Baixe Análise Psicanalítica: Diagnóstico e Caso Clínico de Rui e outras Provas em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
R E V I S T A L A T I N O A M E R I C A N A D E P S I C O P A T O L O G I A F U N D A M E N T A L
Considerações sobre o
diagnóstico em psicanálise*
Theodor S. Lowenkron
O psicanalista deve se preocupar em fazer diagnóstico para realizar um tratamento psicanalítico? Seria desaconselhável o interesse do analista pelo diagnóstico, pois estaria “rotulando” seu paciente e prejudicando o futuro do processo analítico? Eis duas posições que podem ser aparentemente opostas, mas que se fazem presentes no cotidiano da prática na clínica psicanalítica. Será que essas posições podem influenciar a psicanálise do novo século? Para introduzir o debate sobre o tema, apresento, de modo breve, o ponto de vista de Freud sobre a questão do diagnóstico em psicanálise, lanço mão de um caso clínico para exemplificar o exercício do diagnóstico psicanalítico, articulado com a contribuição de alguns autores para a compreensão do caso clínico em particular. Há unanimidade e n t r e o s a n a l i s t a s d e q u e a p a l a v r a é ferramenta essencial na tarefa terapêutica. Ela também deve ser considerada básica para a nomeação do sofrimento humano, para melhor encontrarmos, juntos com o paciente, a saída possível das trevas de seu mal-estar. Palavras-chave: Processo psicanalítico, diagnóstico, caso clínico
- Classificado para apresentação no XVII Congresso Brasileiro de Psicanálise, Rio de Janeiro, Abril/1999.
Rev. Latinoam. Psicop. Fund ., II, 4, 52-
ARTIGOS
Introdução
O psicanalista deve se preocupar em fazer um diagnóstico preliminar para realizar um tratamento psicanalítico? A formulação de um diagnóstico preliminar pelo psicanalista significaria interesse em “rotular” seu paciente, pondo em risco o futuro do processo analítico? Eis duas posições que podem ser aparentemente opostas, mas que se fazem presentes no cotidiano da prática na clínica psicanalítica. Será que essas posições podem influenciar a psicanálise do novo século? Para introduzir o debate sobre o tema, apresento, de modo breve, o ponto de vista de Freud sobre a questão do diagnóstico em psicanálise, lanço mão de um caso clínico para exemplificar o exercício do diagnóstico psicanalítico, articulado com a contribuição de alguns autores para a compreensão do caso clínico em particular. Pretendo, desse modo, começar a responder às indagações apresentadas inicialmente, com vistas a contribuir para o debate maior sobre O Homem, a Psicanálise e o Novo Século.
Freud e o diagnóstico
A importância da avaliação diagnóstica na clínica psicanalítica já está presente nos primórdios de sua prática. Freud (1895) chama a atenção, no entanto, para uma questão que se coloca paradoxalmente em relação a essa avaliação: a de que, embora a pertinência do diagnóstico só possa ser confirmada
ARTIGOS
A mãe de Rui só verbalizou a estória de impotência do pai quando o marido veio a falecer. Rui contava 17 anos e reagiu com o que denominou surto de clarividência : mecanismo de negação do luto, expresso pela intensificação do falso- self e vivido no mito do garanhão. O conhecimento da impotência paterna manteve- se recalcado até fase adiantada da análise. Somente quando questionado por uma jovem para quem se exibia como garanhão, deu-se conta da defesa maníaca contra sua condição de impotência, e, então, entrando em contato com o seu sofrimento, resolveu pedir ajuda. O trabalho em conjunto com Rui no processo analítico, e a elaboração da neurose de transferência possibilitaram tanto a superação da sintomatologia quanto as transformações no modo de circulação do desejo em sua estrutura de personalidade.
O diagnóstico do caso clínico
Os tempos do diagnóstico
É evidente que à época do período do início da análise já havia um esboço diagnóstico, que me permitiu aceitar desenvolver o processo psicanalítico com Rui. Entretanto, no período final, estava em condições mais favoráveis para organizar o diagnóstico com mais elementos.
Neurose clínica ou caráter neurótico?
Dentro de uma perspectiva nosográfica freudiana que considera a existência das neuroses, das psicoses, das perversões e das afecções psicossomáticas, Rui está situado no terreno das neuroses. A manifestação sintomática de impotência com a qual Rui vem para a análise está presente em todas as classes de neurose, conforme assinala Otto Fenichel (1973), não apontando ainda para uma especificidade de tipo de neurose. No entanto, logo na primeira entrevista, quando Rui afirma querer tratar apenas da impotência e não precisar de ajuda para o todo de sua personalidade, evidencia- se o uso do mecanismo de isolamento, ou seja, a tentativa de isolar seu sintoma de tal modo que suas conexões com o todo do sujeito ficam rompidas. Além disso, considerando o modo garanhão com que Rui se apresentava socialmente às moças, nos primeiros tempos da análise, demonstra o empenho no uso da formação reativa, tentativa inconsciente de minimizar a perda de auto-estima decorrente da condição de impotência que estava vivendo. Posto que os mecanismos de defesa principais da Neurose Obsessiva são o isolamento, a formação reativa e a anulação, Rui, então, lança mão de mecanismos que são típicos do espectro dessa forma de neurose
R E V I S T A L A T I N O A M E R I C A N A D E P S I C O P A T O L O G I A F U N D A M E N T A L
Então, dentre as Neuroses Clínicas, que se organizam em suas formas básicas nas apresentações Obsessiva, Histérica e Fóbica, Rui está no âmbito da Neurose Obsessiva. Entretanto, a formação reativa predomina como manifestação do caráter anal enquanto a anulação, mecanismo não prevalente no caso de Rui, é um dos mecanismos subjacentes nos sintomas da Neurose Obsessiva propriamente dita. Numa tentativa de síntese e precisão podemos dizer que Freud (1895, 1896, 1908, 1909, 1917), definiu a especificidade da Neurose Obsessiva, considerando os mecanismos de defesa, a vida pulsional e o ponto de vista tópico. Os mecanismos de defesa presentes são o deslocamento do afeto para representações distantes do conflito original, o isolamento, a anulação retroativa. A vida pulsional é marcada pela regressão, com fixação na fase anal, expressando ambivalência entre amor e ódio. O ponto de vista tópico evidencia uma relação de sofrimento sob a forma da tensão entre o ego e um superego severo. Acrescenta-se o mecanismo de formação reativa, base do caráter anal, em que os sintomas não estão presentes. Neste ponto, devemos deixar marcado que a fisionomia clínica das neuroses pode ser vista em dois níveis: sintomas neuróticos e caráter neurótico. No caráter neurótico o conflito defensivo não se traduz pela formação de sintomas, mas por traços de caráter, modos de comportamento, uma organização do conjunto da personalidade. A expressão caráter neurótico ou Neurose de Caráter evoca um quadro neurótico que não revela sintomas, mas acarretam dificuldades constantes na relação com o meio. Assim, considero que Rui está situado no âmbito do caráter neurótico obsessivo. O modo cavalheiresco demais , decorrente da educação esmerada que seus pais procuraram imprimir em sua infância, levou-o a certa inadaptação com o grupo de sua idade no início da adolescência, expressão da organização do caráter. Já na Neurose Obsessiva o sujeito é atormentado por sintomas. São as obsessões ou pensamentos desagradáveis recorrentes que estão presentes, podendo chegar a realizar compulsões ou rituais, manifestações egodistônicas, ou seja, o sujeito experimenta como problemas e deseja livrar-se deles. Não é o que estava evidente na manifestação clínica apresentada por Rui. Se considerarmos que o Caráter Obsessivo se manifesta num comportamento perfeccionista e inflexível, vivido de modo geral sintônico, ou seja, visando evitar angústia, era o que predominava em Rui. Os traços de personalidade em Rui eram ego-sintônicos, uma vez que a manifestação sintomatológica de impotência sexual foi a que justificou demanda de análise e que ele afirmava, a princípio, que para o todo de sua personalidade não precisava de ajuda. As primeiras contribuições sobre o Caráter Obsessivo ou anal são de Freud (1908), em “O caráter e o erotismo anal” , e de Abraham (1921), em “Contribuições à teoria do caráter anal”. Eles estabeleceram uma ligação entre traços de caráter, particularmente a obstinação, a parcimônia e a ordem, e a fase anal do
R E V I S T A L A T I N O A M E R I C A N A D E P S I C O P A T O L O G I A F U N D A M E N T A L
com aquele que supostamente tem o falo ou, ao contrário, com aquele que supos- tamente não o tem. Na dialética edipiana existe a possibilidade da passagem do ser ao ter. O pai faz a lei. Se o pai é suposto fazer lei à mãe, é sob a condição de que a mãe é suposta desejar o que não tem, o que o pai possui. É nesse deslocamento de atributo fálico que se efetua a passagem do ser ao ter. Foi significada para a criança no discurso materno que o objeto do seu desejo é estritamente dependente da pessoa do pai. Desse modo, pode mobilizar a criança na dimensão do ter. De um lado, a criança percebe que a mãe é dependente do pai do ponto de vista do seu desejo, mas, por outro, não parece receber por inteiro do pai o que é su- posto esperar. Essa lacuna na satisfação materna induz, junto à criança que se faz testemunha disso, a abertura favorável para uma suplência possível. Para a mãe existe uma vacância parcial dessa satisfação, sendo a criança um complemento possível. O obsessivo tenta desconhecer ter feito a experiência da castração, a qual impede a ilusão de totalização, de domínio da globalização. Adere ao fantasma do gozo sem falta. A partir do momento em que atinge um objetivo, embarca numa nova empreitada. A ambivalência entre a nostalgia fálica e a perda implicada pela castração inscreve o obsessivo numa posição estruturalmente específica com relação ao pai. O isolamento tem a missão de desconectar um pensamento da seqüência lógica em que se inscreve. O elemento psíquico é neutralizado afetivamente. Os obsessivos falam de si a partir de um posto de observação neutro, lançando mão da narrativa e da racionalização. A anulação retroativa é um processo compulsivo que consiste em colocar em cena, ou em ato, um comportamento oposto àquele que o sujeito acaba de afirmar. Esse mecanismo põe em evidência o conflito presente, a oposição entre o amor e o ódio para com o objeto de investimento. No mais das vezes, é a vertente do ódio que se esforça por anular o componente de amor. A dialética da estrutura obsessi- va: escapar do seu desejo e anulá-lo o quanto puder a cada vez que se encontra engajado autenticamente. A estratégia obsessiva consiste em se apropriar de um objeto vivo para transformá-lo em objeto morto, cuidando para que assim permaneça. O objeto pode deixar de representar o papel de morto, provocando inquietação e ódio do obsessivo que vive a mudança como uma traição.
Conclusões
Quanto ao referencial teórico utilizado na análise de Rui, baseei-me fundamentalmente em Freud. No entanto, seguindo o modelo da atenção flutuante do analista na sessão, optei pela abordagem do que denomino teoria flutuante, ou
ARTIGOS
seja, busquei enriquecer com autores que melhor me ajudassem a lidar com a possibilidade de entender a situação clínica que procurava elaborar. Rui proporcionou a oportunidade de follow-up , por meio de um telefonema interestadual, cerca de dois anos após o término da análise. Comunicou que havia se mudado de estado, casado e exercia sua atividade profissional em emprego público, alcançado por concurso que tinha feito à época do final da análise. Retomando os questionamentos introdutórios, devemos afirmar que existe uma ambigüidade em torno da qual se coloca o problema do diagnóstico no campo da clínica: estabelecer um diagnóstico preliminar para decidir quanto à condução da cura, enquanto a pertinência deste diagnóstico só poderá ser confirmado após um certo tempo de tratamento. Na clínica analítica, o ato diagnóstico é necessariamente, de partida, um ato deliberadamente posto em suspenso e relegado a um devir. Mas é preciso, no entanto, circunscrever, o mais rápido possível, uma posição diagnóstica para decidir acerca da orientação da cura. Quanto à especificidade da estrutura de um sujeito, essa se caracteriza por um perfil predeterminado da economia do seu desejo, que é governado por uma trajetória estereotipada, por assim dizer, de traços estruturais. E é em função dos amores edipianos que se constitui a entrada em cena de uma estrutura psíquica. Freud, a esse respeito, se referia à “escolha” da própria neurose. Esses amores edipianos são o desenvolvimento da relação que o sujeito trava com a função fálica, com a função paterna. Para melhor precisar o diagnóstico é oportuno evidenciar claramente não apenas a noção de estrutura, mas também a distinção entre sintomas e traços estruturais. Uma discriminação rigorosa entre a identidade do sintoma e a identidade dos traços estruturais. Por fim, há unanimidade entre os analistas de que a palavra é ferramenta essencial na tarefa terapêutica, the talking cure. Penso que ela também deve ser considerada básica para nomeação do sofrimento humano – o diagnóstico –, para melhor encontrarmos, juntos com o paciente, a saída possível das trevas de seu mal-estar.
Referências bibliográficas
ABRAHAM, K. “Contribuições à teoria do caráter anal” (1921). In Teoria psicanalítica da libido – Sobre o caráter e o desenvolvimento da libido. Rio de Janeiro: Imago, 1970, pp.174-195. DOR, Joël. Estruturas e clínica psicanalítica. Trad. Jorge Bastos e André Telles. Rio de Janeiro: Taurus-Timbre, 1991. ____. Estrutura e perversões. Trad. Patrícia C. Ramos. Porto Alegre: Artes Médicas,
- 199 p. Obra original: Structure et perversions. Paris: Denoël, 1987.
ARTIGOS
Los analistas son unánimes en decir que la palabra es la herramienta esencial en la tarea terapéutica. Ella también debe ser considerada basica para el nombramiento del sufrimiento humano, para mejor encontrarmos junto con el paciente la salida possible de las tinieblas de su malestar.
Palabras llave : Proceso analítico, diagnostico, clinica social
Est-ce que le psychanaliste doit se préoccuper en faire diagnostic pour réaliser un traitement psychanalitique? Serait inapproprié l’intérêt de l’analyste pour le diagnostic, car il serait en “étiquetant” son patient et préjudiciant le devenir du processus analytique? Voici deux positions qui peuvent être apparemment opposées, mais qui sont présents dans le quotidien de la pratique clinique psychanalitique. Ces propositions peuvent influencer la psychanalyse du nouveau siècle? Pour introduire le debat sur ce sujet, je present le point de vue de Freud sur la question du diagnostic en psychanalyse, je présent un cas clinique pour exemplifiquer l’exercice du diagnostic psychanalitique, avec la contribution de quelques-uns auteurs pour la compréhension du cas clinique en particulier. Il y a unanimité entre les analystes de que le mot est outil essentiel dans la tâche thérapeutique. Elle aussi doit être considerée essentiel pour la nomination du souffrance humain, pour trouver avec le patient l’issue possible de las ténèbres de son malaise.
Mots cles : Processus analytique, diagnostic, clinique social
Must the psychoanalyst worry about diagnosing so as to carry out a psychoanalytic treatment? Would the analyst’s interest in the diagnosis be inadvisable, for he would be “labelling” his patient and harming the future of the analytic process? These two positions may seem apparently opposite, but they’re both present in the daily practice in the psychoanalytic clinic. Can these positions influence the psychoanalysis of the new century? In order to introduce the debate about the theme, I present briefly, Freud’s point of view about the question of diagnosis in psychoanalysis and use a clinical case to examplify the usage of psychoanalytic diagnosis linked with some authors’ contribution to the comprehension of the clinical case specified. There is unanimity among the analysts that the word is an essential tool in the therapeutic task. It must also be considered basic for the assigning of names to human suffering, so that we can more successfully find, together with the patient, the possible solution to his uneasiness.
Key words: Psychoanalytic process, diagnosis, clinical case
