Kevin Ben Kalifa
Caninos inclusos na maxila: anatomia,
avaliação e técnicas cirúrgicas
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Ciência da Saúde
Porto, 2017
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Anatomia, avaliação e técnicas cirúrgicas em Caninos Inclusos no Maxila, Slides de Anatomia
Este documento aborda a anatomia, avaliação e técnicas cirúrgicas relacionadas a caninos inclusos no maxila. Discutem-se as causas etiológicas, sinais clínicos, exames diagnósticos e tratamentos para este problema dentário. Além disso, são apresentadas imagens ilustrativas e referências a estudos relacionados.
O que você vai aprender
- Quais são as diferentes abordagens cirúrgicas para tratamento de caninos inclusos no maxila?
- Quais sinais clínicos podem indicar a presença de uma impactação canina?
- Quais são as complicações associadas ao tratamento de caninos inclusos no maxila?
- Quais são as causas etiológicas de caninos inclusos no maxila?
- Quais exames podem ajudar a diagnosticar uma impactação canina?
Tipologia: Slides
2022
1 / 32
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Kevin Ben Kalifa
Caninos inclusos na maxila: anatomia,
avaliação e técnicas cirúrgicas
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Ciência da Saúde
Porto, 2017
Caninos inclusos na maxila: anatomia ,
avaliação e técnicas cirúrgicas
“Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa
como parte dos requisitos para a obtenção
do grau de Mestre em Medicina Dentária”
________________________________________
(Kevin Ben Kalifa)
V
RESUMO
No quadro do exercício da profissão de cirurgião dentista, cada profissional é confrontado com a presença de dentes caninos inclusos. Esta patologia faz apelo aos conhecimentos multidisciplinares que afectam a anatomia patológica, a genética, a cirurgia, a ortodontia e a radiologia. O médico determinará a etiologia do canino afectado para identificar as diferentes causas patológicas responsáveis da falha da erupção do canino afectado. Após ter estabelecido o diagnóstico, o médico escolherá os diferentes tratamentos. Seja a exposição cirúrgica com o desenvolvimento do espaço receptor do canino conservando o dente vivo, seja a colocação cirúrgica de um aparelho ortodôntico com a colocação de na arcada e nos casos com mau prognostico e sem outro tratamento viável. Os caninos inclusos são uma patologia encontrada nas clinicas dentárias requerendo em relação à idade do paciente, um plano de tratamento decidido pelo médico dentista. O objetivo deste trabalho é identificar a patogénese dos caninos incluídos e escolher a decisão terapêutica adaptada ao caso clínico apresentado pelo paciente. O médico deverá, portanto, mobilizar todos os seus conhecimentos para aprender devidamente como proceder ao tratamento do canino incluso Palavras-chave: “ Canino incluso” ; “ Canino maxilar” ; “Tratamento” ; “Etiologia” “Radiografias” ; “Extração”.
VII
DEDICATÓRIA
Obrigado aos meus pais pelo vosso amor e por terem sempre estado presentes, não há palavras que vos possa dizer para vos demonstrar o quanto vos estou profundamente reconhecido pela vossa perseverança. Sem vocês, nada teria sido possível. Aos meus dois irmãos por me terem sempre encorajado e apoiado, não esquecendo a vossa ajuda e a quem desejo um enorme sucesso. A minha orientadora professora Alexandra Arcanjou por toda a sua ajuda, pacienca e conhecimentos transmitidos , muito obrigrado! A UFP para realizar meu sonho.
VIII
AGRADECIMENTO
A toda minha familia. Aos meus melhores amigos, Laurie, Eric e Amira, que ao fim de 10 anos nunca deixaram de me apoiar e encorajar. À Cécile e à Clémentine sem as quais estes 5 anos nunca teriam sido tão agradáveis, as nossas refeições à noite, as revisões e todos os outros momentos magníficos. À minha binómia Romane Camenen por todos os nossos momentos na clínica e outros locais. À Charlotte, Laura K. e Laura A. obrigado pela vossa gentileza, disponibilidade, boa disposição e por todos os momentos agradáveis passados.
- I. INTRODUÇÃO_____________________________________________________ ÍNDICE GERAL
- Materiais e Métodos _________________________________________________
- II.DESENVOLVIMENTO_______________________________________________ - 1.Etiopatogenias e etiologias __________________________________________ - i) Causas gerais ____________________________________________________ - ii) Causas locais____________________________________________________ - 2. As diferentes repercussões da inclusão_________________________________ - i) Deslocamento dos dentes adjacentes _________________________________ - ii) Rizalise da raiz dos incisivos_______________________________________ - iii) Quistos odontogenicos____________________________________________ - iv) Tumores odontogenicos adenomatoides ______________________________ - v) O odontoma_____________________________________________________ - vi) Quisto folicular__________________________________________________ - 3. A Importância dos exames no diagnostico _____________________________ - i) Avaliação clínica_________________________________________________ - ii) Avaliação radiográfica_____________________________________________ - • Radiografias panorâmicas______________________________________ - • Periapicais__________________________________________________ - • Radiografias oclusais _________________________________________ - • Teleradiografia de perfil_______________________________________ - • Técnica de ângulo reto _______________________________________ - • Técnicas 3-D_______________________________________________ - 4.Tratamento _____________________________________________________ - i) Abstenção de tratamento ___________________________________________ - ii) Exodontia precoce do canino decídua_________________________________
- iii) Fase cirúrgica associado a ortodontia _________________________________
- iv) Autotransplante __________________________________________________
- v) Extração dentaria _________________________________________________ X
- III) DISCUSSÃO _____________________________________________________
- IV) CONCLUSÃO ___________________________________________________
- V) BIBLIOGRAFIA___________________________________________________
- ANEXO ____________________________________________________________
XI
INDICE DE ABREVATURIAS :
CBCT : Tomografia Computadorizada de Cone Beam PAF : Fator de agregaçao plaquetaria SFODF: Societé française de l’Orthopédie dento facial TC : Tomografia computadorizada incluindo Tomografia Computadorizada
1
I. INTRODUÇAO
Através da odontogénese cada dente é formado dentro do osso do nosso maxilar. Durante o seu desenvolvimento, eles movem-se para tomar a sua posição final, mas a erupção normal de um dente pode ser interrompida de várias formas e o dente pode, portanto, ser incluído no osso, no seu todo ou em parte. (Larsen, 1996.) A SFODF (Sociedade Francesa de Ortopedia Dento-Facial), em 2015, considera que um dente está incluso quando o seu folículo não está em comunicação com a cavidade oral após cerca de dois anos do período normal de erupção. Proporcionando ao clínico um período de observação necessário para a confirmação da patologia. Os caninos superiores permanentes, depois dos terceiros molares, apresentam uma maior ocorrência de impactação, especialmente na região palatina, mesmo na presença de espaço suficiente para o seu alinhamento na arcada dentária. (Cappellette et al, 2008) Entre os 5 e os 15 anos, o canino irá realizar um desenvolvimento de cerca 22 mm no osso. O canino não segue um trajecto directo entre a sua posição inicial até que seja colocada sobre a arcada. O canino maxilar segue um trajeto de erupção muito mais difícil e sinuoso em comparação com todos os outros dentes. (Korbendau, Patti, 2005). Estudos relativamente recentes sobre a frequência com que ocorre a impactação canina maxilar na população geral indicaram uma prevalência de 2,4% entre os europeus, sendo nos pacientes do sexo feminino 2 ,3 a 3 vezes mais frequente do que nos homens (Becker, Chaushu, 2015). A frequência de inclusão dos caninos maxilares oscila entre 0,8% e 2,8% com uma prevalência mais importante nas mulheres. (Brézulier, Sorel, 2017)
1. Materiais e métodos Para a elaboração deste trabalho, foram pesquisados as bases de dados electrónicas (PUBMED, GOOGLE SCHOLAR, NCBI). A pesquisa foi realizada no motor de busca B-on usando a VPN disponível, de forma a obter um maior número de artigos possível como também na biblioteca da Faculdade de Medicina Dentária de Marselha. Os termos de pesquisa utilizada foram: “ Canino incluso” ; “ Canino maxilar” ; “Tratamento” ; “Etiologia” “Radiografias” ; “Extração”. A pesquisa bibliográfica foi maioritariamente realizada entre novembro de 2016 e maio de 2017 ; As idiomas utilizados : (inglês , português , francês , espanhol). 45 artigos foram utilizados por este trabalho.
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II. DESENVOLVIMENTO
1. Etiopatogenias e etiologias Existem muitas e variadas razões para a impactação dos caninos maxilares. As causas podem ser classificadas em 4 grupos distintos: obstrução do tecido duro local, patologia local, partida ou perturbação do desenvolvimento normal dos incisivos e os factores hereditários ou genéticos. (Becker, Chaushu, 2015) Os factores que provocam a impactação canina ainda não são todos claros, mas acredita-se que têm uma origem poligénica e multifactorial .(Husain, Burden e McSherry, 2010) Na etiologia multifactorial para dentes impactados, incluem: Presença de supernumerários, odontomas, lesões patológicas, esfoliação tardia do canino decíduo, trauma intra-auricular na maxila, fissura labial e palatina, anquilose, deslocamento da cripta, longo trajecto de erupção e síndrome. (Counihan et al, 2013) i. Causas gerais - Hereditária e congénita Segundo Lacoste (1974), a genética parece ter um papel importante porque há casos de dentes inclusos nos mesmos membros de uma família, a hereditariedade pode ser um factor em 17% dos casos. O modo mais comum de transmissão é autossómico dominante, pois a existência de genes recessivos autossómicos foi comprovada pela correlação entre molar e inclusão canino. Todos estes são modulados pela interacção com o ambiente. Por exemplo o querubismo é uma doença infantil hereditária, caracterizada pelo aumento progressivo da mandíbula por atrasos de erupção e inclusões frequentes. Por outro lado, a osteodistrofia hereditária é a doença dos ossos de mármore onde a calcificação circunda os dentes e os germes dentários. Isto leva a atrasos de erupção, inclusões dentárias e a erupções distópicas. (Camilleri et al, 2008) Secundo Becker, Smith e Behar ( 1981 ) a doença de Crouzon pode ser considerada com uma disostose craniofacial com atrofia óptica e atraso mental. Os problemas de crescimento no caso do nanismo são de origem pituitária e hipotireoidismo, apresentando atrasos de erupção que originaria as inclusões. (Becker, Smith e Behar, 1981) ii. Causas locais - Incisivo lateral e direcionamento: Existe uma relação importante entre os incisivos laterais e os caninos nos fenómenos de dentição. Aquando da erupção fisiológica do canino
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- Um ápice desviado: este desvio seria uma etiologia da inclusão e segundo Ericson et Kurol, (1987) este fenómeno seria um tanto secundário para a inclusão. Esta curvatura apical é geralmente simétrica, de concavidade súpero-lateral interna. A notar que uma vez que ela é posterior, não podemos vê-la na radiografia retro-alveolar.
- Os traumas faciais que ocorrem sobre os tecidos moles, lábios e bochechas podem-se repercutir sobre o maxilar e causar um deslocamento do canino ainda em erupção ou causar uma dilaceração da raiz em formação, particularmente nas crianças mais pequenas. É claro que a obstrução anatómica pelos tecidos duros ou moles de origem patológica podem levar à migração na erupção normal. (Becker, 2015 ) 2. As diferentes repercussões da inclusão Os caninos superiores inclusos podem ser bem tolerados ou levar a complicações mais ou menos graves: infecciosa (14%), tumor (12%), neurológicas (8%) e mecânicas (7%), As complicações mecânicas são raras e ocorrem principalmente pela reabsorção da raiz dos incisivos superiores. A pressão do canino, associado ao seu saco pericoronário, produz uma destruição óssea localizada e pode originar um quadro de rizólise no dente adjacente, estabelecendo periodontites, pulpites e necrose pulpar (Rodríguez, 2005 ; Rerhaye et al, 2001) i. Deslocamento dos dentes adjacentes Pode ser considerado como o fenómeno mais comum. É devido à pressão exercida sobre as raízes na migração canina, esta mudança abrange principalmente os incisivos centrais e laterais, assim que os dentes afectados podem causar a migração dos dentes vizinhos, perda de comprimento do arco, lesões císticas e infecção. A consequência mais importante do trajecto de erupção anormal do canino no processo dento-alveolar é a reabsorção radicular dos incisivos laterais, comprometendo a sua longevidade. ( Litsas et al, 2011) O sinal de Quintero implica que a coroa do canino vai pressionar a face distal da raiz do incisivo lateral na maioria dos casos, levando a uma alteração na orientação do eixo principal do canino de forma distal no sentido descendente. (Rerhaye et al, 2001) ii. Rizalise da raiz dos incisivos A reabsorção da raiz dos incisivos é uma dos complicações mecânicas dos caninos superiores permanentes inclusos. É raro, mas estas podem ser muito graves e envolvem o prognóstico do dente reabsorvido. (Litsas et al, 2011)
5 A reabsorção radicular é devido à pressão da coroa do canino na raiz do dente adjacente. Ela pode ser também desencadeada de forma iatrogénica, especialmente quando se prococa o fecho precoce do diastema e o há alteração da localização dos eixos. (Payen et al., 1965). iii. Quistos odontogénicos A calcificação dos quistos odontogénicos está associada a dentes impactados (principalmente caninos) em 10% a 32% dos casos. Eles compõem 2% de todas as lesões odontogénicas associadas a caninos inclusos com frequência aproximadamente igual em ambos os maxilares. (Rastogi, Pandilwar, 2013) A faixa etária dos pacientes com esses quistos tem uma incidência máxima na segunda e sexta décadas de vida. Aproximadamente 65% das lesões foram encontradas perto dos incisivos e caninos. (Rastogi, Pandilwar, 2013) Radiograficamente, os quistos odontogénicos calcificantes aparecem como uma zona radiolucida, unilocular ou multilocular bem definida contendo pequenos corpos irregulares calcificados. Além disso, eles podem estar associados a um odontoma ou a um dente não erupcionado. Os dentes adjacentes são mais propensos a mostrar algumas mudanças, como a impactação ou o deslocamento dentário, que é mais comum no segmento posterior dos maxilares. Enquanto isso, a reabsorção radicular dos dentes vizinhos foi relatada com alguma frequência. A falta dessas alterações, principalmente posicionais, em todos os casos com esta lesao pode ser atribuída à cronologia do desenvolvimento do quisto-odontogénico calcificante. (Mortazavi et al, 2016) iv. Tumores odontogénicos adenomatóides Os tumores odontogénicos adenomatóides são lesões benignas de origem epitelial, que constituem aproximadamente 3% de todos os tumores odontogénicos e 0,1% dos tumores do maxilar. Os tumores odontogénicos adenomatódes são quase duas vezes mais comuns em mulheres do que em homens. Aproximadamente 90% dos casos ocorrem na porção anterior das maxilas. Das lesões maxilares, 80% estão localizados na região anterior, 14% na região pré-molar e 6% na região molar. Geralmente assintomáticos, os tumores odontogénicos adenomatóides não excedem 1-3 cm de diâmetro. Além disso, à medida que o tumor aumenta, os dentes adjacentes podem ser deslocados, mas a reabsorção radicular é rara. Um tumor odontogénico adenomatóide pode inibir a erupção do dente envolvido. (Mortazavi et al, 2016)
7 Sugeriu-se que os seguintes sinais clinicas podem ser indicativas de uma impactaçao canina :
- Erupção atrasada do canino, associada ou não à presença de protuberância palatina.
- Retenção prolongada do canino decíduo para além dos 14/15 anos de idade
- Ausência da protuberância canina labial normal.
- Incapacidade de detetar a posição canina através da palpação intra-oral do processo alveolar.
- Assimetria na protuberância canina observada durante a palpação.
- Inclinação distal ou migração do incisivo lateral. (Kumar et al, 2015) Através do exame visual pode ser notória uma alteração na cor dos dentes vizinhos associada à lesão apical provocada pela coroa do canino que pode conduzir à necrose pulpar destes. (Bedoya et al, 2009) Por sua vez a palpação deve ser feita com os dedos indicadores de ambas as mãos em simultâneo tanto por vestibular como palatino. O clínico deve suspeitar da possibilidade de inclusão se por volta dos 9-11 anos o canino não for palpável na região vestibular ou se durante a palpação houver a indicação de um padrão eruptivo assimétrico. (Bedoya et al, 2009 ; Tito et al, 2008) Nos casos em que o canino incluso está em palatino, é muitas vezes possível sentir uma tumefacção. Quando o canino é vestibular, o relevo que se sente não é conclusivo, já que se pode tratar da raiz deslocada dos dentes adjacentes ou da eminência óssea canina. A palpação pode induzir em erro quando o canino se localiza numa posição intermédia. (Gay-Escoda et al.,1999) Segundo Ericson e Kurol, (1988) A ausência da protuberância canina em idades anteriores não deve ser considerada como indicativa de impactação canina. Portanto, para um diagnóstico preciso, o exame clínico deve ser complementado com uma avaliação radiográfica. ii. Avaliação radiográfica A localização adequada do canino maxilar não erupcionado desempenha um papel crucial. Isso pode ajudar a reconhecer o deslocamento do dente na dentição mista para evitar a impactação subsequente. Ajuda também a determinar a viabilidade, bem como o acesso adequado para a abordagem cirúrgica e a direcção adequada para a aplicação da força ortodôntica. Várias exposições radiográficas, incluindo vistas panorâmicas, visão periapical,
8 filmes oclusais, vistas posteroanterior e cefalograma lateral podem ajudar a avaliar a posição dos caninos. (Ericson, kurol, 1988) No entanto, todas essas técnicas ajudam a visualizar o dente em 2 dimensões. Assim, foram introduzidas técnicas radiográficas tridimensionais, incluindo a Tomografia Computadorizada (CT), e a Tomografia Computadorizada de Cone Beam (CBCT). (Chaushu et al, 2004) Em seguida serão enumerados e descritos alguns destes exames auxiliares :
- Radiografias panorâmicas A panorâmica apresenta o conjunto das arcadas e a respectiva situação superior e inferior permitindo uma avaliação global da inclusão canina maxilar. A panorâmica dentária permite prever uma inclusão canina em 80% dos casos. (Ericson, Kurol, 1987) As radiografias panorâmicas possuem uma alta sensibilidade e especificidade para determinar a posição canina maxilar impactada. (Katsnelson et al, 2010) Ericson e Kurol em 1988 definiram sectores para indicar diferentes tipos de impactação. Sector 1: se a ponta da cúspide do canino estiver entre a linha media e o longo eixo do incisivo central; Sector 2: se o pico da cúspide do canino estiver entre os principais eixos do incisivo lateral e central; Sector 3: se o pico da cúspide do canino estiver entre o maior eixo do incisivo lateral e o primeiro pré--molar. O incisivo central e o canino incluso vestibular apresentam o mesmo diâmetro coronário uma vez que se encontram a uma distância igual à do filme. Pelo contrário, uma inclusão canina palatina apresenta um diâmetro coronário 15% maior do que o incisivo central do mesmo lado. Um canino incluso maxilar em posição palatina apresenta-se ampliado desde que tenha uma largura coronária mesiodistal maior que a do incisivo central do mesmo lado presente sobre a arcada. O canino palatino é ampliado uma vez que está afastado no filme. Estas observações, segundo Becker, são fiáveis em 80-89% dos casos para podermos localizar um canino incluso maxilar. A panorâmica apresenta o conjunto das arcadas e a respectiva situação superior e inferior permitindo uma avaliação global da inclusão canina maxilar. (Becker, 2015) A panorâmica dentária permite prever uma inclusão canina em 80% dos casos. (Ericson, Kurol 1987) As radiografias panorâmicas possuem uma alta sensibilidade e especificidade para determinar a posição canina maxilar impactada, com angulações maiores de 65 % associadas a impactos bucais. (Katsnelson et al, 2010).