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CÁRIE SECUNDÁRIA - Uma Revisão de Literatura
SECONDARY CARIES - A Review of the Literature
Berenice Barbachan e Silva* Marisa Mala**
Resumo A maior parte do tempo gasto pelo cirurgião dentista em sua clínica diária é utili7,ado na atividade de troca de restaurações. Amotivação para estas trocas está baseada na prevenção ou no tratamento das lesões de cárie secundária. Os critérios diagnósticos que apóiam o ato de trocar restaurações são apontados por diversos autores como bastante subjetivos. A dificuldade de diagnóstico deste tipo de lesão é reforçada pela insegurança na possibilidade de detecção de uma lesão dentinária abaixo de uma união dentelrestauração. A análise da histopatologia da lesão de cárie secundária rcvcla que esta lesão desenvolve-se em dois planos: uma lesão externa que se dá na superfície na junção entre dentelrestauração e uma lesão interna que se dá na parede da cavidade internamente no espaço
dentelre~taura~ão.Trabalhos científicos realizados in vitro revelaram a possibilidade da ocorrência da lesão interna, devido a
microinfiltração de bactérias, sem a presença de uma lesão externa. Baseados na crença da necessidade de um selamento ideal entre dentelrestauração, um grande volume de pesquisas científicas estuda o controle da microinfiltração ao redor das restaura- ções. Entretanto, os estudos não têm demonstrado relação clara entre a cárie secundária e a microinfiltração. Um estudo descreve a lesão de cárie secundária como um fenômeno isolado, especificamente relacionado a presença de acúmulo microbiano cariogênico na interface dente-restauração. Na medida em que um grande esforço de trabalho da profissão odontológica concentra-se em refazer restaurações baseado na presença de cárie secundária, é imperativo o esclarecimento das características da história natural desta lesão e sua relação com a presença de espaço dentelrestauração.
Palavras chaves Cárie secundária. Microinfiltração. Restaurações.
A maior parte do tempo gasto pelo cirur- gião dentista em sua clínica diária é utilizado na atividade de troca de restaurações. Amoti- vação para estas trocas está baseada, na mai- or parte das vezes, na prevenção ou no trata- mento das lesões de cárie secundária. Os cri- t6rios diagnbsticos yue apóiam o ato de tro- car restaurações são apontados por diversos autores comobastante subjetivos (OLEINSKY
et al, 1996; HAMKTON et al, 1983).A difi-
culdade de diagnóstico deste tipo de lesão é reforçada pela insegurança na possibilidade de detccção de uma ksão dentinária abaixo da d o dentelrestauração. A análise da histopatologia da lesão de cárie secundária revela que esta lesão dc- senvolve-se em dois danos: uma lesão ex- terna que se dá na superdície na junção entre dente/restauracão e uma lesão inter-
na que se dá na parede da cavidade inter-
namente no espaço dente/restauração (KIDD et al, 1992). Trabalhos científicos realizados in vitso revelaram a uossibili- dade da ocorrência da lesão interna, devi- do a microinfiltração de bactérias, sem a presença de tima liesiio externa (IIALS; NERNrhES, 1971; DERAND et al, 1990). Baseados na crença da necessidade de um selamento ideal entre alente/restauração, um grande volume de pcsyuisas cientificas estuda 0 controle da microhfdtraçio ao redor das restaurações (CONCEIÇAO et
al, 1997; NEME et al, 2000; BEZNOS, 2001; DEMARCO et al, 2001; HILTON, 2002a; HILTON, 2002b; VERONEZI et al, 2002; OKUDA et al, 2001; ITOTA et al, 2001, MANHART et al, 2001). A relação entre a lesão de cárie secundária e a microinfiltração, a presença de defeitos nas restaurações e os acúmulos microbianos tem sido questionada (OZER, 1999). Apesar do declínio da prevalência de cárie dentária durante as dtimas duas déca- das, a despeito da evolução na yualidade dos materiais restauradores e da orientação
dos currículos de Odontologia em direção à
prevenção, a troca das restaurações conti- nua promovendo o maior gastonos cuidados dentais (FONTANA; GOIVZALEZ- CAsEZAS, 2000). Na medida em que um grande esforço de trabalho da profissão odontológica con- centra-se em refazer restaurações baseado na presença de cárie secundária, é irnpesa- tivo o esclarecimento das características da história natural desta lesão e sua relação com a presença de espaço dentelrestauração.
Problemas no Diagnóstico Desde os seus primórdios a cárie tem sido ànistoricamentetratada com o iaso das restawa- çks. As&stiincia deratdpertJlidapelai(doença cárieera substituidapor materialrestaurador, com o objetivo de recuperas anatomia e h n - ção perdidas. Com a não resolução da ativi-
dade, a doença progreclia ocasionando uma nova lesão na interface dentelrestauração. Como o tratamento era sintomático, uma nova intervenção operatória era realizada englo- bando a área atingida, e uma restaurayão maior era realizada. Nas últimas décadas a profissão odon- tológica vem presenciando uma queda na prevalência de doença cárie no mundo. Em contradição, ainda se constata que, apro- ximadamente, 70% do tempo clínico dos ci-
rurgiões-dentistas é gasto refazendo restau-
rações (QVIST, 1990). Sendo cada restau- ração refeita maior que a anterior, este ciclo restaurador repetitivo pode levar com o tem- po a perda da peça dentária (ELDERTON, 1997). Cinyüenta por cento dos amálgamas
são trocados em 11 anos e 50% das restau-
rações de resina composta, em 7 anos (IUDD et ai, 1992). Estudos demonstram a nature- za subietiva da troca de restauracões, visto que os pacientes que mudam de profissional têm mais restauracões trocadas do aue as que permanecem com o mesmo (DAVIES, 1984). Os motivos que levam os profissionais a trocarem restauracões são em sua maioria, relacionados à cárie secundária: ou a tentati- va de iden*cação da bsão proprimente &ta ou a defeitos na restauração que poderiam
levar à reincidência de cárie (OZER, 1997).
Das trocas de restaurações de amálgama, aproximadamente 60% são
* Mestre em Odontologia - Area de concentração Clínicas Odontolí,gicas, linha de pesyuisa - Caniologia - Professora Assistente do De-
partamento de Odontdogia Preventiva e Sorial da FOmKG-S - Doutoranda do Cixrso de Patologia Bucal do Programa de Pós-Graduação
** Doutora em Odontologia - Professora Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Social da FORJFPIGS - Coordenadora da
M a de pesquisa Cariologia do Progama de Pós-Graduação da FOKWRGS
R. Fac. Odonto., Porto Alegre, v. 4s3n.1, p. 29-33, jjul. 2004
motivadas pdo diagnóstico de cárie secun- dária e nas restaurações de resina compos- ta isto ocorre em 45%. Possivelmente as resinas compostas apresentem menos indi- cação de trocas por cárie secundária por poderem apresentar outras variáveis rela-
cionadas à estética (MJOR, 2001). O que
motiva este grande percentual de troca de restaurações é o suposto diagnóstico das le- sões de cárie secundária. Muitos traballios discutem a alta urevalência de novas cáries associadas à restauração, mas poucos de- monstram a sua presença (OZER, 1997). Esta contradição se reflete na diferença entre a prevalência de cárie secundária observada em estiidos epidemiológicos e a
freqiiência c l e trocas de restaiirayões ocasi-
onadas pelo suposto diagnóstico de cárie secundária. Em levantamentos epidemiológicos de cárie a prevalrncia de
cárie secundária varia entre I a 496, en-
quanto que 50-60% das restaurações são troradas pelo djagnóstico subjetivo deste tipo de lesão (MJOR, TOFFENETTI, 2000).
A cárie secundária não é uma entida-
de bem definida. nem clinicamente. nem histopatologicamente e são necessárias maiores informacões s o b r e a sua microbiologia. Não existe uma diferenci- açgo clara entre cárie secundária, defei-
tos marginais ou cárie residual. Esta fal-
ta de definição precisa tem resultado em incertezas não apenas entre os profissio- nais clínicos, mas também entre a coniu-
nidade cientifica (MJ OR, 2000).
A lesão de cáric adjacente a uma restau-
ração foi descrita como podendo ocorrer em
dois planos diferentes (Fig. 2): uma "lesão
externa" formada na superfície dental como resultatlo de um ataque primário e uma "le- são de parede" que ocorre em presença de infiltração de bactérias, fluidos, moléculas ou íons hidrogênio entre a restauração e a parede da cavidade. Esta infiltração clinica- mente não detectável ao redor das restaura- ções é referida frequentemente como microinfitração.
O local d e início d o processo de desmineralização é de considerável relevân- cia no tratamento da lesão de cárie secundá- ria. &uns autores afirmam que a lesão de cárie secundária inicia na supe&:ie externa
tlo dente próximo à interface dente-restau-
ração como resultatlo de iim ataque primá- rio e sua progressão resulta na formação de
cavidadepróxima à restauração. Outros, por
outro lado, observam a ocorrência de uma lesão de parede localizada profundamente nas margens da restauração com a presença de dentina desminerahada abaixo do esmal- te adjacente hígido. Trabalhos in vitro de- monstraram esta possil>ilidade(DERAND a al, 1990; HALS, SIMONSEN, 1972),trd)a- lhos inviyo, entretanto, não confumam este achado (OZFR, 1997).
A importância da microidiitxação
Em função <tosestudos in vitro, o pro- blema principal que motiva a preocupa- ção em relação & cárie secundária tem sido o rspayo entre a restaurasão e o den-
Fig. 1.Diagranm represen-
t a d o urna bsão de cárie se-
cundária mostrando aue esta pode ocorrer em duas nartes: uma lesão externa formada na super-cie do
dente como resultado de zLm
ataque primário e uma le- são de parede d a cavidade ,formuda como resultado d a infiltração entre a restau- ração e a parede d a caui-
dade (Kidd et al, 1992).
te. A comunidade científica vem produ-
zindo um grande volume de pesquisa com o objetivo de minimizar este problema. A união dente-restauração é sempre con- siderada um aspecto crítico na Dentística Restauradora (HILTON, 2002). Por ter implicações no desenvolvimerito de lesão de cárie não detectável clinicamente, na sensibilidade pós-operatória elou pato- logia p u l p a r o feníjmeno d a microinfiltrayão tem sido milito estuda- do. ~isualmenteem trabalhos de labora- tório, envolvendo uma grande varieda- de de técnicas. Os achados deste arsenal de pesquisa vêm comprovando qiie todas as restauraqões falham nesse quesito, alguns tipos falham mais que outros, mas todos f a l h a m (KIDD e t a l , 1992; RELWAANI-KAMINSKI et al, 2002). O desenvolvimento das lesões de parede em dentina depende tanto da quantidade de placa acumulada na su- perfície externa quanto do tamanho do micro espaço entre a restauração e a
p a r e d e d a cavidade (FONTANA, GONZALES-CABEZAS, 2000). Alguns estudos demonstram que apenas espaços maiores, de 30 a 50 pm entre a interface dentelrestauração podem estabelecer
relayão com a presença de cárie secun-
dária (JORGENSEN, WAKUMOTO,
1968; GOLDBERG rt al, B981; DERAND
et al, 1991). Porém, apenas o diagnósti- co isolado de um espaço entre a restau- rasgo e a parcdc da cavidade não p d r ser rritrrio de motivasão de troca de res- tauração (FONTANA, GONLAEES- CAREZAS, 2000).
A subjetividadeao diagnóstico da e&-
Re secun&ria
A marcada subjetividade do profissional
na indicativa de troca de restaurações G: motivada, na suamaioria, pelo "risco" e pres- suposta impossibilidade de controle do de- senvolvimento da cárie secundária. Em um estudo, 40 dentes extraídos com restaura- ções de amálgama foram apresentados a m grupo de 60 examinadores que deveriam indicar a necessidade ou não de trocar as restaurações. Aproximadamente 49% dos dentes apresentaram necessidade de troca por diversos motivos, entre os quais, cárie se<:undária.Em um segundo momento, as restaurações receberam reacabamento e polimentoe foram novamente submetidosaos mesmos examinadores que pensavam se tra- tar de outros dentes. Novamente deveriam indicar ou não a troca. Houve uma diminui-
ção significativa da riecessidade de troca
passando par? o percentual de 10,35% de restaurações. E interessante observar que o critério de troca por cárie secundária apre- sentou um total de 468 indicações conside- rando todos os grupos de examinadores e no segundo exame observou-se este critério re- ceber apenas 62 indicações de troca pelo mesmo motivo, isto é, diminuindo esta moti- vação troca de restaurações em aproxima- damente sete vezes (OLEINSKYet al, 1996). A performance clínica de uma nova limalha
de amálgama cuja qualidade em relação à
atlaptaçãomar& já era comprovadamente
melhor, em estudos in vitro, foi analisada. Os autores comuararam este novo material com um contendo uma limalha tradicional yiie não possda este efeito adicional. Rece- beram as restaurações pacientes com ida-
des entre 18 e 57 anos (média de idade: 31
anos). As restaurações foram reexaminadas
com 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , e 10 anos. A deteriora- são marginal do novo amálgama foi si&~cantemente menor do que o convenci- onal. Entretanto, esta cliferen~anão se refle- tiu nas trocas das restaurações que ocorre- ram da mesma maneira nos dois griipos. As trocas foram motivadas por diferentes ra- zões: cárie, fraturas e defeitosmarginais. Isto leva a crer que apesar de estarem diante de
R. Fae. Odonto., Porto Alegre, v. 45, n.1, p. 29-33, jnl. 2004
P993). P o r o u t r o l a d o , o exame
radiográfico detecta áreas radiolúcidas
abaixo de restaurações que podem ou não
significar clinicamente lesões de cárie se-
cundária. Estas áreas podem determinar
desadaptações das restauraçõeç,presen-
ça de adesivo, no caso de restaurações de
resina composta, dentina de~miner~liza-
da não infectada ou cárie residual. E im-
portante que o diapóstico nunca se apóie
exclusivamente no exame radiográfico e
sim seja uma combinação criteriosa do
exame clínico com o exame radiográfico.
6 imI>(m-tanteque se analise do tipo de
lesão de cárie adjacente às restaurações,
pois este deve compor o diagnóstico cia
atividade de doença do paciente. A lesão
cie cárie secundária não é diferente das
primárias exceto por ocorrer nas mar-
gens de restaurações pré-existentes. O que
deve ser reforçado é o fato de que as mar-
gens das restaurações são áreas de estag-
nação de acúmulos microbianos, que, as-
sim como outras na cavidade bucal, de-
vem ser examinadas com cuidado. nois
poclem apresentar atividade de doença
(KPDD, 20011. Os aciimulos microbianos
por si só não predispõem 2s lesões de cá-
r i e secundária. E necessário q u e o
aciimulo microbiano sobre a superfície
dentária seja constituído de bactbrias
cariogênicas, sob c e r t a s condições
predisponentes, para que a lesão se esta-
beleca.
Em um estudo foram relacionados fa-
tores tais como: presença de espaço den-
telrestaiiração e acúmulos microbianos
nas margens da restaura~ãocom a oeor-
rência e atividade de cárie secundária. O
autor não conseguiu demonstrar uma cor--
relação clara entre estes fatores. Isto sr
deve, provavelmente, à n a t u r e z a
multifatorial da doenya cárie. (OZER,
O que se sabe a partir do conhecimen-
to atual 6 que a cárie secundária não é
uma entidade isolada e sim, uma manifes-
tayão da atividade de doença cárie do
paciente. As regiões de interface dente/
restauração são regiões retentivas que
podem ou não ser importantes para o de-
senvolvimento das lesões que são depen-
dentes de um conjunto de fatores indivi-
duais de cada paciente. A lesão tle cárie
secundária 6 uma lesão primária que ini-
cia na superfície externa do espaço den-
telrestauração (OZER, 1997).
As lesões de cárie secundária podem
ser controladas assim corno t:ontrolamos
as primárias. Embora existam cvidênci-
as científicas que apontem para estes fa-
tos, a troca excessiva de restaurações ain-
d a é nos dias atuais o maior problema a
ser resolvido na Odontologia. O gasto com
esta ação é abusivo considerando-se a fal-
ta de emhasamento científico para tal pro-
c e h e n t o.
DSTWACT
Most of the clinicians time is çpent iaa
replacing restorations. The motivation
for replacement is based on prevention
o r treatment of secondary caries. The
diagnostic criteria that support these
replacements was defined as subjective by
many autors.The diagnostic problem is
based on t h e possibility of caries
deveioping under the tooth-restoration
siirface. Histological examiuation of
early secondary caries reveals that this
lesion may oecur in two parts: an outer
lesion formed on the surface of the tooth
and a cavity wall lesion formed as a result
of microleakage hetween the restoration
and the cavity wall. I n vitro studies
showed the possibility of ocixrrence of the
wall lesion without the outer lesion.
Because of this, anicrolealiage around thc
restoration has heen extensively studied.
Piowever, the studies did not stablish a
clear relationship between microlealsage
and secondary caries. One study describes
secondary caries as a n isolated
phenomenon which is closely associated
with the local conditions of cariogenic
microbial accumulation. Thus, regarding
the fact that dentists spend a great effort
replacing restorations based on the
presence of secondary caries, i t is
imperative to elucidate the natural history
of this lesion and its relation with the
tooth-restoration gap.
KEYWORDS
Secondary caries. Microleakage.
Restorations.
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Recebido: 05 de março
Aceito: 14 de maio
Endereço para correspondência:
Rua Ramiro Barcelos, 2492
CEP 90035-
Porto AlegreIRS -BR
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