futuramente, combater um medicamento mais forte.
Farmacodinâmica e farmacocinética:
De acordo com o estudo de mecanismo de ação da substância, como, por exemplo, a dosagem pode ser mais baixa se a parede celular for muito extensa, ou se o alvo da substância for uma proteína específica tem que usar uma dosagem maior e etc. Na farmacocinética, por exemplo, se o antimicrobiano passar por algum tipo de metabolização de primeira passagem, deve-se dar uma dose mais alta para se atingir uma certa concentração terapêutica e etc.
Efeito concentração-dependente :
O gráfico do slide 15 mostra que, quanto maior a concentração de tobramicina, maior e mais rápido é o efeito; em ¼ do MIC até se tem uma diminuição significativa de bactérias, mas o medicamento fica sem matar as bactérias até, pelo menos, 6 horas; quando se trata com 4x o MIC, as bactérias são mortas com mais eficiência, em 64x o MIC mata muito mais rápido, o seja, conforme a concentração plasmática do antimicrobiano aumenta, o tempo de efeito é acelerado e melhorado, quando isso acontecer, o antimicrobiano é chamado de concentração dependente. Nesse caso, pode ser usada a dose de ataque e, depois, manter o tratamento em doses baixas do mesmo medicamento. ● No gráfico o grupo controle mostra-se o crescimento normal da bactéria sem nada adicionado, e conforme se adiciona o antimicrobiano ( curva azul,verde,roxa,amarela e vermelha) acontece o efeito desse antimicrobiano sobre as bactérias.Esse efeito de morte bacteriana é maior a cada vez que a concentração aumenta.Quando coloca-se 32 ml por mililitros temos 16 vezes o MIC (curva amarela), e quando coloca-se 128 ml por mililitros temos 64 vezes o MIC (curva vermelha) assim tendo uma morte muito maior.Então quando se aumenta a concentração aumenta-se o efeito, tratando-se de um antimicrobiano concentração dependente. Na Ticarcilina que é uma penicilina temos o aumento da dose, porém isso não faz com que o efeito mude de maneira tão significativa,pois todos causarão o mesmo efeito em 6/8 horas, pois o que vai fazer realmente com que a bactéria morra é manter pelo menos a concentração do antimicrobiano pelo menos igual ao MIC, ou seja, manter a concentração constante. No caso da Ticarcilina usar uma dose muito elevada é prejudicial e tóxico pois não vai faz efeito nas bactérias. No caso da Tobramicina que é concentração dependente receber uma dose bastante alta vai garantir que se mate a bactéria de maneira mais rápida num tempo curto, assim não tendo um tratamento longo. Já no caso da Ticarcilina ou qualquer outro tempo dependente, administrar doses altas vai causar toxicidade ao paciente. Tanto que a Ticarcilina é dada em infusão contínua e a Tobramicina é dada em infusão bolus. Efeito pós antibiótico ( EPA): Anteriormente foi dito que para manter o nível de concentração plasmática do antimicrobiano pelos menos igual ao MIC para assim obter o efeito. Pode acontecer principalmente em casos de doses repetidas que a concentração plasmática do antimicrobiano caia e essa queda vai pra baixo do MIC daquela substância, assim perdendo o efeito, porém isso varia de acordo com o antimicrobiano. Temos antimicrobianos que vão manter sua concentração abaixo do MIC e
Espectro de Ação (espectro quimioterápico):
Grupos de m.o. que irão sofrer ação de um determinado antimicrobiano, ou família de antimicrobianos. A organização pode ser feita de diversas maneiras, mas a melhor forma de representação é a essa em diagrama de pizza (slide 19). ● Espectro estreito: substâncias que irão trabalhar apenas sobre um grupo de bactérias. Exemplo: Isoniazida, é um tuberculostático, trabalha apenas em micobactérias. ● Espectro estendido: Pertence a uma superfamília de antimicrobianos, onde os mais antigos têm espectro de ação voltado para apenas um tipo de m.o. , mas nas novas gerações de substâncias o espectro de ação se estende a mais microorganismos. Exemplo: Ampicilina, pertence à família das penicilinas, as mais antigas atuam apenas sobre Gram+, quando se desenvolveram a ampicilina, amoxicilina e bacampicilina, além da ação sobre as Gram+ nessas novas substâncias tem-se ação também em Gram-. ● Amplo espectro: todos os elementos da família atuam sobre vários grupos de bactérias, mesmo as antigas. Exemplo: Tetraciclinas. ● Espectro invertido (não está no slide): Como no caso das penicilinas onde os novos compostos foram estendendo seu alcance para além das bactérias Gram+, a 4º geração de penicilinas (Ticarcilina, Piperacilina) acabam tendo efeito mais voltado para as Gram-, em relação às primeiras subfamílias de penicilinas (que tem efeito apenas em Gram+) essas de 4º geração tem o espectro invertido, a primeira age muito mais em Gram+ e a última em Gram-.
Associações de Antimicrobianos:
Continuando a discussão sobre os princípios do tratamento antimicrobiano, entra-se na discussão entre o fármaco isolado e a associação. Usa-se a associação com finalidade terapêutica para acelerar o tratamento, ou reduzir os efeitos colaterais e assim por diante. O exemplo mais clássico de uso de substâncias associadas é no caso da Tuberculose, desde o início do tratamento já entra-se com associação de antimicrobianos, devido ao alto grau de resistência que o micobacterium é capaz de produzir, assim como no caso do HIV, também desde o começo já se usa a associação (famoso coquetel).
Desvantagens:
O uso pode causar superinfecções, por provocar a morte da microbiota intestinal, pois quando se fala em superinfecção é a sobre remoção da proteção, antimicrobianos de amplo espectro de ação, assim como substâncias associadas que causam a morte dessa microbiota levam a diarreia, náuseas e assim superinfecções.Uma das principais desvantagens das associações é o uso combinado de um bacteriostático e um bactericida. Exemplo: Penicilina (uma das penicilinas), é um bactericida inibidor de parede celular.
É preciso comparar as bactérias que estão na fase latente, na fase exponencial de crescimento e as em fase estacionária de crescimento com relação a sua atividade. As bactérias na fase exponencial de crescimento são aquelas bactérias mais ativas, que estão fazendo proteínas, lipídios, ácidos nucleicos, parede celular.. tudo muito mais do que as bactérias que estão na fase estacionária ou na fase de latência, pq nessas duas últimas elas não estão se dividindo com tanta velocidade então vão acabar necessitando produzir bem menos parece celular, lipídios e etc. Quando se fala de CBM (Concentração bactericida mínima), qual o perigo? R: Num exemplo onde o bactericida é uma penicilina que inibe síntese de parede – é na fase exponencial onde há maior síntese de parede. Se entra com um bacteriostático que inibe o crescimento da bactéria, o que vai acontecer? A bactéria vai diminuir a síntese de parede, então o perigo de associar um bacteriostático com um bactericida é exatamente essa bactéria depender menos de fazer parede diminuindo o efeito do bactericida. Ou seja, se administrar um bactericida sozinho, beleza. Bacteriostático sozinho, beleza. Agora a associação de bacteriostático com bactericida pode gerar problemas pois o bacteriostático vai inibir o crescimento da bactéria levando a redução da ação de bactericida. Repetindo a explicação: Para exemplificar: Bactericida vai ser um inibidor de síntese de parede celular. Ao comparar uma bactéria que está se dividindo ativamente com uma outra bactéria que está sob ação de um bacteriostático (com o crescimento inibido), qual das duas vai produzir mais parede? A bactéria ativa. Então, nessa bactéria ativa, o bactericida vai ter uma ação maravilhosa já que ele inibe a síntese de parede. Quando junta um bactericida - que está inibindo a síntese de parede - com um bacteriostático - que está inibindo o crescimento dela portanto não está fazendo parede -, o bactericida não vai ter efeito. Isso não é determinado pela bactéria em si então, independente da bactéria, essa associação vai ser um problema. Então não é perigoso, mas sim desnecessário? Passa a ser perigoso pq se ele não agir na bactéria, vai agir onde? Ele pode agir nas nossas células, além de poder selecionar resistência. Uma outra desvantagem de associação é o exemplo abaixo:
aumentar a dose ou trocar o antimicrobiano, que é o mais indicado.A resistência pode ser inerente/intrínseca ou adquirida. Quando é inerente/intrínseca significa que a bactéria já nasce com ela.A bactéria já nasce com ela, a bactéria é produzida através de mecanismos (seja ele qual for), sendo ela resistente. Na imagem podemos ver um exemplo de gram-^ e gram+, então se vê que a espessura da parede celular é muito diferente, a gram positiva, apresenta mais parede que a gram negativa, possuir mais parede significa ter mais alvos, ou seja, se tem mais alvo, sofre-se mais a ação dos ß-Lactâmicos, e isso faz com que a gram negativa seja inerentemente resistente aos ß-lactâmicos , ou seja, os ß-Lactâmicos não fazem tanto efeito para bactérias gram negativas. Observação: (ß-Lactâmicos em geral, porém existem várias sub famílias que irão apresentar ações sobre gram negativas, porém há modificação da molécula). Os polipeptídios exercem muito mais ação sobre gram negativa do que sobre gram positiva, sendo as gram positivas inerentemente resistentes a eles. Já os glicopeptídeos são ao contrário, sendo eles : Vancomicina, Teicoplanina e a Ristocetina , elas são inerentemente ineficazes sobre gram negativa, tendo sua ação somente sobre gram positiva, tendo haver com a molécula e a estrutura da parede da bactéria. Existem bactérias que produzem uma mutação constitutiva no genoma, no momento da construção da parede existe um bloco chamado: bloco de construção aminoácida D-ala /D-ala, e esse D-ala/D-ala é um terminal, os dois últimos aminoácidos da sequência (D-alanina/D-alanina, e em algumas bactérias, elas multaram esse bloco de maneira, que o mesmo não é mais D-ala/D-ala, ele é D-ala/D-lactato, essas bactérias trocam o último bloco, o último pedaço em construção, então, ao invés de ter sum alanina é um lactato. Quando as bactérias possuem o bloco D-ala/D-lac, a Vancomicina e os Glicopeptídeos em geral não conseguem encaixar, pois eles encaixam jeito cápsulas no D-ala/D-ala, mas se a bactéria faz a mutação para D-ala/D-lac, não é possível mais a ligação, sendo a bactéria inerentemente resistente a vancomicina. As bactérias que são resistentes, elas podem tornar-se resistentes, pois elas sofrem mutações espontâneas do próprio DNA delas ou então por receber resistências de outras bactérias e essa transferência pode acontecer através de: conjugação, transdução e transformação que são processos que acontecem naturalmente quando se tem uma população bacteriana.
A conjugação é através da bactéria doadora e da bactéria aceptora (hoje em dia não é mais usado o termo: Bactéria macho e Bactéria fêmea), na conjugação pode passar um gene de resistência A transdução: é onde se tem infecção por um vírus bacteriófago como acontece com o fago lambda, que pega o genoma, esse gene de resistência passa para o vírus, o mesmo saí da bactéria anterior e vai para outra bactéria, transduz, infectando a bactéria com esse gene de resistência. A transformação: é quando bactérias mortas liberam o gene no meio extracelular e esse gene de acordo com a instabilidade de membrana e de parede, ele pode ganhar acesso ao interior de uma bactéria tornando-a resistente. A bactéria pode sofrer mutações espontâneas nela mesma, ou ela pode adquirir esse gene de resistência através de bactérias externas. A resistência pode ser também produto de uma expressão alterada de proteínas, então: resistência na alteração do local de ligação, resistência da redução do acúmulo seja por diminuir a permeabilidade de entrada ou aumentar a saída e resistência decorrente de inativação enzimática, então, pode acontecer uma mudança no local do alvo do antimicrobiano, pode acontecer algo que impeça da substância entrar na bactéria ou então aumente a sua saída (como acontece no caso das bombas de efluxo), e também a inativação enzimática: quando o antimicrobiano é degradado por uma enzima, sendo mais comum de tudo a beta lactamase que degrada a molécula dos ß-Lactâmicos, embora existam outras, como a cloranfenicol acetiltransferase, adeniltransferase, acetiltransferases e fosfotransferases sobre os aminoglicosídeos e assim por diante. ● Produção de enzimas que destroem e modificam o antibiótico ● Bombas de efluxos que são capazes de colocar esse antibiótico que entrou para fora da bactéria ● Enzimas que alteram o antibiótico, exemplo: Isoniazida e da Pirazinamida que são dois medicamentos para tuberculose que precisam sofrer uma modificação para que eles liguem no alvo farmacológico da bactéria, então é possível a bactéria mutar essa enzima de ativação e o antibiótico não conseguir ser mais ativado, sendo assim, se perde o efeito. Então são várias formas de se ter resistência antimicrobiana. (slide: 27 da aula 1) Quando é falado sobre ß-Lactâmico, o principal dele é a ß-lactamase, porém se tem o segundo mecanismo de resistência contra eles que é muito interessante. A proteína PBP (proteína ligadora de penicilina), a bactéria não tem no genoma uma proteína chamada de PBP, sendo a PBP = Transpeptidase, só que a Transpeptidase recebeu o nome de PBP pois é nela que o ß-Lactâmico se liga, pois é ela que faz as ligações cruzadas entre os blocos de construção para que a parede da bactéria fique mais rígida, quando não tem essa ligação cruzada a parede fica mais frágil e é mais fácil ela se romper.
Temos três genes tetR, tetO e tetA: De maneira que tetA e um transportador de membrana, então ele é um trocador tetraciclina próton, o próton entra e a tetraciclina sai. tetO e um local de regulação onde tetR uma vez expresso se liga, só que quando tetR está ligado ao tetO não se tem expressão de tetA não tendo assim trocador. Entrou a tetraciclina na bactéria (foi administrada e chegou até a bateria), entrando na bactéria ela liga no metal de valentins característico das tetraciclinas tanto magnesio e calcio, tanto que gestantes e lactantes não podem usar tetraciclina. A tetraciclina ligada ao metal de valentins, ela liga a tetR e quando ela liga a tetR, ela desliga de tetO e dessa maneira fica livre para expressar tetA que é um trocador de membrana, para botar a própria tetraciclina que entrou para fora. Esse é o sistema que a própria bactéria produz para se tornar resistente à tetraciclina (e um sistema muito inteligente), e um sistema gênico (e um operon) que é despertado pelo próprio antimicrobiano, então enquanto não tiver o antimicrobiano não se terá o sistema desperto, tendo assim o seu despertar apenas quando entrar o antimicrobiano.
Enzimas de inativação:
Beta-lactamase e a mais conhecida, aqui nós temos o anel beta lactâmico que e esse anel de quatro membros, a beta lactamase ela corta essa ligação C-N fazendo com que o anel se abre e essa simples abertura do anel acaba com a atividade dos beta lactâmicos. Isso é grave porque além de tornar resistente ele torna muito alérgico, porque esse anel aberto é um grande alérgeno.
Aqui se tem a cloro acetiltransferase (CAT), uma coisa simples basta que ela acetile essa porção ali embaixo para a cloro acetiltransferase não tenha mais atividade antimicrobiana também.
Aminoglicosideos:
Acetiltransferase, adeniltransferase e fosfotransferase: três enzimas diferentes que podem inativar o aminoglicosídeo. Tanto que foi mapeado o local da molécula que seria atacado pela enzima e assim desenharam a molécula da amicacina. A amicacina é um aminoglicosídeo porém tem grupamentos extremamente volumosos substituindo hidroxilas e aminas de maneira a causar o impedimento estérico sobre as enzimas. Então a amicacina se a bactéria fizer a resistência contra um aminoglicosídeo através dessas enzimas de inativação trocando pela amicacina continua com o efeito, porque ela tem essas modificações que diminuem o ataque enzimático das bactérias.
Complicações da antibioticoterapia:
● Temos a hipersensibilidade que é importante ser frisado porque mesmo com aqueles antimicrobianos que tenham alvos singulares essa é uma reação que pode acontecer isso não tem muita relação como nos prevermos qual antimicrobiano o paciente irá ser hipersensível ou não. (alvos singulares principalmente) ● Toxicidade direta quando se tem os alvos conservados. ● Superinfecções quando se acaba eliminando proteção (barreira de proteção), seja ela a microbiota intestinal, seja microbiota da pele e assim por diante.
Locais de ação:
Essas substâncias irão depender da estrutura química, do mecanismo de ação em si (inibição da proteína que está envolvida com a síntese de parede celular e irão agir na parede, ou então, inibem a proteína que está no ribossomo então síntese proteica), atividade em tipos particulares de microrganismos, existem alguns antimicrobianos que riam apresentar ação em apenas um grupo específico como acontece no caso da isoniazida, da pirazinamida que irão trabalhar exclusivamente sobre os microrganismos da tuberculose. Aqui se tem os mecanismos de divisão que iremos seguir, inibidores de parede celular sem dúvida alguma eles são os mais importantes para nós em termos de antimicrobianos, em seguida a inibição de síntese proteica, inibição das funções de membrana com a isoniazida e a anfotericina B, inibição da função dos ácidos nucleicos e por último os antimetabolitos.
Antibióticos - Inibidores de Síntese de Parede Celular:
*Sem dúvidas essas substâncias são as mais importantes pois, tudo que a gente for
estudar de ação terapêutica de grupo de microrganismos, a primeira escolha tentará ser sempre os inibidores de síntese de parede. Porque? A parede celular é um alvo circular dos microorganismos então, se utilizamos uma molécula inibidora da síntese de parede celular, é muito pouco provável que ela tenha uma grande toxicidade ao hospedeiro/humano, com isso, facilita o tratamento.
Bactéria Gram-positiva (esquerda): Espessura de parede bem maior;Mais sensíveis aos inibidores de síntese de parede, pela espessura da parede celular ser mais grossa;Mais propícias a sofrer ação dos inibidores. Bactéria Gram-negativa (direita): Espessura de parede menor;Menos sensíveis aos inibidores de síntese de parede pela espessura da parede celular ser menor;Presença de um lipopolissacarídeo (LPS) na camada externa ( traz uma carga adicional a essa superfície externa), dificultando a chegada de muitas substâncias. Exceções : as modificações das moléculas vão fazer com que se tenha uma dessas alterações. Micobactéria: a bactéria comum possui peptideoglicano e ácido murâmico, e essas bactérias do gênero micobactérias tem Arabinogalactano, Ácido Micólico, um material como se fosse uma cápsula que envolve essa superfície toda, sendo bem diferentes umas das outras, principalmente das bactérias clássicas tanto que, quando se faz processo de Coloração de Gram, as micobactérias não tem uma boa Coloração de Gram, são chamados de BAAR (Bacilos Álcool Ácido Resistente), e esse álcool-ácido tem a ver exatamente com a Coloração de Gram, com isso, a composição é completamente diferente. Inibidores de síntese de parede: Beta-lactâmicos, Penicilinas Cefalosporinas Carbapenemos e Monobactamos (cada um com suas particularidades), os outros: Bacitracina, Daptomicina Vancomicina e a importante dos inibidores da beta-lactamases (não são antimicrobianos, tendo como única função, inibir a beta-lactamase que é a enzima de resistência).
B-lactâmicos:
Tem a estrutura bem conservada com anel Beta lactâmico de quatro membros, as penicilinas com anel ao lado de 5 membros e o núcleo dos dois anéis recebe o nome de Ácido 6-aminopenicilânico e ele será o núcleo de todas as penicilinas. O que muda, o que vai sendo adicionado a essas estruturas? A cadeia lateral R, com isso, altera o espectro de ação (gram positiva ou gram-negativa), a sensibilidade ao ácido clorídrico do estômago (as Penicilinas que tem a cadeia R resistente ao ácido podem ser dadas por via oral, como é o caso da Amoxicilina e Ampicilina e da Bacampicilina e, também, pode mudar as suscetibilidade das beta-lactamases (as penicilinas
A procaína é a que dura um pouco mais que a Cristalina e a Benzatina (Benzetacil), é aquela que vai durar muito tempo, não atingindo pico de concentração e, por isso, ela vai sendo liberada lentamente na formulação, e é uma formulação bastante oleosa, então doi. Muitas pessoas reclamam da dor quando tem que tomar benzetacil. E é exatamente esse óleo que vai liberando lentamente a penicilina para ter sua atividade.Esses picos de concentração vão direcionar qual é o tipo de infecção que vai ser tratada. Como a Penicilina G Cristalina atinge uma concentração muito mais alta que a Penicilina G Procaína, que por sua vez atinge uma concentração mais alta que a Penicilina G benzatina, é preciso conhecer os MICs das bactérias. Assim, dá pra fazer uma associação entre a penicilina e o espectro de ação. Então, por exemplo, pode-se tratar uma infecção por clostrídio com benzetacil? Não, porque a benzatina alcança no máximo concentração sérica de 0,02/0,03 e o MIC da bactéria é de 0,1. Então, tem que usar a procaína que alcança concentração de 0,3. Gonococo é 0,5. Com isso, será tratado somente com cristalina, porque é o que atinge a concentração necessária para matar essa bactéria. Benzetacil não mata tudo!! A concentração que ela alcança é baixa, então está mais disponibilizada para estreptococo e treponema (sífilis - treponema pallidum ; treponema pertenue ). Respondendo à pergunta do chat: Todas elas são injetáveis! A questão é a formulação. A Cristalina é só a penicilina com os excipientes comuns, então libera prontamente e atinge um pico de concentração. A Procaína tem um pouco mais de
excipientes oleosos e a Benzatina é a que mais tem veículo oleoso, com isso é a que mais demora para liberar. Então de acordo com o MIC para a bactéria se escolhe Cristalina, Procaína e Benzatina. As Penicilinas naturais ( Penicilinas G – Cristalina, Procaína e Benzatina) se distribuem muito bem nos fluidos sinovial, pleural e pericárdico. Mas não alcançam bem a próstata ( não indicadas para prostatites), olhos ( não indicadas para infecções oculares) e líquido cefalorraquidiano, desde que as meninges estejam perfeitas. No caso de meningite elas conseguem passar, porque a meninge vai estar inflamada, e com isso estará permeável. No 7-10 dias de tratamento a meninge começa a desinflamar, volta a se fechar e a penicilina não vai mais passar. Então, tem que trocar o medicamento. Tem essa questão da farmacocinética na distribuição.
Espectro de ação.
● Cocos gram- positivos (Estreptococos) : streptococcus pneumoniae – desde que não seja resistente, produza B-lactamase -, Streptococcus pyogenes e Streptococcus viridans ● Bacilos gram-positivos: Bacillus anthracis e Corynebacterium diphtheriae ( causa difteria). ● Cocos gram- negativos : Gonococo ( neisseria gonorrhoeae ), treponema pallidum – causa sífilis - e o treponema pertenue – causa framboesia ou bouba ). ● Clostridium perfringens ( bactéria anaeróbia muito perigosa que causa gangrena – necrose caseosa do tecido). Não pode usar a benzatina, tem que ser a cristalina porque o MIC dele é muito alto, a procaína também serve. A escolha das penicilinas naturais vai depender da concentração em questão. Todas as penicilinas naturais tratam essas doenças ?? Não, cada penicilina natural trata um tipo de doença, de acordo com a concentração máxima que elas alcançam. ● Benzatina só trata os Estreptococos e os Treponemas. ● Procaína trata o Clostrídio ● Cristalina trata Gonococo e Clostrídio. [Pergunta da Carol:] Esse 5-10% no slide anterior são os casos que atingem o líquido sem inflamação?
na espécie e- coli, pasteurella e staphylococcus eles são espécies de bactérias que já são produtores naturais de beta-lactamases. Ou seja a bactéria já acaba ficando naturalmente exposta aos antimicrobianos e assim ela faz a produção da beta-lactamase, então grande parte das E. coli, pasteurella e staphylococcus, destroem amoxicilina e ampicilina e por este motivo é que nós temos contra grande parte das bactérias que produzem Beta lactamase os inibidores de Beta lactamase: clavulanato de potássio ou sulbactam e o tazobactam, então a Amoxicilina associa-se com clavulanato na Amoxicilina associada com o sulbactam junto com a bacampicilina. Então quando inibimos a Beta lactamase tornamos a bactéria sensível novamente. Mas nunca começamos direto com um de alta potência pois se você expuser uma população de bactérias há uma bala de canhão, Elas irão se armar mais fortemente ainda, estão a recomendação é começar com o mínimo necessário. Ex: amoxicilina para paciente com infecção por streptococcus faecalis. Se precisar faz se a substituição por clavulanato,porque na próxima vez que esta infecção acontecer, a amoxicilina sozinha não irá tratar o paciente e aí sim iremos utilizar o clavulanato. Se utilizarmos um clavulanato logo de primeira da próxima vez teremos que usar algo mais forte como Azitromicina e assim em diante até chegar ao caso de superinfecção, seleção de resistência. Porém nos casos de bactérias resistentes, aí sim é indicado o uso de medicamentos mais potentes. Inibidores de betalactamase: ácido clavulânico sulbactam e tazobactam esses inibidores eles ajudam inibindo a Beta lactamase comum, metalo b-lactamase, Beta lactamase de espectro estendido porém não inibem a KPC( KARBA PENEMASE DA KLEBSIELLA PNEUMONIAE) Essa é a que gerou a tão famosa superbactéria que não possui antimicrobiano que conseguisse matar essa bactéria. Estas são famílias responsáveis por inibir as beta-lactamases comuns. As metalo b-lactamases que degradam os carbapenemos e as Beta lactamases de espectro estendido não são exibidas por este de inibidores não, se a produção for delas não irá adiantar E se for kpc então nem o carbapenem irá ajudar o paciente. ● Porque a carbapenemase ela degrada carbapenem então no gráfico a linha preta é a curva de controle onde não temos nenhuma substância adicionada, na Linha Azul só o ácido clavulânico que não tem efeito nenhum, amoxicilina começa a fazer um pequeno efeito representado pela linha vermelha porém com Amoxicilina junto ao ácido clavulânico e aonde tem o efeito melhor de todos representado pela linha roxa.
Terceira geração de penicilinas resistentes a Beta lactamases, temos as: meticilina, oxacilina, dicloxacilina e nafcilina. A nafcilina é muito interessante pois ela é eliminada pela Via fecal ou biliar, ela é uma das poucas penicilinas que não é eliminada pela Via renal, então caso o paciente tem algum comprometimento renal, insuficiência ou alguma outra coisa ele pode continuar o tratamento com penicilina desde que ele troque para a nafcilina, que no caso sofre eliminação principalmente biliar elas têm um espectro bem legal pois são resistente às beta-lactamases então nós temos cocos e bacilos gram-positivos aeróbios e anaeróbios porém temos um problema muito grave com essas penicilina que são as seleções de bactérias resistentes as chamadas Mrsa. São staphylococcus aureus resistentes à penicilina, são bactérias extremamente perigosas e extremamente danosas e resistentes até mesmo à meticilina. Hoje em dia temos também os ORSA que são os staphylococcus aureus resistente a Oxacilina por quê, a bactéria que era resistente à meticilina agora já é resistente a Oxacilina ponto tem que ter bastante cuidado no tratamento dessa substância. Usa carbapenemo, usa um macrolídeo, mas ainda vamos ver isso mais pra frente.
