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Casos clínico hospital maria auxiliadora, Slides de Medicina

Faculdade de Tecnologia SENAI Gaspar Ricardo JuniorMedicina

...............................

Tipologia: Slides

2025

Compartilhado em 10/04/2025

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ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente 30 años, en sedestación y aparente
estado de no gravedad con facie rubicunda.
FILIACIÓN:
● Nombre: Celina Velasque Villano
● Edad: 25 años
● Sexo: Femenino
● Raza: Mestizo
● Ocupación: Niñera (desde los 12 años)
● Estado civil: Soltera
● Grado de instrucción: Secundaria completa
● Religión: Pentecostal
● DNI: 76903853
● Idioma: Español
● Lugar de nacimiento: Apurímac
● Fecha de nacimiento: 25/12/1997
● Lugar de procedencia: Villa el Salvador
● Tiempo en el lugar de procedencia: 14 años
● Domicilio actual: La Encantada grupo 2 - Lote 15, Manzana E.
● Persona responsable: Independiente
● Modo de ingreso: Consultorio externo especialidad de Endocrinología.
● Fecha ingreso a hospital: -
● Fecha de ingreso a hospitalización: -
● Seguro Integral de Salud (SIS): Sí
● Fecha de historia clínica: 31/11/2023
● Hora de historia clínica: 8:15 am
ENFERMEDAD ACTUAL:
● Tiempo de enfermedad: 4 años
● Forma de inicio: Insidioso
● Curso de la enfermedad: Progresivo
● Relato:
Paciente refiere que en diciembre del 2019 (sin recordar día exacto) presentó cefalea de
localización frontal con carácter opresivo en escala EVA 9/10, concomitantemente náuseas,
vómitos posteriores a las comidas y visión borrosa en el ojo izquierdo de carácter
esporádico, por lo cual acude al Hospital de Emergencias Villa El Salvador, en donde le
proporcionan suero intravenoso y un analgésico (no recuerda el nombre). Al día siguente
presenta diplopía con parálisis del ojo izquierdo, por lo que acude a consulta oftalmológica
en el Hospital de la Solidaridad de Villa el Salvador donde no encuentran nada patología y
la derivan a neurología, en donde se realiza una resonancia magnética, sin embargo la
paciente refiere que uspende el seguimiento médico en Lima y regresa a su natal Apurímac.
En marzo del 2020, paciente refiere persistencia de clínica ya antes mencionada. Además
se añade: amenorrea por lo cual acude al ginecólogo sin hallazgos patológicos, aumento de
peso, estrías rojas sobre los pliegues cutáneos de las piernas y axilas así como en el
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ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente 30 años, en sedestación y aparente estado de no gravedad con facie rubicunda. FILIACIÓN: ● Nombre: Celina Velasque Villano ● Edad: 25 años ● Sexo: Femenino ● Raza: Mestizo ● Ocupación: Niñera (desde los 12 años) ● Estado civil: Soltera ● Grado de instrucción: Secundaria completa ● Religión: Pentecostal ● DNI: 76903853 ● Idioma: Español ● Lugar de nacimiento: Apurímac ● Fecha de nacimiento: 25/12/ ● Lugar de procedencia: Villa el Salvador ● Tiempo en el lugar de procedencia: 14 años ● Domicilio actual: La Encantada grupo 2 - Lote 15, Manzana E. ● Persona responsable: Independiente ● Modo de ingreso: Consultorio externo especialidad de Endocrinología. ● Fecha ingreso a hospital: - ● Fecha de ingreso a hospitalización: - ● Seguro Integral de Salud (SIS): Sí ● Fecha de historia clínica: 31/11/ ● Hora de historia clínica: 8:15 am ENFERMEDAD ACTUAL: ● Tiempo de enfermedad: 4 años ● Forma de inicio: Insidioso ● Curso de la enfermedad: Progresivo ● Relato: Paciente refiere que en diciembre del 2019 (sin recordar día exacto) presentó cefalea de localización frontal con carácter opresivo en escala EVA 9/10, concomitantemente náuseas, vómitos posteriores a las comidas y visión borrosa en el ojo izquierdo de carácter esporádico, por lo cual acude al Hospital de Emergencias Villa El Salvador, en donde le proporcionan suero intravenoso y un analgésico (no recuerda el nombre). Al día siguente presenta diplopía con parálisis del ojo izquierdo, por lo que acude a consulta oftalmológica en el Hospital de la Solidaridad de Villa el Salvador donde no encuentran nada patología y la derivan a neurología, en donde se realiza una resonancia magnética, sin embargo la paciente refiere que uspende el seguimiento médico en Lima y regresa a su natal Apurímac. En marzo del 2020, paciente refiere persistencia de clínica ya antes mencionada. Además se añade: amenorrea por lo cual acude al ginecólogo sin hallazgos patológicos, aumento de peso, estrías rojas sobre los pliegues cutáneos de las piernas y axilas así como en el

abdomen, y astenia progresiva. Nota equimosis a pequeños traumas concomitante con aumento de sed, nicturia y estreñimiento. Paciente refiere que no obtuvo atención médica debido a la coyuntura Covid-19. En julio de 2022, paciente refiere que retorna a Lima y la sintomatología anteriormente descrita se exacerba añadiendose edema en MMII y pérdida de memoria espontánea motivo por el cual acude a una posta de Chorrillo donde le detectan hipertensión arterial (140/90 mmHg) y deciden derivarla al HMA, en el cual es atendida por consulta externa de neurología, realizándole una nueva resonancia magnética en la que no se visualiza hallazgos patológicos. En agosto del 2022, paciente es atendida por consulta externa de endocrinología, en donde detectaron anormalidades en la RM ya antes realizada y realizan un seguimiento médico mientras administran tratamiento y en setiembre del 2023 realizan una radicirugía. FUNCIONES BIOLÓGICAS: ● Apetito: Conservado (3 comidas al día). ● Sed: Conservado(1.5 L por día, predominio de agua). ● Orina: Conservado con una frecuencia de 4 veces por día, coloración amarillenta, sin espuma, sin presencia de nicturia y volumen normal. (aproximado 1100 mm/día) ● Deposiciones: Conservado con 1 deposición diaria (basal) de consistencia sólida y coloración marrón oscuro, sin otra característica de importancia. ● Sueño: Conservado (6 horas promedio por día). ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES ● Vivienda: Material Noble/ 3 habitaciones/ Cuenta con luz, agua y desagüe. ● Alimentación: Balanceada/ 3 veces al día. Niega alergias alimentarias. ● Vestimenta: De acuerdo a la estación. ● Hábitos nocivos: Niega alcohol, tabaco y drogas. ● Situación socio-económica: Clase media-baja. ● Viajes: Apurimac (2020) ● Residencias anteriores: No presenta ● Ocupación actual y anteriores: Niñera (desde hace 7 años) ● Inmunizaciones: Esquema de vacunación completa, vacunación para covid: 3 dosis. ● Alergias/RAMS: Niega ● Transfusiones: Niega ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS ● Prenatales: Parto eutócico a término y sin complicaciones. ● Natales: Peso y talla adecuado. Sin complicaciones. ● Lactancia: Lactancia materna hasta el primer año de vida. ● Desarrollo psicomotor: Funciones motoras, lenguaje, coordinación y sociales desarrolladas con normalidad. OTROS ANTECEDENTES

  • Uñas: No presentan acropaquia, lámina ungueal sin grietas ni depresiones, palpación de lámina ungueal blanca dura, lisa y de grosor uniforme, con llenado capilar menor a 2 segundos, sin presencia de alteraciones.
  • Sistema piloso: Cabello castaño oscuro con mala implantación y distribución, presencia de alopecia; vello corporal aumentado en zona de espalda, cara y pecho. Vellosidad de cejas y pestañas presentes conservadas. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Aumentado con presencia de giba dorsal; sin presencia de edemas o infiltraciones. TEJIDO LINFÁTICO: A la inspección, no se observa alguna elevación o nodulación con aumento de volumen. En cuanto a la palpación, no se encontraron anomalías que pueden indicar procesos inflamatorios o presencia de adenopatías. Plano horizontal:
  • Retroauriculares: No se palpa
  • Preauriculares: No se palpa
  • Occipitales: No se palpa
  • Tonsilares: No se palpa
  • Submaxilares: No se palpa
  • Submentonianos: No se palpa Plano vertical:
  • Cervicales superficiales: No se palpa
  • Cervicales profundos: No se palpa
  • Cervicales posteriores: No se palpa
  • Supraclaviculares: No se palpa Extremidades superiores:
  • Axilares: No se palpa
  • Epitrocleares: No se palpa
  • Infraclaviculares: No se palpa Extremidades inferiores:
  • Inguinales: No se palpa REGIÓN MAMARIA: Sin alteraciones ni presencia de nódulos en plano superficial ni profundo. SISTEMA OSTEOARTICULAR: Columna vertebral: sin alteraciones en curvas fisiológicas. MMSS y MMII sin alteraciones. SISTEMA MUSCULAR: Sin alteraciones en desarrollo, tono muscular y fuerza. EXAMEN REGIONAL CABEZA
  • Cráneo: Paciente presenta cráneo normocéfalo.
  • Región orbitaria: Paciente presenta buenos reflejos automotores, consensuales y de acomodación con pupilas isocóricas. No se presentan alteraciones en párpados ni escleróticas.
  • Región auricular: Paciente no presenta alteraciones en el pabellón auricular, hélix, antihélix, trago y antitrago; ausencia del signo del trago y otorrea.
  • Región nasal: Paciente presenta tabique nasal central, sin aleteo nasal ni secreciones. Asimismo, presenta fosas permeables.
  • Región oral: Paciente presenta apertura bucal normal con lengua sin lesiones, encías sin lesiones y dientes completos. CUELLO: Cuello mediano, simétrico y móvil con tráquea central. Se puede palpar el pulso. Ausencia de bocio e ingurgitación yugular. TÓRAX Y PULMONES:
  • Inspección : A la inspección estática, paciente presenta tórax simétrico con ausencia de edema y lesiones, respiración de tipo costal sin uso de músculos accesorios. A la inspección dinámica, se contabiliza una frecuencia respiratoria de 30 rpm con expansión torácica normal.
  • Palpación : Al tacto, el paciente niega dolor. Vibraciones vocales normales.
  • Percusión : Presencia de sonoridad en ambos hemitórax.
  • Auscultación : A la auscultación pulmonar se escucha el murmullo vesicular normal, sin ruidos anormales y sin soplos. APARATO CARDIOVASCULAR:
  • Inspección : No se evidenciaron lesiones en zona precordial; no es visible el choque de punta.
  • Palpación : Paciente no muestra signos de dolor. No se halló ningún signo clínico de relevancia. No es palpable el choque de punta.
  • Percusión : Matidez cardiaca conservada.
  • Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos normofónicos, sin presencia de soplos. EXAMEN DE ABDOMEN:
  • Inspección : Abdomen con estrías rojas y blancas, sin presencia de masas. Región umbilical en zona intermedia, con ausencia de secreciones.
  • Auscultación : Ruidos hidroaéreos normales (5 por minuto), latido aórtico presente, sin presencia de soplos, frotes o murmullos perceptibles.
  • Palpación : Abdomen blando sin presencia de masas ni puntos dolorosos. Hígado (span hepático de 10 cm), bazo ni vesícula palpable. Maniobra de Blumberg negativo; signo de McBurney y Murphy negativos.
  • Percusión : Timpánico a la percusión. TACTO RECTAL: Diferido APARATO URINARIO:

Visión de colores N N Campos visuales (por confrontación) Ts: temporal superior Ti: temporal inferior Ns: nasal superior Ni: nasal inferior Ts(N) Ns(N) Ti(N) Ni(N) Ts(N) Ns(N) Ti(N) Ni(N) N: normal D: disminuido Ab: abolido Fondo de ojo: Ojo derecho: normal. Ojo izquierdo: normal

  • Oculomotores III, IV y VI pares craneales: III par (motor ocular común) Derecho Izquierdo Recto superior (Rs): elevación y aducción N N Recto interno (Ri) : aducción N N Recto inferior (Ri) : descenso y aducción N N Oblicuo menor (Om): elevación y abducción N N IV par (patético) Oblicuo mayor (OM): descenso y abducción N N VI par (motor ocular externo) Recto externo (Re): hacia afuera N N N: normal D: disminuido Ab: abolido

Pupilas: ● Forma de la pupila: circular en ambos ojos ● Diámetro (mm): 3 mm e ambo ojos ● Foto estimulación (mm): presente ● Reflejo consensual (mm): presente ● Movimiento conjugado: Conservado ● Párpados: apertura conservada

  • V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII pares craneales: V par (trigémino) Derecho Izquierdo Función motora (masetero y pterigoideo) N N Función sensitiva (termoalgésica y temperatura) N N Función refleja (corneal, mandibular): N N VII par (facial) Función motora N^ N Función sensitiva-sensorial N N VIII par (vestibulococlear) Derecho Izquierdo Coclear N N Vestibular N N IX (glosofaríngeo) y X (vago) pares Derecho Izquierdo Función sensitiva-sensorial N N Función refleja N N XI (espinal) Derecho Izquierdo Función motora N N XII (hipogloso mayor) Derecho Izquierdo Función motora N N Función sensorial N N N: normal D: disminuido Ab: abolido

Aducción 5+ 5+ Abducción 5+ 5+ Rotación interna 5+ 5+ Rotación externa 5+ 5+ Rodillas Derecho Izquierdo Flexión 5+ 5+ Extensión 5+ 5+ Tobillos Derecho Izquierdo Flexión 5+ 5+ Extensión 5+ 5+ Eversión 5+ 5+ Inversión 5+ 5+ Grados según la escala de Oxford: 5: Fuerza muscular normal, contrarresistencia completa 4: La fuerza muscular está reducida, pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia. 3: Sólo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. 2: No puede vencer la fuerza de gravedad. 1: Esbozo de contracción muscular. 0: Ausencia de contracción muscular. Maniobras especiales Miembros superiores: Pinzamiento : Derecho (5+) Izquierdo (5+) Prensión: Derecho (5+) Izquierdo (5+) Maniobra de Mingazzini : Derecho (-) Izquierdo (-). Maniobra de Barré: D (-) I (-) Miembros inferiores: Mingazzini. Derecho (-) Izquierda (-) Barre. Derecho (-) Izquierda (-) ● Tono muscular y motilidad pasiva: Motilidad Miembros superiores: normotónico. Miembros inferiores: Normotónico ● Trofismo muscular Inspección: muscular simétrica en miembros superiores e inferiores

4. Evaluación de los reflejos: ● Reflejos osteotendinosos (ROT): Osteotendinosos (ROT) Derecho Izquierdo Coracobraquial ++ ++ Bicipital ++ ++ Tricipital ++ ++ Estilo radial ++ ++ Cubitopronador ++ ++ Suprarotuliano ++ ++ Rotuliano ++ ++ **Aquíliano ++ ++ 0: ausente 1+: hiporreflexia 2+: normal 3+: hiperreflexia 4+: hiperreflexia con clonus

  1. Evaluación de la sensibilidad:** ● Patológicos: Hoffman: derecho (-) e Izquierdo (-) Babinski: derecho (ausente) e Izquierdo (ausente) Clonnus: derecho (-) e Izquierdo (-) ● Primitivos: Prensión: derecho (-) e Izquierdo (-) Succión: derecho (-) e Izquierdo (-) Palmomentoniano: derecho (-) e Izquierdo (-) Profunda MMSS Derecho Izquierdo Batiestesia (posición) N N Barestesia (presión) N N Barognosia(presión) N N Profunda MMII Derecho Izquierdo Batiestesia (posición) N N Barestesia (presión) N N Barognosia (presión) N^ N N: normal, D: disminuida (hipoestesia), Ab: abolida, Am: aumentada

9 Sistema autonómico: Conservado EXÁMENES AUXILIARES 02/03/ Prolactina 18.5 ng/ml (3.4 - 24.1) T4L 0.83 ng/dl (0.97-1.7) TSH 5.03 ng/dl (0.27-4.2) Estradiol 32.57pg/ml (30-161) FSH 4.64mUl/ml (3 a 9) LH 4.11 mlU/ml (2-10) Cortisol AM 13.14ug/dl (6.2 -19.4) 13/08/ Cortisol AM 28.61ug/dl (6.2-19.4) 20/08/ ACTH 78.34 pg/ml (5 - 63) 14/09/ Cortisol AM 17.1ug/dl (6.2-19.4) ACTH 83.1pg/ml (5 - 63) 15/09/ ACTH 73.2pg/ml (5 - 63) 24/12/ ACTH 78.34 pg/ml ( 5 - 63) Prolactina 11.1 ng/ml (3.4 - 24.1) Cortisol AM 16.43ug/dl (6.2-19.4) Estradiol 5.58pg/ml (30-161) FSH 3.89mlU/ml (3-9)

LH 2.71mUl/ml (2-10) TSH 1.38ULu/ml (0.27-4-2) Post radiocirugía 28/09/ Cortisol AM 26.05 pg/ml (6.2 -19.4) T4L 0.61 ng/dl (0.93-1.7) ESTUDIOS DE IMÁGENES REVISION DE RMN DE HIPOFISIS C/C DEL 22/12/22 EN EL HMA Lesión expansiva intraselar hacia su margen izquierda que desplaza la neurohipofisis a la derecha, se extiende de forma envolvente a través de la arteria carótida interna ipsilateral con una extensión en espesor de 8.5mm elevando parcialmente el diafragma selar, estos hallazgos son compatibles con lesión neoformativa adenomatosa intraselar que envuelve la arteria carótida interna y eleva el diafragma selar tipo Knosp grado 4.