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TUTORIA IX- A virada da doença
1. Explicar a resistência insulínica:
- A insulina desempenha um papel importante no armazenamento do excesso de energia. Com excesso de carboidratos, a insulina faz com que sejam armazenados sob a forma de glicogênio, principalmente no fígado e nos músculos e todo o excesso de carboidrato que não pode ser armazenado na forma de glicogênio é convertido sob o estímulo da insulina em gordura e armazenado no tecido adiposo. - No caso das proteínas, a insulina exerce efeito direto na promoção da captação de aminoácidos pelas células e na sua conversão em proteína. - Os tecidos periféricos não respondem satisfatoriamente à ação da insulina e/ou as células B não apresentam resposta satisfatória ao aumento da glicemia, porém respondem às substâncias insulinos-secretoras como as sulfonilureias, que provocam o fechamento dos canais de K+ dependentes de ATP - Ocorre quando as células do corpo não respondem bem à insulina, por isso, a glicose não consegue entrar nelas facilmente. - Num primeiro momento, o pâncreas aumenta a produção de insulina para vencer essa resistência, mantendo normal o nível de glicose no sangue. - Porém, em longo prazo, se a resistência à insulina não for tratada, o pâncreas não consegue mais produzir insulina suficiente para manter a glicemia normal. Devido a isso, pode ser necessário receber insulina por meio exógeno. - Há uma relação inversa entre a concentração plasmática de insulina e o número de seus receptores. Como acontece com outros hormônios que se ligam a receptores na superfície celular, esta regulação é mantida por endocitose do complexo insulina-receptor, seguida por proteólise da insulina e de parte dos receptores, e pelo retorno do restante deles para a membrana. - Na ausência do hormônio, os receptores são sintetizados, restabelecendo a sua quantidade normal. - Quando o nível de insulina é mantido alto, a recomposição dos receptores não se completa e, a longo prazo, verifica-se uma diminuição do número de receptores. Causando uma diminuição da resposta celular à insulina, frente aos níveis aumentados do hormônio.
2. Explicar a fisiopatologia da Diabetes Mellitus tipo I e II:
- DM tipo I: - Caracteriza-se pela destruição imune das células β. - Esse tipo de diabetes é mais comum nos indivíduos jovens, embora possa ocorrer em qualquer idade. A taxa de destruição das células β é muito variável, ou seja, rápida em alguns casos e lenta em outros. - Em geral, a forma rapidamente progressiva é encontrada nas crianças, mas também pode acometer adultos. A forma lentamente progressiva ocorre
geralmente nos adultos e também é conhecida como diabetes autoimune dos adultos (DAIA).
- O diabetes tipo 1 é um distúrbio catabólico evidenciado por deficiência absoluta de insulina, nível sanguíneo alto de glicose e decomposição das gorduras e das proteínas do corpo. - A deficiência absoluta de insulina dos pacientes com DM tipo 1 significa que eles são especialmente suscetíveis a desenvolver cetoacidose. Uma das ações da insulina é inibir a lipólise e a liberação dos ácidos graxos livres dos adipócitos. - Quando o hormônio está ausente, os pacientes entram em cetose quando esses ácidos graxos são liberados dos adipócitos e convertidos em cetonas no fígado. - Em razão da resposta suprimida à insulina, todos os pacientes com diabetes tipo 1A necessitam de reposição de insulina exógena para reverter o estado catabólico, controlar os níveis sanguíneos da glicose e evitar cetose. - DM tipo II: - O DM tipo 2 é responsável pela maioria dos casos desta doença. - Esse termo descreve um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por hiperglicemia associada à deficiência relativa de insulina. - A destruição autoimune das células β não ocorre nesses casos. - Embora muitos pacientes com diabetes tipo 2 sejam adultos com sobrepeso, tendências recentes indicam que esta doença tenha se tornado mais comum nas crianças e nos adolescentes obesos.
3. Explicar os métodos e critérios diagnósticos da resistência à
insulina e da diabetes mellitus:
- Resistência à insulina: - A síndrome de resistência à insulina normalmente não provoca sintomas e, por isso, para confirmar se ela está presente deve-se fazer o exame de curva glicêmica, o teste oral de tolerância à glicose (TOTG). - Este exame é feito através da medição do valor da glicose após a ingestão de cerca de 75g de um líquido açucarado. - A interpretação do exame da curva glicêmica após 2 horas é feita da seguinte forma: - Normal: inferior a 140 mg/dL; - Resistência à insulina: entre 140 mg/dL e 199 mg/dL; - Diabetes: igual ou superior a 200 mg/dL; - À medida que a resistência à insulina piora, além da glicose estar aumentada após as refeições, também passa a estar alta em jejum, pois o fígado tenta compensar a falta de açúcar dentro das células. Por isso, também pode ser feito o exame de glicose em jejum para avaliar o grau da resistência. - Os valores da glicemia em jejum são: - Normal: inferior a 110 mg/dL; - Glicemia de jejum alterada: entre 110 mg/dL e 125 mg/dL; - Diabetes: igual ou superior a 126 mg/dL; - Neste período os níveis de glicose ainda conseguem ser controlados, porque o organismo estimula o pâncreas a produzir cada vez mais insulina para compensar a resistência à sua ação.
- Por isso, outra forma de diagnosticar a presença de resistência à insulina é calcular o índice Homa, que é um cálculo realizado para avaliar a relação entre a quantidade de açúcar e a quantidade de insulina no sangue. - O índice de Homa (Modelo de avaliação da homeostase) é uma medida que aparece no resultado do exame de sangue que serve para avaliar a resistência à insulina (HOMA-IR) e a atividade do pâncreas (HOMA-BETA) e, assim, auxiliar no diagnóstico da diabetes. - Os valores normais do Índice Homa são, em geral, os seguintes: - VF do HOMA-IR: inferior a 2,15; - VF do HOMA-BETA: entre 167 e 175; - Diabetes Mellitus: - O diagnóstico de diabetes requer critérios clínicos e laboratoriais, sendo demonstrado na tabela retirada da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), com o que é proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e adotado aqui no Brasil. - O que estabelece o diagnóstico de DM é a presença de sintomas de hiperglicemia clássicos e exames laboratoriais que confirmem. - Na ausência dos sintomas inequívocos de hiperglicemia, os exames precisam ser repetidos.
5. Descrever o mecanismo de GLUTs e da SGLTs:
- GLUTs: - O transporte de glicose através da membrana plasmática das células de é um processo passivo, catalisado por uma família de permeases, denominadas GLUT (de Glucose Transporter) 1 a 14, segundo a ordem de sua descoberta. - Estes transportadores diferem quanto à distribuição pelos tecidos, às propriedades cinéticas e à especificidade em relação ao substrato (alguns transferem também outros açúcares); diferem ainda quanto à sensibilidade à insulina. - O grupo mais bem caracterizado de GLUTs compreende GLUT 1 a 4. - GLUT 1, 3 e 4 são proteínas com alta afinidade por glicose, são responsáveis pela captação basal do açúcar. - GLUT 2 tem baixa afinidade por glicose, contribui para a captação de glicose apenas quando a glicemia aumenta, como após as refeições. - Das quatro permeases referidas, somente GLUT 4 é dependente de insulina. - GLUT 1 tem distribuição ubíqua, sendo mais abundante em células que obtêm energia exclusivamente a partir de glicose, como hemácias e cérebro; ocorre também em quantidades moderadas no tecido adiposo, músculos e fígado. - GLUT 2 é expresso primariamente nas células β do pâncreas e no fígado. - Por esta razão, GLUT2 atua como um sensor de glicose nas células β do pâncreas: no estado pós-prandial, quando a glicemia aumenta, essas células respondem com liberação de insulina. - O fígado tem uma situação especial no que se refere à dependência de insulina: embora GLUT 2, que medeia a entrada de glicose, seja insensível ao hormônio, o fígado depende da insulina para a síntese de glicoquinase, sem a qual não pode utilizar a glicose. - GLUT 2 transporta também frutose em rins e intestino delgado.
- GLUT 3 é o principal transportador dos neurônios do cérebro. Sua alta afinidade pelo substrato é coerente com a necessidade de glicose pelo cérebro, garantindo a utilização mesmo quando a glicemia é baixa. - GLUT 4 catalisa o transporte de glicose nos tecidos adiposo e muscular (esquelético e cardíaco), que pode ser aumentado por insulina de 10 a 20 vezes, em poucos segundos. A transferência de glicose para o interior dessas células resulta em diminuição do aumento pós-prandial do nível de glicose plasmática, o efeito mais rápido e marcante da insulina. - SGLTs: - A reabsorção de glicose do filtrado nos túbulos contornados proximais envolve a participação de cotransportadores sódio-glicose (SGLTs). - Existem duas proteínas co-transportadoras de glicose dependentes de sódio: o SGLT2, um transportador de baixa afinidade, mas de alta capacidade, que reabsorve 90% da glicose filtrada, e o SGLT1, um transportador de alta afinidade e baixa capacidade. - O transporte de glicose mediado pelos SGLTs é um processo ativo, que utiliza energia proveniente do gradiente eletroquímico do sódio mantido pela ATPase Na+/K+. - A glicose reabsorvida para as células epiteliais tubulares, através dos SGLTs, é liberada para a circulação pelos transportadores específicos de glicose (GLUT- e GLUT-2) localizados nas membranas basolaterais.
- Glibenclamida: - A glibenclamida é um antidiabético oral do grupo das sulfonilureias, dotado de potente ação hipoglicemiante. - Tanto em pessoas saudáveis quanto em pacientes com diabetes mellitus não insulino-dependentes (tipo 2), a glibenclamida reduz a concentração plasmática de glicose através da estimulação da liberação de insulina pelas células beta do pâncreas. - Este efeito funciona em interação com a glicose (melhora da resposta das células beta ao estímulo fisiológico da glicose). - A glibenclamida também apresenta efeitos extra pancreáticos: ela reduz a produção de glicose hepática e melhora a ligação e a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos. - A Glibenclamida diminui a glicose pelos mesmos mecanismos de outras sulfoniluréias, tanto por estimulação da secreção de Insulina, como pelo aumento da resposta à insulina pelos tecidos. - A Glibenclamida diminui a glicose sanguínea inicialmente estimulando a liberação de Insulina pelo pâncreas, num efeito dependente do funcionamento das células beta. - Entretanto, o mecanismo pelo qual as sulfoniluréias produzem efeitos benéficos prolongados na tolerância à glicose, não é explicado apenas pela ação pancreática, a sensibilidade aumentada à insulina sendo provável pela melhora a longo prazo.
- Acarbose:
- Atua como inibidor competitivo das alfaglicosidases (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase) do intestino delgado. O seu principal efeito clínico é diminuir o pico hiperglicêmico pós-prandial devido à redução da velocidade de absorção dos carboidratos.
7. Discutir a influência da mudança no estilo de vida (exercícios e
dieta) na prevenção e controle da diabetes:
- Diversos estudos já demonstraram, em populações de alto risco, o benefício de intervenções de mudança de estilo de vida (MEV) para diminuir a taxa de aparecimento do diabetes. Em um estudo, uma redução de 58% foi observada na incidência de diabetes por meio destas medidas (tabela 4). - Recomendações de Mudança de Estilo de Vida recomendadas para diminuição de risco de diabetes: ●Diminuição de 5-10% do peso. ●Atividade física moderada (como caminhada) de 30min/dia (ou 150 min/semana). ●Diminuição de gorduras totais da dieta para < 30% do total de calorias ingeridas. ●Mudança de qualidade de gorduras (<10% de gorduras saturadas). ●Aumento de consumo de fibras. ●Abordagem Terapêutica Inicial. - O tratamento do paciente com diabetes envolve muitos itens além do tratamento de sua glicemia. - Uma avaliação completa inclui uma classificação correta do diabetes, análise da presença de complicações do diabetes bem como da presença de outras doenças que também aumentam o risco de angina, infarto ou derrame (AVC isquêmico), como hipertensão arterial sistêmica (HAS) e alterações do colesterol.
