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CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
A evidência de distúrbios músculo-tendíneos é observada comumente na arte das antigas civilizações. A noção do equilíbrio muscular é antiga e conhecida pelos biomecânicos. O equilíbrio muscular estabelecido em torno de uma articulação coloca em oposição e em sinergismo músculos agonistas e antagonistas, garantindo o bom funcionamento desta articulação. Esta relação define o equilíbrio muscular (PROCHOLLE & CODINE, 1999). A participação muscular na estabilidade de uma articulação é essencial. Portanto, torna-se necessário realizar uma avaliação funcional que aproxime a fisiologia real do gesto desportivo. Os desequilíbrios entre músculos de ações antagonistas acompanham ou favorecem o surgimento de uma lesão. A avaliação da função muscular é, então, primordial, dentro de contextos patológicos variados, uma vez que a maior parte dos traumatismos esportivos, a cirurgia do aparelho locomotor, as patologias degenerativas e de sobrecarga são acompanhadas de uma modificação das performances musculares. Vários autores estão igualmente interessados no equilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas. Atualmente, estas relações constituem um dos indicadores privilegiados de prevenção. O valor de referência dessa proporção tem sido tema de grande número de pesquisas, sendo considerado o sexo, a idade, a posição do teste ou ainda o modo de contração muscular (BERNARD & PROU, 1999; MIDDLETON et al., 1998).
As lesões músculo-tendíneas constituem-se em uma patologia freqüentemente notada na prática esportiva. Graças à avaliação isocinética, pode-se evidenciar, nestas afecções, os desequilíbrios musculares que existem entre agonistas e antagonistas ou déficits, interessando especificamente um modo de contração excêntrica em particular (CODINE, 1999). O gesto desportivo associa trabalhos musculares frenadores, ou seja, excêntricos, e trabalhos musculares concêntricos, efetuando o movimento. Em seu papel frenador, o músculo opõem-se a uma força externa (gravidade durante a absorção de um salto, movimento forçado durante um mecanismo de entorse) e ao músculo agonista efetor do movimento, durante a fase de desaceleração no fim de um gesto desportivo (MIDDLETON et al., 1998). CROISIER et al. (1999a) citam que os acidentes musculares são freqüentes na prática esportiva, particularmente (90%) ao nível dos membros inferiores. A freqüência das lesões nos ísquiotibiais surgem principalmente quando estes são solicitados durante certas modalidades esportivas ou na contração excêntrica dos músculos flexores do joelho. A avaliação isocinética, detectando as assimetrias bilaterais e os desequilíbrios dos agonistas e antagonistas, representa uma exploração da chance de seqüelas nas lesões musculares. A persistência de anomalias da função, ao termo da cicatrização e da reeducação, favorece efetivamente a recidiva. O resultado isocinético permite, então, a determinação do movimento mais oportuno para o retorno às atividades esportivas (CROISIER et al., 1999a).
entre os grupos musculares contrários, podendo ocasionar uma recidiva de lesões músculo-tendíneas, bem como sua prevenção.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo geral
Identificar o desequilíbrio dos músculos flexores e extensores do joelho de atletas profissionais de futebol, de modo a elaborar valores de referência que permitam a identificação de possíveis desequilíbrios musculares.
1.1.2 Objetivos específicos
- Avaliar o equilíbrio entre os extensores e os flexores do joelho em jogadores de futebol profissional;
- Apresentar tabela de referência da proporção entre os dois grupos musculares da coxa (quadríceps e ísquiotibiais);
- Comparar os valores entre jogadores com e sem história de lesão;
- Verificar se existe alteração nos grupos musculares de atletas com história de lesão.
1.2 Questões a investigar
Quais são os valores de referência na mensuração da força muscular dos extensores e flexores de joelho em atletas de futebol profissional?
1.3 Justificativa e relevância
Na prática desportiva, hoje, existe uma preocupação em verificar e mensurar as lesões ocorridas com mais freqüência em membros inferiores, devido à sobrecarga músculo-tendínea que ultrapassa os limites fisiológicos, ocasionando assim um aumento de lesões no período de competições e treinamento. A relação dos músculos agonistas e antagonistas constitui-se, durante exercícios do tipo concêntrico e/ou excêntrico, em um dos principais parâmetros de controle para a prevenção de lesões músculo-tendíneas. A avaliação isocinética se diferencia das demais formas de avaliação por oferecer uma sobrecarga máxima durante todo o arco de movimento. A gama de velocidade do exercício isocinético permite avaliações mais funcionais. Como a força muscular varia de acordo com o tipo e a velocidade de contração, e também com a angulação articular, a avaliação de um grupo muscular deve ser realizada com um teste que se aproxime dos movimentos reais. A importância de determinar se realmente há ligação entre o desequilíbrio entre grupos musculares antagônicos é a possibilidade de prevenção da lesão muscular através da elaboração de protocolos de exercícios específicos. BERNARD & CODINE (1999) citam que a prevenção pode interferir principalmente em dois níveis no esportista, quando ele foi
1.4 Delimitação do estudo
A presente pesquisa busca realizar uma revisão da literatura sobre a avaliação isocinética e as lesões musculares ligadas ao desequilíbrio entre grupos musculares antagônicos. Com isso pretendeu-se mensurar o equilíbrio muscular através da avaliação isocinética em dezenove jogadores de futebol profissional, realizadas no Centro de Isocinetismo da Universidade Tuiuti do Paraná. Foram consideradas apenas as relações do momento de força máximas dos flexores e dos extensores. Não foram avaliadas outras correlações da força muscular entre os dois grupos, como a concêntrica/concêntrica ou excêntrica/excêntrica, ou ainda outras velocidades da forma proposta (ísquios excêntricos/quadríceps concêntricos). Não foram considerados os graus de flexibilidade desses atletas. Foram considerados apenas o peak torque dos grupos avaliados (força máxima) ou a relação do momento de força máxima dos ísquiostibiais (flexores) e do quadríceps (extensores).
1.5 Limitações do estudo
Houve necessidade de permissão da equipe técnica para a realização do estudo, quando observou-se que nem todos os integrantes sabiam dimensionar a importância de se realizar a avaliação isocinética dos atletas. Ao mesmo tempo, o número de profissionais que se dispuseram a participar da pesquisa não foi aquele considerado como ideal, uma vez que a agenda de jogos e treinamentos dificultou a adaptação de horários livres para a avaliação pretendida.
1.6 Descrição dos capítulos
No capítulo 1, Introdução, busca-se ressaltar a importância do equilíbrio muscular como forma de evitar distúrbios musculares, que podem vir a limitar a performance do atleta, particularmente naqueles que integram a categoria profissional. Salienta-se ainda que a avaliação isocinética pode ser um instrumento eficaz na busca deste equilíbrio, bem como na prevenção de algumas destas patologias. No capítulo 2 foi realizada uma Revisão Bibliográfica, seguida de levantamento e análise do que já foi publicado sobre o desequilíbrio muscular, correlacionando com a lesão muscular e o método de avaliação da força mais indicada para mensurá-la entre os grupos musculares agonistas e antagonistas, enfatizando os dados normativos do trabalho excêntrico. No capítulo 3, a Metodologia esclarece os caminhos que foram percorridos para se atingir os objetivos propostos, cita o protocolo de avaliação isocinética escolhida e descreve o procedimento metodológico.
Dada a importância dos estudos dirigidos à avaliação isocinética com vistas às lesões musculares e ao desequilíbrio muscular entre grupos musculares antagônicos, o embasamento teórico proposto por diversos autores é de extrema relevância para que se possa validar a discussão sobre este tema.
2.1 Anatomocinesiologia da flexo-extensão
O joelho é a articulação intermediária do membro inferior. É, principalmente, uma articulação de um grau de liberdade (flexo-extensão) que lhe permite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro de sua raiz, controlando a distância do corpo em relação ao solo. O joelho trabalha essencialmente em compressão, sob a ação da gravidade. Acessoriamente o joelho comporta um segundo grau de liberdade, a rotação, que surge apenas quando o joelho está fletido (KAPANDJI, 1990). O principal grupo muscular que contribui para a flexão da perna é o dos ísquiostibiais e sua ação pode ser bastante complexa, porque representam músculos biarticulares que trabalham para estender o quadril. São também rotadores da articulação do joelho, devido à suas inserções nos lados da articulação (HAMILL & KNUTZEN, 1999). O bíceps femoral tem duas cabeças que conectam na parte lateral da articulação do joelho e oferecem suporte lateral à articulação. O bíceps femoral também produz flexão e rotação lateral da perna. Tanto o semitendinoso quanto o semimenbranoso produzem a flexão
e a rotação medial da perna (SMITH et al., 1997; HAMILL & KNUTZEN, 1999; KAPANDJI, 1990). Os ísquiostibiais operam mais efetivamente como flexores de joelho, a partir de uma posição de flexão do quadril que aumenta o comprimento e tensão do grupo muscular. Se os ísquiostibiais ficam retraídos, eles oferecem maior resistência à extensão da articulação do joelho pelo quadríceps femoral, impondo uma maior carga sobre esse grupo (HAMILL & KNUTZEN, 1999). KAPANDJI (1999) cita que os ísquiostibiais são extensores do quadril e flexores do joelho, e sua ação sobre o joelho é condicionada pela posição do quadril; já o reto anterior é flexor do quadril e extensor do joelho, e sua eficácia na qualidade de extensor do joelho depende da posição do quadril, e, inversamente, seu papel de flexor do quadril está subordinado à posição do joelho. SMITH et al. (1997), citam que vários músculos passam posteriormente ao eixo de flexão e extensão do joelho, contribuindo para uma extensão variável de flexão do joelho. Estes músculos são: o bíceps da coxa, o semitendinoso, o semimembranoso (coletivamente chamados ísquiostibiais), o gastrocnêmio, o plantar, o poplíteo, o grácil e o sartório. O grupo de músculos quadríceps da coxa estende o joelho e consiste em quatro músculos: reto da coxa, vasto lateral, vasto medial e vasto intermediário. Estes quatro músculos formam uma única fixação distal forte da patela, cápsula do joelho e superfície proximal da tíbia (SMITH et al., 1997; HAMILL & KNUTZEN, 1999). A musculatura que produz o movimento de extensão é também usada
XHARDEZ (1995), em uma classificação mais detalhada, cita que as lesões poderiam ser divididas em duas grandes categorias: sem alterações anatômicas (dor muscular, contraturas e cãimbras) e com alterações anatômicas (estiramento, ruptura e contusões importantes):
- Dor muscular tardia: se caracteriza como uma reação muscular global dolorosa à palpação, que surge de 12 a 48 horas após o esforço exacerbado, pelo estiramento de um músculo ou de um grupo muscular. Os músculos ficam "enrijecidos e duros", sem dor ao repouso. A sedação deverá ser obtida em um máximo de quatro dias. RODRIGUES (1994) ainda cita que a mialgia (dor muscular) ocorre após uma atividade física além da capacidade metabólica do músculo.
- Cãibra: pode ser considerada como uma contratura dolorosa, intensa e involuntária de um músculo com um encurtamento máximo, freqüentemente durante uma atividade (ou ao repouso, à noite) e em geral isolada. As cãibras acontecem, geralmente, durante períodos de atividade física excessiva. Elas podem ocorrer devido a um aquecimento insuficiente, uma recuperação ativa depois de um exercício muito curto, uma técnica defeituosa, ou um esforço isométrico muito pronunciado. Um déficit de potássio, magnésio e cálcio também pode ser responsável.
- Contratura : onde o paciente refere um estado doloroso ao repouso e ao estiramento e, principalmente, à uma contração contra resistida. O excesso de trabalho provoca um acúmulo local de ácido lático e o músculo fica hipercontraturado à palpação. A dor aparece progressivamente durante ou logo após o esforço. A contratura pode, em certos casos, proteger e
esconder uma lesão (estiramento ou uma pequena distensão). RODRIGUES (1994) complementa que é uma contração involuntária permanente, como forma de proteção de suas estruturas.
- Estiramento : chegando além dos limites da elasticidade do músculo pelo alongamento forçado, levando a uma dor aguda, e uma impotência funcional moderada, o esportista poderá terminar seu esforço em um ritmo mais lento. A dor cederá ao repouso, será de topografia bem localizada e aparecerá a dor por uma mobilização ativa simples ou contra resistência, porém sem uma mobilização passiva. Em caso de não tratamento e de não repouso, ela poderá evoluir para uma distensão muscular. RODRIGUES (1994) classifica como um hiperalongamento, com comprometimento de algumas microfibras.
- Distensão muscular : pode ter vários graus de gravidade; o primeiro, quando há lesão de algumas miofibrilas seguidas de um esforço violento; o segundo, quando há ruptura de um número mais importante e o terceiro, quando há uma ruptura parcial das fibras.
- Contusão muscular : leva à lesões das fibras musculares provocadas por um trauma direto sobre um músculo. RODRIGUES (1994) lembra ainda que a contusão (colisão) também é chamada de “paulistinha” ou ainda “tostão”.
2.2.1 Lesões musculares induzidas pelo exercício excêntrico
Como na contração excêntrica a resistência externa é maior do que a
sua concentração elevada. As estruturas do retículo sarcoplásmático e suas funções são alteradas com exercícios excêntricos exaustivos, assim como os canais de liberação e recapturação de cálcio. O cálcio teria uma grande participação na ativação degenerativa. A atividade excêntrica favorece a desintegração miofibrilar, entre 24 e 28 horas. Parece provocar edema e a pressão mecânica e o processo inflamatório provocam tensão e deformação sobre os elementos do tecido conjuntivo, o que afeta receptores aferentes. Nas modificações biofuncionais induzidas pelo exercício excêntrico surge o mais perceptível indicador da lesão tecidual, a dor muscular tardia (ANTUNES NETO & VILARTA, 1998). Deve-se ressaltar que estes autores ( Op cit ) consideram quatro teorias principais que explicam o aparecimento da dor muscular tardia (24 a 48 horas após o exercício):
- Teoria do ácido lático (é a menos aceita, pois gasta menos energia e produz pouco lactato): o ácido láctico relaciona-se diretamente com a fadiga muscular e a dor aguda durante e imediatamente após o exercício.
- Teoria do espasmo: o exercício pode causar isquemia, resultando em produção de substâncias geradoras de dor. O acúmulo dessas substâncias tenderia a estimular terminações nervosas, produzindo reflexos de espasmos.
- Teoria da lesão do tecido conjuntivo: o endomísio é a estrutura de tecido conjuntivo mais importante (menor elasticidade, podendo promover uma elevada força tensil, principalmente nas áreas de ligação músculo-tendínea)
- Teoria da lesão muscular: observa-se liberação de enzimas no sangue como a creatinacnase (enzima no processo de ativação de precursores da dor).
2.2.2 Relação das lesões musculares com o desequilíbrio muscular
Os músculos que correm maior risco de distensão são os biarticulares, os que limitam a amplitude de movimento em um esporte e os usados excentricamente. Os músculos biarticulares correm risco de lesão porque podem ser alongados em duas articulações diferentes. Os músculos utilizados para concluir uma amplitude de movimento correm risco de lesão porque são usados excentricamente para reduzir a velocidade de um membro que está se movendo muito rapidamente (HAMILL & KNUTZEN, 1999). HAMILL & KNUTZEN (1999) citam que os ísquiotibiais, por serem músculos que são distendidos enquanto freiam um movimento, são freqüentemente acometidos ao controlar a flexão do quadril. SMITH et al. (1997) complementam que as lesões dos flexores do joelho são mais comuns devido à suas ações como rotadores, ou como desaceleradores dos membros, do que como flexores do joelho, quando os ísquiotibiais estão desacelerando o movimento para frente da coxa e perna com uma contração excêntrica máxima (alongamento), e então, instantaneamente, mudando com um golpe do pé para uma contração concêntrica máxima (encurtamento), para acelerar a coxa (extensão do quadril) e impedir a hiperextensão do joelho. CROISIER et al. (1999a) citam que os acidentes musculares são freqüentes na prática esportiva, particularmente (90%) ao nível dos membros inferiores. Aparecem, com freqüência, das lesões nos ísquiotibiais, principalmente quando eles são solicitados durante certas modalidades esportivas ou na contração excêntrica dos músculos flexores do joelho.
número de mitocôndrias e níveis elevados de enzimas necessárias para manter o metabolismo aeróbico. Isso é particularmente verdadeiro para a capacidade de metabolização de ácidos graxos dessas fibras (GHORAYEB & BARROS, 1999; VILLIGER et al.,1995; SPRING et al.,1995). O papel principal desse tipo de fibras é o de manter atividades contínuas do tipo endurance , que exigem um ritmo estável de transferência de energia aeróbica. Certamente, é a concentração de fibras musculares de contração lenta que contribui para os altos níveis de exercícios antes do início do acúmulo de lactato no sangue, observado entre os atletas de endurance (GHORAYEB & BARROS, 1999). As fibras do tipo II possuem contração rápida, alta fadigabilidade, e seu metabolismo é predominantemente anaeróbico. Sua coloração é pálida, por ser pobre em mioglobina, e apresenta baixo número de mitocôndrias. Possui numerosas placas mioneurais e uma alta velocidade de condução de estímulo (VILLIGER et al.,1995; SPRING et al.,1995). As fibras brancas, também conhecidas como fibras de contração lenta, glicolíticas ou do tipo II, apresentam várias subdivisões e alta capacidade de produção anaeróbica de ATP durante a glicólise. Esse tipo de fibra é ativado durante as mudanças de ritmo e nas atividades com paradas e arranques bruscos, assim como durante o exercício de intensidade máxima que depende da energia gerada pelo metabolismo anaeróbio (SMITH et al., 1997). As fibras do tipo IIa são consideradas intermediárias, pelo fato de sua velocidade de contração rápida estar combinada com uma capacidade moderadamente bem desenvolvida para transferência de energia, tanto
aeróbica quanto anaeróbica. Essas são as fibras rápidas-oxidativas-glicolíticas, com tendência a fadigar rapidamente. É resistente à fadiga, devido a sua capacidade oxidativa, e glicolíticas, porque aparecem em uma posição intermediária entre a velocidade de contração e metabolismo. A fibra do tipo IIb possui maior potencial anaeróbico e constitui a “verdadeira” fibra rápida- glicolítica. Caracteriza-se pela sua capacidade glicolítica predominante, alta fadigabilidade, grandes depósitos de fosfato e glicogênio e extrema rapidez de contração. De um modo geral essas fibras aparecem numa porcentagem maior em atletas que realizam atividades esportivas de alta intensidade e curta duração. Ex: corrida de 100 metros rasos (VILLIGER et al.,1995; Spring et al.,1995). Embora não ocorra interconversão entre os tipos básicos de fibras musculares em função do treinamento, a atividade física em geral estimula a transformação das fibras brancas IIb, glicolíticas em fibras brancas IIa, glicolíticas e oxidativas (Smith et al, 1997).
2.4 Força muscular
Conforme VERKHOSHANSKi (2001), a força muscular é uma das propriedades básicas da motricidade, determinando o rendimento físico.
