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Cinemática do trauma
Mauricio Vidal de Carvalho
A avaliação de um paciente traumatizado inicia-se antes mesmo da visualização da vítima, na fase pré-hospitalar do atendimento. Na avaliação da cena, a observação das circunstâncias nas quais ocorreu o evento, como o tipo de colisão automobilística (frontal, lateral, traseira), o grau de deformidade do veículo, a altura da queda, a velocidade dos corpos, o tipo e calibre das armas, entre muitas outras, permite que se estabeleça uma relação entre estes fatos e as possíveis lesões apresentadas pela vítima. Este estudo denomina-se cinemática do trauma, biomecânica do trauma ou mecanismo do trauma. A observação do local na cena do evento faz parte da história do trauma. Os danos externos e internos constatados no veículo freqüentemente representam informações valiosas que geram “pistas” para as lesões sofridas pelos seus ocupantes. Por exemplo, um volante deformado sugere impacto sobre o tórax, uma “fratura” circular do pára-brisa indica o local de impacto da cabeça e sugere uma possível lesão do crânio e/ou da coluna cervical. Uma deformidade na parte mais baixa do painel sugere o impacto e uma possível luxação de joelho, coxo-femural ou até uma fratura de fêmur. A intrusão da porta no compartimento dos passageiros leva a suspeita de uma lesão tóraco-abdomino-pélvica e/ou no pescoço da vítima. A equipe que atende a um politraumatizado deve ter dois tipos de lesões em mente. O primeiro tipo são aquelas facilmente identificáveis ao exame físico. Já o segundo tipo refere- se às lesões ditas potenciais, ou seja, não são óbvias ao exame mas podem estar presentes pelo mecanismo de trauma sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas lesões, danos menos aparentes, incluindo algumas lesões graves, podem passar desapercebidos. Deste modo, ressalta-se a importância de se conhecer a história do acidente. No trauma, assim como em qualquer outra doença, uma história clínica completa e precisa, desde que corretamente interpretada, pode levar à indicação ou suspeita de 90% das lesões apresentadas pela vítima. Para que um objeto em movimento perca velocidade, é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. No trauma, esta transferência de energia ocorre quando os tecidos do corpo humano são violentamente deslocados para longe do local de impacto, pela transmissão de energia. O movimento de fuga dos tecidos a partir da região de impacto causa uma lesão local por compressão tecidual e também à distância, a medida que a cavidade se expande por estiramento. Estes fatores também estão presentes quando a pele é penetrada. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. Traumatismos contusos que não deixam marcas visíveis na pele são especialmente passíveis de passarem desapercebidos. Um soco desferido contra o abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas. Por isso é de fundamental importância pesquisar a história do evento que ocasionou a lesão. A figura 01 ilustra estes fatos. Batendo com um taco de madeira, com a mesma intensidade, em uma lata de alumínio e em um pedaço de espuma, observa-se que a lata, após o impacto, mostra claramente que recebeu a transferência de energia devido à aparente deformidade. De outro modo, o pedaço de espuma instantaneamente após o impacto retoma sua forma original.
Fig. 01
Assim sendo, se não soubéssemos da “história”, não suspeitaríamos pela simples observação, que aquele material sofrera uma intensa absorção de energia. Uma cavidade (ou deformação) visível após um impacto é definida como permanente, enquanto aquela que não é visível é definida como temporária. O tamanho da cavitação é determinado pela quantidade de energia transferida. As cavidades temporárias são formadas no momento do impacto, sendo que os tecidos retornam a sua posição prévia após o impacto. Este tipo de cavidade não é visto pela equipe de resgate e nem pelo médico ao exame físico. O outro tipo de cavidade é denominado permanente. Elas são causadas pelo impacto e compressão dos tecidos e podem ser vistas após o trauma. A diferença básica na formação dos dois tipos de cavidades é a elasticidade dos tecidos envolvidos. Por exemplo, como na lata e na espuma, um chute no abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas visíveis, pois após o golpe, a parede volta à sua posição original, gerando-se somente uma cavidade temporária. Já quando um motoqueiro choca sua cabeça contra um obstáculo, geram-se múltiplas fraturas de crânio, não permitindo o retorno dos ossos às suas posições originais (afundamento de crânio). Isto forma uma cavidade permanente que é facilmente identificável ao exame.
Tipos de trauma
As lesões traumáticas podem ser classificadas em contusões, lesões penetrantes e por explosão. Ao obter a história clínica da fase do impacto algumas leis físicas devem ser consideradas:
- A energia nunca é criada ou destruída; ela pode entretanto mudar de forma.
- Um corpo em movimento ou em repouso tende a permanecer neste estado até que uma fonte de energia externa atue sobre ele.
- A energia cinética é igual à massa multiplicada pelo quadrado da velocidade, dividida por dois.
- Uma força é igual à massa multiplicada pela desaceleração (ou aceleração).
Lesão por desaceleração
Os órgãos do corpo humano possuem estruturas de fixação próprias mais ou menos móveis de acordo com as características de cada órgão. As lesões por desaceleração desenvolvem-se quando a parada súbita do corpo ocorre e os órgãos internos continuam seu deslocamento rompendo suas estruturas de fiação ou a si próprio. Por exemplo, em um impacto frontal, o coração e o arco aórtico continuam o deslocamento para frente enquanto a aorta descendente, acoplada à coluna torácica, desacelera rapidamente junto com o tronco. As forças de cisalhamento são mais intensas na interseção entre o arco aórtico, que é móvel, e a aorta descendente que é menos móvel, próximo ao ligamento arterioso. Este mesmo tipo de lesão pode ocorrer com o baço e os rins, na junção com os pedículos, com o fígado, quando os lobos direito e esquerdo desaceleram ao longo do ligamento teres e separam o fígado ao meio, e na caixa craniana, quando a parte posterior do cérebro se separa da calota rompendo vasos e resultando em lesões expansivas.
As principais causas de ferimentos contusos incluem:
A - Colisão automobilística na qual a vítima encontra-se dentro do veículo B - Atropelamento de pedestre C - Colisão motociclística D - Quedas
Colisão automobilística
Uma colisão? Três colisões!
Um dos principais pontos para o bom entendimento do mecanismo produtor da lesão nas colisões automobilísticas é entender que uma colisão na verdade representa três colisões. A primeira colisão ocorre entre o veículo e o objeto. A segunda colisão se dá entre a vítima e o interior do veículo. Finalmente, a terceira colisão ocorre entre os órgãos internos da vítima e estruturas de seu próprio corpo. A interação entre a vítima e o veículo depende do tipo de colisão, que pode ser: frontal, lateral, traseira, angular e capotamento ou capotagem. A ejeção da vítima do interior do veículo também deve ser considerada separadamente. Observe a figura 03. A primeira colisão se dá entre o veículo e o poste. A segunda colisão entre a cabeça da vítima e o pára-brisa e entre o tórax da vítima e o volante. E a terceira colisão entre o cérebro e o osso frontal e entre o coração e o osso esterno, ocasionando respectivamente traumatismo cerebral e contusão miocárdica.
Fig.
Colisão frontal:
Um impacto frontal é definido como uma colisão contra um objeto que se encontra à frente do veículo reduzindo subitamente sua velocidade. O ocupante do veículo que não se encontre devidamente contido continua a movimentar-se para frente (Primeira Lei de Newton) até que alguma parte da cabine reduza sua velocidade, ou então seja ejetado do veículo. No impacto, a vítima pode escorregar para baixo e seguir uma trajetória tal que as extremidades inferiores sejam o ponto inicial de impacto, de modo que os joelhos ou os pés recebam a transferência inicial de energia podendo ocorrer: Fratura-luxação do tornozelo. Luxação do joelho a medida que o fêmur passa por cima da tíbia e da fíbula. Fratura de fêmur. Luxação posterior do acetábulo (fig.04) à medida que a pelve ultrapassa a cabeça do fêmur.
Fig.04. Colisão frontal. Vítima já no hospital apresentando luxação posterior do acetábulo. Observe o encurtamento do membro inferior direito e os sinais de trauma nos joelhos.
Ejeção
Ao contrário do que muitos acreditam a probabilidade de lesões, quando ocorre este mecanismo, aumenta cerca de 300%. Na avaliação da vítima de ejeção deve-se estar atento para a possibilidade de lesões ocultas.
Lesões devidas aos meios de contenção
A disponibilidade crescente do “air-bag” tende a reduzir de forma significativa, algumas lesões decorrentes de impactos frontais. Tais dispositivos não devem ser encarados como substitutos dos cintos de segurança, mas apenas como dispositivos complementares de proteção. Em colisões frontais, os ocupantes do veículo podem beneficiar-se do “air-bag”, mas apenas no primeiro impacto. No momento de um segundo impacto contra outro objeto, a bolsa já foi disparada e está desinsuflada. O “air-bag” não oferece qualquer benefício em capotamentos, colisões subsequentes, impactos laterais ou traseiros. O cinto de segurança de três pontos deve sempre ser usado para obter-se uma proteção mais completa. Em colisões laterais, o cinto de dois pontos é um dispositivo eficaz, desde que utilizado corretamente. À medida que o veículo é deslocado lateralmente, o ocupante passa a movimentar-se para o mesmo lado pela ação do cinto de segurança, e não pelo impacto em si, ou pela porta do veículo. Quando o ocupante começou a afastar-se do ponto de impacto, é menos provável que ocorram lesões devidas à intrusão para dentro da cabine e através da porta. Quando utilizado corretamente, o cinto de segurança pode reduzir as lesões. Usado incorretamente, pode ser responsável por algumas lesões, embora reduza o dano global. Para funcionar adequadamente, o cinto deve estar abaixo das espinhas ilíaca ântero- superiores e acima dos fêmures. Deve estar tencionado suficientemente para continuar bem posicionado durante os deslocamentos implícitos à colisão. Se usado inadequadamente, por exemplo, acima das cristas ilíacas ântero-superiores, o movimento de compressão da parede abdominal contra a coluna lombar pode lesar gravemente órgãos como pâncreas, fígado, baço e duodeno, além da possibilidade de produzir rotura do parênquima pulmonar pelo súbito aumento da pressão intra-abdominal que é transferida para o espaço pleural, produzindo um pneumotórax simples ou hipertensivo. A hiperflexão contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por compressão anterior da coluna lombar.
Atropelamento
O atropelamento é um dos principais tipos de acidente de trânsito, responsável por um enorme número de vítimas fatais e incapacitação física. O trauma conseqüente ao atropelamento é resultado de basicamente três fases de impacto. O primeiro impacto se dá contra o pára-choque do veículo, geralmente atingindo os membros inferiores e a pelve da vítima. Em seguida ocorre o impacto contra o capo e o pára-brisa, atingindo o tronco e a cabeça. O terceiro impacto se dá contra o solo, geralmente afetando cabeça, membros superiores, coluna vertebral e órgãos internos (fig. 05).
Colisão / queda de motocicleta
O mecanismo do trauma em acidentes de motocicleta é em parte semelhante aos descritos anteriormente, porém, o motoqueiro e seu eventual passageiro não são protegidos por dispositivos como o cinto de segurança e o air-bag, nem pela estrutura do veículo. As quedas de motocicleta são importantes causas de lesões da medula e cérebro. Podem ocorrer lesões por compressão, aceleração/desaceleração e cisalhamento. Porém, menor será o risco de ocorrerem, quanto maior for o número de equipamentos de proteção utilizados no momento do impacto (ex. capacete, botas, luvas, roupas, etc.) Os mecanismos de lesão são: ·Impacto frontal/ejeção: quando a roda dianteira se choca contra um anteparo, a motocicleta pára subitamente. Obedecendo a 1ª Lei de Newton, o motociclista continua seu movimento para frente, até bater contra um objeto ou contra o solo. Durante esta projeção, sua cabeça, tórax ou abdome podem se chocar contra o guidom. Se for ejetado da motocicleta, seus membros inferiores, batem no guidom podendo levar a fraturas bilaterais de fêmur. Posteriormente ao se chocar com o solo, múltiplas lesões podem ocorrer. ·Impacto lateral/ejeção: podem ocorrer as mesmas lesões do impacto lateral em um automóvel. Porém são muito freqüentes as fraturas e esmagamentos dos membros inferiores. Se for ejetado da moto, pode sofrer múltiplas lesões. ·Derrapada Lateral: neste mecanismo, o motociclista pode sofrer graves abrasões e até mesmo avulsões dos tecidos.
Quedas
Vítimas de queda estão sujeitas a múltiplos impactos e lesões. Nestes casos, devem ser avaliados: · Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de lesões, visto que a velocidade em que a vítima atinge o anteparo é proporcionalmente maior e consequentemente a desaceleração. · Compressibilidade da superfície do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a capacidade de deformação, aumentando a distância de parada, diminuindo a desaceleração. Isto pode ser exemplificado quando se compara uma superfície de concreto e uma de espuma. · Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita de algumas lesões. Quando ocorre o primeiro impacto nos pés, ocorre uma fratura bilateral dos calcâneos. Após, as pernas absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A seguir o corpo é flexionado, causando fraturas por compressão da coluna lombar e torácica. Já quando a vítima bate primeiramente as mãos resulta em fraturas
Fig. 05: Tríade do atropelamento do adulto.
variar de acordo com a vestimenta da vítima. Já o ferimento de saída tem um aspecto estrelado, sem as alterações mencionadas acima (fig.06).
Outro importante fator a ser considerado no atendimento a vítimas de P.A.F. é a posição na qual a mesma se encontrava no momento que foi atingida. Imagine que como no exemplo da figura 07 uma vítima apresente um orifício de entrada na região glútea. Se não soubermos que a mesma foi atingida enquanto pulava um muro não iremos suspeitar das graves lesões pélvicas, abdominais e torácicas que por ventura ela possa vir a apresentar.
Fig.
Explosões
As explosões podem ser consideradas em separado por terem a capacidade de causar tanto ferimentos contusos como penetrantes, além dos danos causados pelo deslocamento da onda de pressão. Explosões não são exclusivas dos tempos de guerra. Devido à violência civil, às atividades terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as explosões ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da transformação química, extremamente rápida, de volumes relativamente pequenos de materiais sólidos, semi-sólidos, líquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes maiores. Tais produtos, em rápida expansão, assumem a forma de uma esfera, a qual possui no seu interior uma pressão muito mais alta que a atmosférica. Na sua periferia, se forma uma fina camada de ar comprimido que atua como uma onda de pressão que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em que se afasta do local de detonação, a pressão rapidamente diminui (à 3ª potência da distância). A
Fig.06: Exemplos de ferimentos por PAF de entrada (E) e saída (D).
fase positiva pode atingir várias atmosferas com duração extremamente curta. A fase negativa é de duração mais longa.
As explosões causam lesões de três tipos (fig.08):
Lesões primárias: resultam diretamente da onda de pressão. Elas têm maior capacidade lesiva para os órgãos que contém gás. As lesões mais comuns são as rupturas do tímpano, contusão, edema e pneumotórax quando atinge os pulmões. Em explosões subaquáticas, os órgãos mais acometidos são os olhos (hemorragias e descolamento de retina) e rupturas intestinais. Lesões secundárias: resultam de objetos arremessados à distância, que atinge os indivíduos ao redor (ex. granadas). Lesões terciárias: neste tipo, o próprio indivíduo se transforma em um “míssil” e é arremessado contra um anteparo ou o solo.
Primárias Onda de pressão
Terciárias “Míssel humano”
Secundárias Objetos arremessados
fig.
