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Capítulo 3
Abordagem Fisioterapêutica pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath
Luciana Vieira Castilho-Weinert∗ , Cláudia Diehl Forti-Bellani
Resumo: Este cap´ıtulo tem como objetivo principal descrever uma das mais difundidas formas de interven¸c˜ao em fisioterapia em neuro- pediatria, o Conceito Neuroevolutivo Bobath. Inicialmente define-se o Conceito, descreve-se sua hist´oria, sua evolu¸c˜ao e sua importˆan- cia. Na sequˆencia revisa-se as t´ecnicas para inibi¸c˜ao e facilita¸c˜ao que fazem parte da abordagem Bobath. Com base nestes recur- sos apresenta-se exemplos de interven¸c˜ao em casos hipot´eticos. S˜ao discutidos os resultados de alguns estudos que utilizaram o referido Conceito como tratamento fisioterapˆeutico. Conclui-se o cap´ıtulo com direcionamentos e incentivos para que se realizem mais estudos sobre o Conceito, fornecendo respaldo cient´ıfico para sua utiliza¸c˜ao pela comunidade acadˆemica.
Palavras-chave: Fisioterapia, Interven¸c˜ao, Conceito Neuroevolu- tivo Bobath.
Abstract: This chapter aims to describe one of the most widespread forms of neuropediatrics physiotherapy, the Bobath Neurodevelop- ment Treatment. We define de Concept, its history, evolution and importance. So we review the Bobath approach techniques and pre- sent some examples of intervention in hypothetical cases. Finally we discuss the results of some studies that used the Neurodevelop- ment Treatment in physiotherapy and conclude encouraging the re- alization of more studies about Bobath Treatment, to give scientific support for its use by academic community.
Keywords: Physiotherapy, Intervention, Neurodevelopment Treat- ment.
∗Autor para contato: luciana.weinert@ufpr.br
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-
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1. Introdução
O Conceito Neuroevolutivo Bobath ´e uma abordagem para a solu¸c˜ao de problemas, para a avalia¸c˜ao e para o tratamento de indiv´ıduos com dist´ur- bios da fun¸c˜ao, do movimento e do controle postural, devido a les˜oes do sistema nervoso central (Raine, 2006; IBITA, 2008). H´a in´umeras abordagens para o tratamento de pacientes com d´eficits neurol´ogicos, por´em o Bobath ´e uma das mais comumente utilizadas (Da- vidson & Walters, 2000; Lennon, 2003; Gusman & Torre, 2010). As t´ec- nicas utilizadas pelo Conceito fornecem ao fisioterapeuta o embasamento te´orico e o protocolo de interven¸c˜ao cl´ınica necess´arios a interven¸c˜ao em fisioterapia neuropedi´atrica (Raine et al., 2009). O Conceito teve sua origem atrav´es do casal Bobath, Berta Bobath (fi- sioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista e psiquiatra). Em 1942, Berta Bobath recebeu como paciente um famoso pintor, hemipl´egico adulto, com uma espasticidade importante. Durante seu tratamento ela observou que a espasticidade poderia ser modificada por meio de posturas e movimentos, e assim come¸cou a elaborar o que hoje se conhece como Conceito (Schlei- chkorn, 1992). Nos anos 50 o casal fundou o Centro Bobath em Londres, na Inglaterra. Por meio deste Centro e de seus profissionais (seguidores do Conceito) esta abordagem continua em constante evolu¸c˜ao, mesmo ap´os a morte dos Bobath. Esta forma de interven¸c˜ao passou a chamar-se Conceito e deixou de ser um M´etodo porque ´e uma abordagem que est´a em constante evolu¸c˜ao. Denomina-se Neuroevolutivo porque obedece a sequˆencia do desenvolvi- mento motor normal (ou desenvolvimento t´ıpico, conforme nomenclatura atual). Esta sequˆencia ´e respeitada tanto no planejamento de objetivos e aquisi¸c˜oes do paciente em longo prazo, quanto durante o pr´oprio aten- dimento que evolui a partir de posturas mais simples at´e posturas que demandem maior controle motor. O nome Bobath teve origem em seus desenvolvedores. Ao longo dos anos o desenvolvimento do Conceito avan¸cou com mo- difica¸c˜oes relacionadasa nomenclatura das t´ecnicas e tamb´em a forma de interven¸c˜ao junto aos pacientes. Isto reitera a constante evolu¸c˜ao da abor- dagem. Inicialmente o Conceito utilizava posturas est´aticas para a inibi¸c˜ao de altera¸c˜oes do tˆonus e de padr˜oes anormais de movimento. Como somente a inibi¸c˜ao do padr˜ao reflexo n˜ao era suficiente para facilitar os movimentos, o casal Bobath estudou aprofundadamente a sequˆencia do desenvolvimento motor t´ıpico, e a interven¸c˜ao passou a inibir os padr˜oes reflexos e posici- onar a crian¸ca em posturas neuroevolutivas. Por´em, mesmo com o tˆonus organizado e o treinamento das posturas neuroevolutivas, a realiza¸c˜ao das transferˆencias de uma postura a outra ainda n˜ao era poss´ıvel. Neste mo- mento o casal identificou que a base para o movimento frentea gravidade
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na promo¸c˜ao da funcionalidade e autonomia dos pacientes, considerando- os individualmente. O Conceito visa preparar o paciente para executar atividades funcionais, tentando torn´a-lo o mais independente poss´ıvel, de acordo com suas potencialidades. E uma forma de tratamento global, mas´ que se ad´equa `as necessidades individuais. Nele o paciente recebe experi- ˆencia sens´orio-motora normal de movimentos b´asicos, que pela repeti¸c˜ao e integra¸c˜ao em suas atividades de vida di´aria geram o aprendizado motor e posteriormente o automatismo. Este cap´ıtulo tem como objetivo principal descrever as t´ecnicas de tra- tamento utilizadas pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e sugerir alguns exemplos de sua aplica¸c˜ao em casos hipot´eticos. Como objetivo espec´ıfico tamb´em pretende contribuir para o compartilhamento deste conhecimento t˜ao escasso e discutir alguns estudos que utilizaram tal abordagem de in- terven¸c˜ao em pacientes neurol´ogicos.
2. Fundamentação Teórica
O objetivo da interven¸c˜ao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath ´e realizar manuseios que utilizem t´ecnicas de inibi¸c˜ao, facilita¸c˜ao e estimula¸c˜ao de padr˜oes de movimento normais, para possibilitar a aquisi¸c˜ao da funciona- lidade dos pacientes (Gusman & Torre, 2010). Para isto, inibe padr˜oes de tˆonus postural anormal e facilita o surgimento de padr˜oes motores nor- mais, o que viabiliza a ocorrˆencia de movimentos ativos e mais pr´oximos do normal. Para Gusman & Torre (2010) as t´ecnicas de tratamento dividem-se em t´ecnicas de facilita¸c˜ao, inibi¸c˜ao e estimula¸c˜ao. Ressalta-se que as duas primeiras s˜ao executadas por meio de pontos-chave de controle. Por´em, as mesmas autoras salientam que, mais importante que conhecer as t´ecnicas, ´e saber utiliz´a-las no momento apropriado e modific´a-las de acordo com as caracter´ısticas de cada paciente. Na d´ecada de 1990, Berta Bobath percebeu a importˆancia do trata- mento n˜ao se limitar a um conjunto estruturado de exerc´ıcios. Assim, na interven¸c˜ao deve haver uma variedade de t´ecnicas adaptadas para atender a evolu¸c˜ao das necessidades individuais. Cada terapeuta deve atuar de forma diferenciada e de acordo com suas experiˆencias e personalidade. Po- r´em, todo o tratamento deve ser embasado na teoria e pr´atica do Conceito. Segundo o Bobath, a referˆencia para que se saiba se a interven¸c˜ao ´e eficiente, ´e a ocorrˆencia de movimentos funcionais, com adequado alinha- mento biomecˆanico, coordena¸c˜ao motora e controle motor. Antes de se realizar qualquer facilita¸c˜ao ´e necess´ario organizar o tˆonus do paciente, seja por meio de uma inibi¸c˜ao ou de uma estimula¸c˜ao, de acordo com o seu tˆonus, conforme se apresenta na Figura 1.
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Figura 1. Utiliza¸c˜ao das t´ecnicas de acordo com o tˆonus do paciente.
2.1 Pontos-chave de controle As t´ecnicas de inibi¸c˜ao e facilita¸c˜ao s˜ao guiadas pelo fisioterapeuta atrav´es de pontos-chave de controle, pelos quais o manuseio influencia seguimen- tos `a distˆancia, seguindo o preceito de que o movimento modula o tˆonus. Conforme ocorre a aprendizagem motora e melhora-se o controle motor do paciente, deve-se diminuir gradualmente o suporte fornecido pelo fisiotera- peuta. Esta diminui¸c˜ao ocorre com o uso de pontos-chave em regi˜oes mais distais, o que contribui para a aquisi¸c˜ao da sua independˆencia. Os pontos-chave de controle s˜ao, na maioria das vezes, as articula¸c˜oes do paciente. Como estes s˜ao pontos m´oveis em nosso esqueleto, permitem a condu¸c˜ao do movimento com maior facilidade e menor desgaste tanto para o fisioterapeuta quanto para o paciente. Costuma-se evitar est´ımulos nos ventres musculares, pois estes podem causar maior altera¸c˜ao do tˆonus devido ao est´ımulo aos receptores sensoriais de estiramento. Al´em disto, o fisioterapeuta deve tocar o m´ınimo poss´ıvel o paciente e utilizar a palma de suas m˜aos para conduzir o ponto-chave. Evita-se o toque dos dedos, pois estes podem se tornar est´ımulos excessivos aos receptores sensoriais. Como o ponto-chave ´e um local para condu¸c˜ao do movimento, tamb´em ´e inadequado pegar com for¸ca, ou agarrar a articula¸c˜ao do paciente, deve-se permitir liberdade de movimenta¸c˜ao. Quando est´a muito dif´ıcil facilitar um movimento por determinado ponto-chave, deve-se procurar outro ponto mais proximal, e o inverso tam- b´em ´e verdadeiro. Quanto menor o controle motor e a independˆencia do pa- ciente, mais proximal deve ser o ponto-chave, pois este permite maior con- du¸c˜ao pelo fisioterapeuta e menor autonomia do paciente. Por´em quanto mais avan¸cado o controle motor do paciente e maior a sua autonomia, deve- se utilizar pontos-chave mais distais, at´e que progressivamente se retire o suporte ao paciente. Considera-se como pontos-chave mais proximais a cabe¸ca (Figura 2), o esterno (Figura 3), o ombro (Figura 4) e o quadril (Figura 5). Os pontos
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e antecipa¸c˜ao para o movimento (feed-forward), e, padr˜oes (normalmente de extens˜ao, abdu¸c˜ao e rota¸c˜ao externa) que est˜ao entre os dois extremos de flex˜ao e extens˜ao, formando a base para o movimento e para a postura normal. Em s´ıntese, estes padr˜oes s˜ao utilizados para modificar os padr˜oes anor- mais de posturas e de movimentos e assim inibir o desenvolvimento da hipertonia nos pacientes. Eles inibem porque ocorrem em posturas que n˜ao permitem desencadear reflexos patol´ogicos e facilitam porque possibi- litam o alinhamento biomecˆanico adequado ao alongamento e `a contra¸c˜ao
Figura 4. Pontos-chave ombro e cotovelo.
Figura 5. Ponto-chave quadril.
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Figura 6. Ponto-chave punho.
muscular, e tamb´em porque influenciam os mecanismos de feedback e feed- forward. Os PIT ocorrem pelo manuseio do fisioterapeuta guiando atividades funcionais, ou por meio de um comando verbal, ou pela demonstra¸c˜ao de uma atividade funcional. Este padr˜ao visa uma inibi¸c˜ao combinada com uma facilita¸c˜ao. Durante a aplica¸c˜ao de um manuseio de facilita¸c˜ao o objetivo ´e real- mente possibilitar ou facilitar a movimenta¸c˜ao da crian¸ca, por meio dos pontos-chave de controle. A inibi¸c˜ao, tamb´em realizada com manuseios por pontos-chave, ´e a habilidade de refrear uma no¸c˜ao em favor de outra. E poss´´ ıvel incluir uma resposta normal do indiv´ıduo que iniba uma resposta patol´ogica. No tratamento, busca-se inibir ou refrear uma a¸c˜ao ou situa¸c˜ao em que se encontram padr˜oes anormais de postura ou movimento. Este processo pode ser executado por meio da inibi¸c˜ao dos movimentos ou padr˜oes indesejados, ou da facilita¸c˜ao de padr˜oes normais que se sobrep˜oem aos anormais, ou ainda pela indu¸c˜ao do paciente a inibir em si mesmo as altera¸c˜oes na busca de padr˜oes sensoriomotores mais normalizados (Gusman & Torre, 2010). Sabe-se que em pacientes com altera¸c˜ao do tˆonus, da postura e do movimento, h´a um desequil´ıbrio entre a excita¸c˜ao e a inibi¸c˜ao sin´aptica durante a a fase de planejamento, de programa¸c˜ao ou de execu¸c˜ao de um movimento, o que resulta em padr˜oes de movimentos inadequados. Desta forma, a inibi¸c˜ao do padr˜ao motor inadequado ´e um fator de controle do movimento e da postura, importante para a seletividade e a gradua¸c˜ao da fun¸c˜ao, e para o adequado controle motor (velocidade, amplitude e dire¸c˜ao dos movimentos). Entende-se que inibi¸c˜ao e facilita¸c˜ao do movimento podem ser promo- vidas em conjunto, ou simultaneamente, durante o manuseio do paciente.
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Figura 7. Inibi¸c˜ao do padr˜ao de rota¸c˜ao interna e flex˜ao do membro superior. Adaptado de Finnie (2000).
Figura 8. Facilita¸c˜ao da extens˜ao do quadril e do tronco em p´e. Adaptado de Finnie (2000).
Figura 9. Inibi¸c˜ao da rota¸c˜ao interna e da adu¸c˜ao do membro inferior. Adaptado de Finnie (2000).
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2.3 Técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva As t´ecnicas de estimula¸c˜ao aumentam o tˆonus postural e regulam a a¸c˜ao conjunta dos m´usculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Elas s˜ao muito ´uteis em crian¸cas com ataxia, atetoses e hipotonia. Estas t´ecnicas devem ser utilizadas na espasticidade somente se o tˆonus postural for baixo e durante a ausˆencia da atividade reflexa tˆonica (reflexo tˆonico cervical si- m´etrico, reflexo tˆonico cervical assim´etrico e reflexo tˆonico labir´ıntico). A indica¸c˜ao das t´ecnicas de estimula¸c˜ao ´e espec´ıfica. Elas devem ser utilizadas em combina¸c˜ao com os PIT, somente quando e enquanto o tˆo- nus postural estiver baixo, e evitando rea¸c˜oes associadas e movimentos involunt´arios. Estas t´ecnicas s˜ao embasadas em estimula¸c˜ao t´atil e propri- oceptiva, analogamente a estimula¸c˜ao proposta por Kabat, com a soma¸c˜ao de est´ımulos por repeti¸c˜ao (Centro Bobath, 1997). A estimula¸c˜ao pode ter origem no corpo ou no ambiente. O Conceito Neuroevolutivo Bobath considera como t´ecnicas de estimula¸c˜ao a transfe- rˆencia de peso, o tapping, o placing e o holding.
2.3.1 Transferência de peso A transferˆencia de peso causa press˜ao e recrutamento de unidades motoras, al´em de seu papel fundamental em liberar os outros segmentos que n˜ao est˜ao sustentando peso para que executem movimentos. Quando n˜ao h´a transferˆencia de peso, n˜ao h´a movimento. Portanto, transferir peso ´e pr´e-requisito fundamental para a movimenta¸c˜ao ativa dos pacientes, e, esta transferˆencia pode ser facilitada pelos pontos-chave de controle. Deve-se realizar transferˆencias de peso para os lados, para frente, para tr´as e diagonalmente, em v´arias posi¸c˜oes e atividades. Nos pacientes esp´asticos estas transferˆencias s˜ao realizadas em movi- mento constante e com grande amplitude. Nos pacientes at´axicos e ate- t´oides a transferˆencia de peso deve ser feita de maneira mais est´atica, de forma mais lenta e em pequenas amplitudes (Centro Bobath, 1997). Um exemplo de transferˆencia de peso pode ser dado imaginando-se um paciente em p´e, e pelo ponto-chave quadril o fisioterapeuta desloca seu peso em dire¸c˜ao lateral, para ser suportado por um membro inferior, e depois pelo outro. Esta transferˆencia pode ser considerada uma prepara¸c˜ao para a marcha.
2.3.2 Placing, holding e tapping Placing e holding (coloca¸c˜ao e manuten¸c˜ao) s˜ao t´ecnicas que envolvem a habilidade em controlar e manter os movimentos e as posi¸c˜oes de forma autom´atica e volunt´aria, em toda a amplitude de movimento. O placing ´e a habilidade de interromper um movimento em qualquer amplitude, voluntariamente ou automaticamente. E um auto-ajuste pos-´ tural que demanda um ajuste autom´atico dos m´usculos `as mudan¸cas de postura, o que faz parte do mecanismo de contra¸c˜ao postural normal. Uma
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de inibi¸c˜ao sobre os m´usculos abdominais, com uma forte press˜ao sobre estes, seguida de r´apida libera¸c˜ao (Figura 10).
Figura 10. Exemplo de tapping de inibi¸c˜ao.
O tapping de press˜ao objetiva aumentar o tˆonus e permitir a susten- ta¸c˜ao de posturas contra a gravidade. Este tapping ocorre atrav´es da co-contra¸c˜ao (aproxima¸c˜ao de superf´ıcies articulares) que ativa simulta- neamente a contra¸c˜ao de m´usculos agonistas e antagonistas. Ele deve ser iniciado em uma posi¸c˜ao de atividade intermedi´aria entre os m´usculos ago- nistas e antagonistas. O tapping de press˜ao ´e muito utilizado em atet´oides e at´axicos por terem mobilidade excessiva e tˆonus flutuante. Na espasti- cidade, deve ser utilizado com crit´erio para que esta n˜ao aumente. Um exemplo pode ser representado quando se coloca um paciente na posi¸c˜ao sentada e necessita-se que o mesmo mantenha o apoio podal. A Figura 11 apresenta um tapping de press˜ao em joelho e tornozelo. O tapping por deslizamento ´e utilizado para ativar um m´usculo ou um grupo muscular deficiente ou inativo. Este tapping inibe um padr˜ao motor patol´ogico e facilita um padr˜ao motor adequado, pela ativa¸c˜ao de padr˜oes sin´ergicos da fun¸c˜ao muscular desejada. Sua execu¸c˜ao ocorre por meio de um firme deslizamento, com os dedos do terapeuta estendidos, pelo comprimento do m´usculo ou dos m´usculos estimulados. Quanto `a velocidade, um novo tapping deve ser dado quando o paciente come¸ca a perder o efeito do est´ımulo anterior. Ele pode ser utilizado em posi¸c˜oes
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Figura 11. Exemplo de tapping de press˜ao para dorsiflex˜ao.
necess´arias para a estabilidade e a fixa¸c˜ao, ou em posi¸c˜oes intermedi´arias necess´arias para que se alcance posi¸c˜oes est´aveis (Centro Bobath, 1997). A Figura 12 apresenta um exemplo de tapping para extens˜ao do punho.
Figura 12. Exemplo de tapping de deslizamento. O tapping alternado estimula o controle de posi¸c˜oes intermedi´arias, isto ´e, a gradua¸c˜ao apropriada da inerva¸c˜ao rec´ıproca. Este tapping ´e aplicado quando o paciente ´e capaz de manter uma posi¸c˜ao intermedi´aria de maneira eficaz. Ele ´e muito ´util em atet´oides e at´axicos porque melhora a contra¸c˜ao e o relaxamento dos m´usculos agonistas e antagonistas. Nos pacientes com espasticidade serve para estimular e regular as rea¸c˜oes de balance (equil´ıbrio, prote¸c˜ao e retifica¸c˜ao). Este tapping ocorre por meio de um toque suave e que busca desestabilizar uma posi¸c˜ao alcan¸cada pelo paciente. Apresenta-se um exemplo na Figura 13.
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ao sentido c´efalo-caudal e inicia-se sempre com os manuseios mais proxi- mais ou axiais. Os manuseios devem ser realizados por pontos-chave de controle e em PIT. Os alongamentos s˜ao executados de forma ativa e em contextos fun- cionais, durante atividades espec´ıficas. O uso de recursos como bola, rolo, mobili´arios, andadores e brinquedos deve ser criteriosamente avaliado e indicado somente se adequado ao perfil do paciente. Al´em da capacidade motora, o programa de tratamento tamb´em precisa ser adequado `a idade e aos interesses da crian¸ca.
3.1 Objetivos nos diferentes perfis dos pacientes Embora se saiba que a maioria dos pacientes possui caracter´ısticas mis- tas, devido a sua finalidade did´atica, este cap´ıtulo aborda os objetivos e as sugest˜oes de interven¸c˜ao para determinados perfis de pacientes. Os paci- entes foram agrupados de acordo com o tˆonus em: hipotˆonicos, esp´asticos, flutuantes e at´axicos. Os esp´asticos foram divididos em quadripar´eticos, dipar´eticos e hemipar´eticos.
3.1.1 Características e objetivos na hipotonia Na hipotonia, a ativa¸c˜ao muscular ocorre por soma¸c˜ao de est´ımulos e todos os tappings s˜ao bastante ´uteis. O paciente hipotˆonico geralmente possui acometimento em todos os segmentos corporais e grande dificuldade em reagir contra a gravidade. Os principais objetivos com este tipo de paciente s˜ao organizar o tˆonus, prevenir contraturas e deformidades, e estimular a aquisi¸c˜ao das posturas anti-gravitacionais de acordo com a sequˆencia do desenvolvimento t´ıpico.
3.1.2 Características e objetivos na espasticidade Na hipertonia, devido `a mobilidade escassa, deve-se optar por manuseios de inibi¸c˜ao combinados com facilita¸c˜ao, por meio dos PIT. O paciente com quadriparesia esp´astica possui acometimento no tronco e nos quatro membros, por´em os membros superiores s˜ao mais acometidos. Al´em disto, ocorre a presen¸ca de reflexos patol´ogicos em muitos casos, como o reflexo tˆonico cervical assim´etrico e o reflexo tˆonico labir´ıntico. Os objetivos nestes casos s˜ao organizar o tˆonus e inibir a atividade reflexa, promover a simetria corporal, evitar as complica¸c˜oes respirat´orias, as con- traturas e as deformidades, e, se poss´ıvel, estimular o controle das posturas do desenvolvimento t´ıpico. Na diparesia esp´astica o paciente possui os quatro membros e o tronco acometidos, por´em com membros superiores mais funcionais. A atividade reflexa predominante na diparesia ´e o reflexo tˆonico cervical sim´etrico. Neste perfil de paciente os objetivos s˜ao organizar o tˆonus, transferir o peso e facilitar as mudan¸cas de postura, ganhar mobilidade p´elvica, forta-
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lecer a musculatura abdominal, inibir as assimetrias e ganhar mobilidade de tronco. Na hemiparesia ocorre acometimento principalmente em um hemicorpo e no tronco, e o membro superior ´e o segmento mais afetado. H´a um excelente progn´ostico de marcha e o cognitivo est´a preservado. N˜ao h´a presen¸ca de atividade reflexa que dificulte a terapia, por´em deve-se cuidar com a presen¸ca das rea¸c˜oes associadas. Como objetivos para este paciente deve-se organizar o tˆonus, transferir o peso para o lado afetado, promover a simetria e fornecer no¸c˜oes de linha m´edia, favorecer a mobilidade e o controle de tronco, promover a integra¸c˜ao bimanual, evitar a instala¸c˜ao de deformidades, inibir as rea¸c˜oes associadas e treinar a marcha.
3.1.3 Características e objetivos nas flutuações Os discin´eticos ou flutuantes possuem como caracter´ısticas o acometimento global dos quatro membros e tronco, por´em os membros superiores s˜ao mais afetados. Al´em disto, possuem movimentos involunt´arios, assimetrias e di- ficuldades em manter a simetria e a linha m´edia. Geralmente, h´a desordem postural desencadeada pelo posicionamento da cabe¸ca, e o cognitivo ´e pre- servado. Os objetivos para estes pacientes s˜ao organizar o tˆonus, promover a estabilidade, estimular o controle de cabe¸ca e de tronco, e evitar as assi- metrias. Deve-se conter os movimentos involunt´arios com manuseios que forne¸cam estabilidade proximal e movimentos mais controlados. Isto pode ser alcan¸cado com facilita¸c˜oes e tappings de press˜ao (co-contra¸c˜ao).
3.1.4 Características e objetivos na ataxia Na ataxia h´a acometimento dos quatro membros e do tronco, geralmente o tˆonus de base ´e hipotˆonico e h´a importantes dificuldades de coordena- ¸c˜ao e de equil´ıbrio. Nestes pacientes se tem os objetivos de estimular as rea¸c˜oes de equil´ıbrio e as transferˆencias, ganhar mobilidade p´elvica, rea- lizar transferˆencias de peso e melhorar a coordena¸c˜ao e a alternˆancia de movimentos.
3.2 Exemplos de manuseios em pacientes Esta se¸c˜ao considera trˆes exemplos de pacientes hipot´eticos e alguns ma- nuseios que podem ser utilizados com os mesmos. E muito importante´ considerar que o tratamento deve ser individualizado e adequado a cada paciente. Assim, estas sugest˜oes devem ser adaptadas `as necessidades e interesses de cada crian¸ca ou indiv´ıduo, principalmente no que diz respeito ao uso de recursos l´udicos que devem estar de acordo com a faixa et´aria.
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Figura 15. Tapping de inibi¸c˜ao para extens˜ao do cotovelo.
Figura 16. Dissocia¸c˜ao de cinturas.
membros inferiores, como o tapping de press˜ao ou a co-contra¸c˜ao em jo- elhos e tornozelos para melhorar o apoio podal (Figura 11). Salienta-se que o apoio podal adequado ´e fundamental para o equil´ıbrio, e a manuten- ¸c˜ao do equil´ıbrio em posturas est´aveis evita a desorganiza¸c˜ao do tˆonus do paciente.
3.2.2 Diparesia espástica O segundo exemplo ´e um paciente com diparesia esp´astica. Considerando- se os objetivos expostos com este perfil de paciente (Se¸c˜ao 3.1.2), pode-se
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Figura 17. Transferˆencia de peso e rota¸c˜ao de tronco utilizando ponto-chave.
iniciar a interven¸c˜ao com enfoque em organizar o tˆonus, e simultaneamente promover o ganho de mobilidade p´elvica e estimular a transferˆencia de peso. A Figura 18 apresenta a facilita¸c˜ao para a aquisi¸c˜ao da postura em gatas, na qual parte-se do sentado de lado e retorna-se a esta posi¸c˜ao. Uma possibilidade de continuidade da interven¸c˜ao ´e a solicita¸c˜ao da rota¸c˜ao ativa do tronco com o objetivo de organizar o tˆonus, dissociar as cinturas, ganhar mobilidade de tronco e fortalecer os m´usculos abdominais. Para a crian¸ca deve-se associar esta solicita¸c˜ao a um contexto funcional, como colocar ao seu lado um brinquedo de seu interesse. Para melhorar o controle de tronco, sugere-se o sentado em plano incli- nado (mais baixo anteriormente). Esta posi¸c˜ao, com adequado apoio po- dal, incentivar´a a extens˜ao ativa do tronco. Ainda, na diparesia utiliza-se com sucesso a postura ortost´atica, se necess´ario encostado em uma parede. Nesta postura, o alinhamento biomecˆanico e a descarga de peso auxiliam na organiza¸c˜ao do tˆonus, na redu¸c˜ao do padr˜ao de adu¸c˜ao em membros inferiores e na inibi¸c˜ao das assimetrias. Para treino de marcha utiliza-se a marcha lateral com apoio em uma barra ou na parede, com o objetivo de estimular a abdu¸c˜ao em membros inferiores e inibir o padr˜ao de adu¸c˜ao. Tamb´em se deve realizar o treino de marcha com suporte do fisioterapeuta em pontos-chave cotovelo, ou ombro, ou quadril, posicionado atr´as do paciente.
3.2.3 Sugestões na hemiparesia Na hemiparesia, para se atingir os objetivos de organizar o tˆonus e favo- recer a mobilidade e o controle de tronco deve-se procurar atividades que envolvam a rota¸c˜ao ativa do tronco, e os manuseios que realizem a disso- cia¸c˜ao entre as cinturas escapular e p´elvica. Uma sugest˜ao ´e o treino em
