Baixe Cardiópato: Infartos do Miocárdio e Angina Pectoris e outras Resumos em PDF para Medicina, somente na Docsity!
Caso 1 Irrigação cardiovascular As artérias coronarianas ramificam-se da parte ascendente da aorta e cercam o coração. Duas artérias (direita e esquerda) ramificam-se aorta. Artéria Ramo interventricular anterior (ventrículo esquerdo + átrio direito) Coronariana → + Esquerda Ramo circunflexo (átrio direito) Artéria Ramos atriais (átrio direito) Coronariana → + Direita Ramo interventricular posterior (ventrículo direito + ventrículo esquerdo)
Ramo marginal (ventrículo direito) Veias: Veia cardíaca magna (ventrículo esquerdo + ventrículo direito + átrio esquerdo) → Seio coronário Veia interventricular posterior (ventrículo esquerdo + ventrículo direito) → Seio coronário Veia cardíaca parva (átrio direito + ventrículo direito) → Seio coronário Veias anteriores do ventrículo direito (ventrículo direito)
Síndrome coronariana Síndromes coronarianas agudas resultam de obstrução aguda de uma artéria coronária. As consequências dependem do grau e local da obstrução e variam de angina instável a infarto do miocárdio sem elevação de segmento ST (IMSST), infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCST) e morte cardíaca súbita. Os sintomas são semelhantes em cada uma dessas síndromes (com exceção da morte súbita), envolvendo desconforto torácico com ou sem dispneia, náuseas e diaforese. O diagnóstico é efetuado por ECG e pela existência ou ausência de marcadores sorológicos. O tratamento consiste em fármacos antiplaquetários, anticoagulantes, nitratos, betabloqueadores e, para IMSST, reperfusão de emergência com fármacos fibrinolíticos, intervenção percutânea ou, ocasionalmente, cirurgia de revascularização do miocárdio. Classificação das síndromes coronarianas agudas Síndromes coronarianas agudas incluem:
- Angina instável
- Infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST)
- Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCST) Todas essas síndromes envolvem isquemia coronariana aguda e são distinguidas com base nos sintomas, resultados de ECG e níveis de marcadores cardíacos. Como o prognóstico e tratamento variam, é útil diferenciar essas síndromes. Angina instável (insuficiência coronariana aguda, angina pré-infarto ou síndrome intermediária) é definida como um ou mais dos seguintes itens em pacientes cujos biomarcadores cardíacos não atendem os critérios para infarto do miocárdio:
- Angina em repouso que é prolongada (em geral > 20 minutos)
- Angina de início recente de gravidade pelo menos classe 3 segundo a classificação da Canadian Cardiovascular Society (CCS) (ver tabela Sistema de classificação cardiovascular canadense da angina pectoris)
- Angina progressiva, i. e., angina previamente diagnosticada que se tornou nitidamente mais frequente, mais grave, com duração mais prolongada ou com limiar mais baixo (p. ex., aumento ≥ 1 na classe da CCS ou pelo menos para a classe 3 da CCS) Alterações no ECG, como infra ou elevação do segmento ST ou inversão da onda T, podem ocorrer durante angina instável, mas são transitórias. Dos marcadores cardíacos, CK não está elevada, mas a troponina cardíaca, particularmente quando medida usando testes de troponina de alta sensibilidade (hs-cTn), podem estar ligeiramente aumentados. A angina instável é clinicamente instável e, muitas vezes, constitui um prelúdio do infarto do miocárdio ou de arritmias ou, com menos frequência, de morte súbita.
Semiologia da Síndrome Coronariana Aguda O exame físico cardiovascular começa com a cuidadosa medida do pulso e da pressão arterial. Se a suspeita recair sobre dissecção aórtica, deve-se medir a pressão arterial em ambos os braços e, preferivelmente, em pelo menos uma das pernas. Quando a coarctação da aorta constitui a suspeita, faz-se necessário medir a pressão arterial em pelo menos uma das pernas e nos braços. Discrepâncias na pressão arterial entre os dois braços também podem ser causadas por doença arteriosclerótica dos grandes vasos. O pulso paradoxal, uma redução na pressão arterial sistólica além dos habituais 10 mmHg de queda durante a inspiração, é típico do tamponamento pericárdico. A descrição clássica da dor torácica na SCA é a de uma dor ou desconforto ou queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial ou retroesternal, que pode ter irradiação para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, acompanhada frequentemente de diaforese, náuseas, vômitos ou dispneia. A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos casos de angina instável, ou mais de 30 min, como nos casos de IAM. O paciente pode também apresentar uma queixa atípica como mal- estar, indigestão, fraqueza ou apenas sudorese, sem dor. Pacientes idosos, diabéticos e mulheres frequentemente manifestam dispneia como queixa principal no IAM podendo não ter dor ou mesmo não a valorizar o suficiente. Os sinais vitais a serem checados no paciente com dor torácica são: Frequência cardíaca Pressão arterial Frequência respiratória Saturação de oxigênio As seguintes características devem ser contempladas na história clínica: Tempo (Horário de início, duração, se contínua ou episódica) Intensidade Localização (local de início, irradiação) Qualidade da dor (opressão, fisgada, queimação) Sintomas relacionados (dispneia, palpitações, febre, náuseas, vômitos, síncope) Fatores de alívio ou estímulo No exame físico deve-se atentar a: Inspeção e palpação do tórax Inspeção, palpação e ausculta cardíaca Palpar pulsos e avaliar simetria em todos os membros Ausculta pulmonar O exame físico para síndrome coronariana aguda costuma ser pouco expressivo. Geralmente, os pacientes com patologias graves apresentam-se com aspecto ruim, angustiados podendo estar sudoréticos e dispneicos.
Conforme a história, exame físico, eletrocardiograma e os marcadores cardíacos podemos definir a probabilidade de que os sinais e sintomas representem síndrome coronariana aguda (SCA). Probabilidade alta de SCA (qualquer uma das seguintes características): Dor torácica e/ou no braço esquerdo e/ou desconforto como principal sintoma reproduzindo angina previamente documentada Dor torácica e/ou no braço esquerdo e/ou desconforto como principal sintoma Regurgitação mitral transitória, hipotensão, sudorese, edema pulmonar e/ou estertores Desvio novo ou presumivelmente novo, transitório, do segmento ST (≥0,05mV) ou inversão de onda T (≥0,2mV) com sintomas Elevação de troponina ou CPK-MB Probabilidade intermediária de SCA (ausência de características de probabilidade alta e presença de um dos seguintes): Idade > 70 anos Sexo masculino Diabetes melito Doença vascular extracardiaca Ondas Q fixas Anormalidades do segmento ST ou das ondas T não documentadas como novas Marcadores cardíacos normais Probabilidade baixa de SCA (ausência de características de probabilidade alta ou intermediária e presença de um dos seguintes): História já conhecida de doença arterial coronariana incluindo Infarto agudo do miocárdio Uso recente de cocaína Desconforto torácico reproduzido pela palpação Achatamento ou inversão das ondas T em derivações com ondas R dominantes Eletrocardiograma normal Marcadores cardíacos normais Pacientes com os seguintes fatores devem ser investigados para tromboembolismo pulmonar (vide o protocolo específico): História de cirurgias recentes Imobilização prolongada História de coagulopatia Gravidez Neoplasia Os pacientes que não apresentam fatores de risco não devem ser liberados da emergência sem investigação adequada. Pacientes que, frequentemente, apresentam-se com sintomas atípicos para síndrome coronariana aguda são:
Desidrogenase láctica total e isoenzimas - DHL Tendo em vista sua ampla distribuição em diferentes tecidos, resultando em baixa especificidade, a determinação da atividade da desidrogenase láctica total não é mais recomendada para o diagnóstico ou acompanhamento do paciente com lesão cardíaca. Mioglobina A mioglobina é uma proteína constituinte das células dos músculos esquelético e cardíaco. A determinação no soro pode ser útil para descartar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, uma vez que possui elevado valor preditivo negativo. Por ser uma proteína presente no citoplasma e de baixo peso molecular, é liberada para a circulação precocemente após lesão isquêmica da fibra miocárdica. Concentrações elevadas são observadas 1 a 2 horas após o início da dor, atingindo o pico em 12 horas e, em geral, normalizando 24 horas após um episódio único. Esta curva contribui para que a determinação seriada seja útil no diagnóstico de reinfarto em pacientes com dor precordial recorrente. Elevação de mioglobina circulante não é específica de lesão cardíaca, ocorrendo no trauma da musculatura esquelética e na insuficiência renal, por exemplo. Os métodos de dosagem mais amplamente utilizados incluem turbidimetria e nefelometria, sendo o limite de referência até 0,15 μg/mL de soro. Troponinas - cTnT e cTnI Troponinas são proteínas estruturais envolvidas no processo de contração das fibras musculares esqueléticas e cardíacas. O complexo troponina é composto por três proteínas: troponina T, troponina I e troponina C. Como existem diferenças antigênicas entre as troponinas dos músculos esqueléticos e cardíacos, o uso de antissoros específicos permite a identificação e quantificação de cada uma delas. As troponinas T (cTnT) e I (cTnI) são consideradas como os marcadores bioquímicos mais específicos e sensíveis para o diagnóstico de lesão isquêmica do miocárdio. A elevação dos níveis de cTnI no soro ocorre entre 4 e 6 horas após a dor precordial, atinge um pico em 12 horas e permanece elevada por 3 a 10 dias após um evento isquêmico único. Ocorre um segundo pico de menor intensidade, entre o terceiro e o quarto dia após o infarto. Uma diferença significativa entre as troponinas e a isoenzima CK-MB é que está só se eleva após lesão isquêmica irreversível, enquanto as troponinas, por terem menor peso molecular e por apresentarem uma fração livre no citoplasma celular, são liberadas mesmo em situação de isquemia reversível, caracterizada clinicamente por angina instável. Os estudos realizados em grupos específicos de pacientes com dor precordial e avaliados nas primeiras 24 horas, descreveram maior índice de diagnóstico de eventos cardíacos quando o critério era a elevação da troponina T, mesmo com CK-MB dentro dos intervalos de referência. As troponinas podem ser dosadas no soro por imune-ensaios com anticorpos monoclonais dirigidos contra sítios antigênicos específicos e são considerados como limites de referência, para a troponina T a concentração de 0,1ng/mL e para a troponina I, 0,26ng/mL. Insuficiência renal terminal, insuficiência cardíaca congestiva, sepse, miocardite, taquicardia supraventricular e mixedema podem se acompanhar de elevações dos níveis séricos de troponinas. Importância da coleta seriada de amostras
Os resultados das dosagens dos níveis sangüíneos dos marcadores cardíacos são altamente dependentes do tempo decorrido entre o início dos sintomas e a coleta da amostra. Considerando o fato de que os pacientes são atendidos em tempos variados após o início do evento isquêmico, independentemente do marcador em questão, devem ser coletadas amostras seriadas, em geral, na admissão, 3, 6 e 9 horas. A necessidade de coletas seriadas se impõe, mesmo em se tratando de marcadores com elevada especificidade, como a cTnI, uma vez que existem outras condições, além do infarto agudo do miocárdio, que podem se associar a variações na sua concentração no sangue. Dosagens seriadas de cTnI, resultados do eletrocardiograma e a condição clínica são necessários para o diagnóstico diferencial entre infarto agudo do miocárdio e outras doenças cardíacas. Como nenhum dos marcadores possui todas as características desejáveis, a NACB - National Academy of Clinical Biochemistry propõe o uso de dois marcadores para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio: a mioglobina, como marcador precoce e uma das troponinas (cTnI ou cTnI) como definitivo. A Tabela abaixo apresenta as características da dinâmica de elevação, pico e retorno aos níveis basais de cada um dos marcadores cardíacos. Características da dinâmica de elevação, pico e retorno aos níveis basais dos marcadores cardíacos. A Tabela abaixo apresenta a sensibilidade clínica estimada dos diferentes marcadores de isquemia miocárdica, levando-se em conta o tempo após o início da dor precordial. Sensibilidade clínica estimada dos marcadores de isquemia miocárdica, levando-se em conta o tempo após o início da dor precordial.
