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❖ GLICOSE NO SISTEMA
CARDIOVASCULAR
➢ Transporte Primeiramente, os carboidratos são digeridos pelos enterócitos, células do intestino delgado, e lançados na corrente sanguínea. Devido a sua característica polar, a glicose é solúvel no plasma sanguíneo, facilitando o seu transporte sem a necessidade de um transportador. Como dito anteriormente, a glicose é absorvida pelas células do intestino delgado e lançada na corrente sanguínea. Esse sangue rico em nutrientes é coletado pela Veia Porta Hepática , a qual direciona o sangue para o fígado, lá após a sua drenagem nos hepatócitos esse sangue é recolhido pelas Veias Hepáticas , as quais direcionarão esse sangue para a Veia Cava Inferior. Por fim, essa última leva o sangue rico em glicose para o coração, onde após ser oxigenado irrigará as células cardíacas. ➢ Afinidade e Armazenamento No momento em que a glicose entra fígado, ela pode ou não ser armazenada lá. Esse fator depende da concentração dessa molécula na corrente sanguínea, pois, para que a Hexoquinase do fígado (Glicoquinase) seja ativada, a glicemia deve apresentar-se alta, diferente das demais Hexoquinases. Normalmente, o fígado armazena glicose após as refeições devido a alta concentração dessa molécula na corrente sanguínea. Entretanto, com o passar do tempo há uma queda dessa glicemia, fazendo com que haja a liberação dessa glicose armazenada pelo fígado.
❖ CONTRAÇÃO DA MUSCULATURA
ESTRIADA CARDÍACA
As fibras musculares estriadas cardíacas são semelhantes às estriadas esquelética, possuindo algumas variações que fazem toda a diferença no seu processo de contração e relaxamento. Primeiramente, é importante ressaltar que a musculatura cardíaca é auto-excitável através do Nó Sino Atrial , ou seja, é independente do sistema nervoso central, diferentemente da musculatura esquelética que necessita de neurotransmissores para que haja sua contração. Além disso, o miocárdio possui suplementação de Ca++ por meio de canais localizados no sarcolema, assim como, contam com a presença de discos intercalares , estruturas localizadas entre as células musculares, as quais garantem a contração sincronizada e rítmica do coração. O processo de contração e de relaxamento do miocárdio é muito semelhante ao da musculatura esquelética, porém, as curvas de despolarização e repolarização se diferenciam. Primeiramente, a despolarização do Nó Sino Atrial resulta na abertura dos seus canais de sódio, cálcio e potássio simultaneamente. O sódio e o cálcio liberados se direcionam paras as fibras musculares cardíacas através das junções GAP , induzindo assim o início da despolarização dessas células. Nesse momento, há a abertura dos canais de sódio (canais rápidos) da fibra, possibilitando o influxo de sódio para o citoplasma da célula, gerando uma diferença de potencial entre o meio extracelular e o meio intracelular, assim, despolarizando-a.
Logo em seguida, a partir do fechamento dos canais rápidos de sódio, o miocárdio inicia seu processo de repolarização, partindo da abertura dos canais de cálcio (canais lentos) , os quais além de atuarem como uma suplementação para o musculo cardíaco, também induzem a abertura dos canais de cálcio das cisternas terminais (retículos endoplasmáticos). Esse último estímulo resulta de fato na contração da musculatura estriada cardíaca. Simultaneamente a abertura dos canais lentos de cálcio, mas com maior intensidade posteriormente ao seu fechamento, há o início de liberação de potássio pelos seus canais da membrana plasmática, permitindo a transição desse íon para o meio extracelular. Por fim, o transporte ativo promovido pelas Bombas de Na+ / K+ atua juntamente com o fechamento dos canais citados anteriormente, com o objetivo de reestabelecer as concentrações de repouso desses íons no meio intracelular e extracelular, finalizando assim a repolarização e o relaxamento do miocárdio. O momento entre o fechamento dos canais rápidos de sódio e o início da intensificação da liberação de Potássio é denominada Platô. Essa coordenação entre abertura e fechamento de canais rápidos e lentos é que diferencia o processo de contração do músculo cardíaco do musculo esquelético.
❖ MARCADORES DE LESÃO
CARDÍACA
Os diversos tipos de marcadores de lesão cardíaca devem ser classificados e selecionados a partir de itens como: sensibilidade , especificidade , rápida liberação no plasma sanguíneo e tempo de meia vida. Diante disso, é importante ressaltar que um marcador de lesão cardíaca ideal deve apresentar alta sensibilidade, alta especificidade, ter uma liberação rápida no plasma sanguíneo e um longo tempo de meia vida. Entretanto, quase impossível encontrar um marcador com todas essas características mencionadas acima.
- Lactato Desidrogenase (LHD) A Lactato Desidrogenase é uma enzima que catalisa a conversão reversível de lactato em piruvato. Essa enzima é amplamente distribuída pelo corpo, logo, possui uma baixa especificidade, entretanto possui uma rápida liberação no plasma sanguíneo, ou seja, a lesão cardíaca pode ser identificada a partir das primeiras horas. Os tipos de LHD identificadas na musculatura cardíaca são: LHD1 e LHD.
- Creatinoquinase (CK) A CK é uma enzima associada a produção de ATP, ela é amplamente distribuída nos tecidos, com atividades mais elevadas no músculo esquelético, cérebro e tecido cardíaco, ou seja, possui uma relativa especificidade. Existem três tipos de CK, mas a única usada na identificação de lesão cardíaca é a CK-MB, a qual pode ser encontrada no tecido cerebral ou no musculo cardíaco. Essa possui uma rápida liberação no plasma sanguíneo, é a mais usada em casos de IAM, mas não pode ser usada para identificar lesões cardíacas se o paciente apresentar lesão cerebral.
- Troponina I / Troponina T A Troponina I e a Troponina T são subunidades do complexo troponina específicas da musculatura estriada cardíaca, as quais participam ativamente do processo de contração muscular. Entretanto o seu uso como marcador de lesão cardíaca é muito caro e sua liberação no plasma sanguíneo é mais lenta do que os marcadores mencionados anteriormente.
consequentemente o IDL se converterá em LDL, os quais são constituídos apenas pela ApoB- 100. Esse mecanismo tem por finalidade marcar essa molécula de colesterol para serem degradas posteriormente pelas diversas células do organismo. Portanto, falhas nos receptores de LDL ou um mal funcionamento das membranas plasmáticas das células pode ocasionar em Dislipidemias. Por fim, fica evidente que o HDL também é responsável por doar e receber apolipoproteínas de outras lipoproteínas.
❖ DISLIPIDEMIAS
As Dislipidemias são distúrbios nos níveis de lipídio e/ou lipoproteínas no sangue. Os lipídios (moléculas gordurosas) são transportados numa cápsula de proteína, e a densidade dos lipídios e o tipo de proteína determinam o destino da partícula e sua influência no metabolismo. As Dislipidemias são causadas geralmente por predisposição genética a falhas de receptores de LDL principalmente, pois, são as lipoproteínas com maior conteúdo de Ésteres de Colesterila. Essa falha não permite o LDL ser metabolizado pelas células, logo, haverá o acúmulo dessas lipoproteínas na corrente sanguínea. Além disso, as Dislipidemias podem ser causadas pelo sedentarismo juntamente com a má alimentação, pois, esses fatores induzem ao acúmulo de ácidos graxos saturados e colesterol na membrana plasmática das células, mudando sua morfologia. Isso resulta no enrijecimento da membrana plasmática, prejudicando sua fluidez e consequentemente a mobilidade dos receptores de LDL, os quais diante desses fatores perdem grande parte de sua função. Desse modo, haverá também o acúmulo dessas lipoproteínas na corrente sanguínea.
❖ FORMAÇÃO DAS PLACAS DE
ATEROMA
As Dislipidemias, ou seja, o acúmulo de lipídios e lipoproteínas na corrente sanguínea, principalmente o LDL, promovem o acúmulo dessas partículas entre as túnicas intima e média dos vasos sanguíneos. Esse acúmulo, faz com que as partículas de LDL sejam oxidadas, isso induz a ação fagocitária dos macrófagos do sistema imune, os quais morrem após degradarem essas partículas de gorduras, formando Células Espumosa. Diante disso, essas células espumosas permanecem acumuladas entre as túnicas dos vasos, resultando na formação da Placa de Ateroma.
❖ COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
O sangue é constituído basicamente pelo Plasma e pelos Elementos Figurados , são eles: Eritrócitos , Leucócitos e Plaquetas. Os Leucócitos são divididos em dois grandes grupos, os Granulócitos e os Agranulócitos , o primeiro é composto basicamente por Neutrófilos , Basófilos e Eosinófilos , já no segundo grupo são evidentes os Linfócitos e os Monócitos. As Plaquetas ou Trombócitos são pequenas células anucleadas, responsáveis
principalmente pela coagulação sanguínea a partir de sua aglomeração formando um coágulo sanguíneo. ➢ Hemostasia Primária: Ativação e Agregação Plaquetária No momento em que o tecido dos vasos sanguíneos for lesionado, o Tecido Subendotelial daquela região inicia a secreção de mediadores bioquímicos, denominados Fator de Von Willebrand , os quais são responsáveis por atrair as plaquetas para o local da lesão, assim como, esses fatores interagem com receptores na superfície da membrana dessas células, fazendo com que elas mudem de morfologia. Essa mudança na morfologia das plaquetas inicia o processo de Ativação Plaquetária , resultando em uma expressão de mediadores bioquímicos, os quais atraem as demais plaquetas para o local da lesão. Dentre esses mediadores bioquímicos, temos o ADP , o qual se se liga a um receptor específico na membrana das plaquetas, induzindo uma proteína transmembrânica a estabelecer a Agregação Plaquetária a partir da molécula de Fibrinogênio. Além do ADP, é evidente também a ação do Tromboxano A2 , o qual sua ação acaba sendo semelhante ao do ADP, mas com alguns diferenciais nos sinais bioquímicos. No momento em que o Tromboxano A interage com seu receptor acoplado a proteína G na membrana plasmática das plaquetas, a subunidade alfa dessa proteína é ativada pelo GDP e se desloca até a Fosfolipase C (FLC) , ativando-a. Quando ativada, a FLC irá quebrar o lipídio de membrana PIP2 em Diacilglicerol (DAG) e IP3 , esse último induz o retículo endoplasmático a liberar íons cálcio. Já o DAG ativa a Proteína Quinase C (PQC) , a qual por sua vez ativa a Fosfolipase A2 (FLA2). Por fim, a FLA2 ativa a proteína GP2B3A , a qual é de fato a proteína responsável pela agregação plaquetária a partir da molécula de fibrinogênio. ➢ Hemostasia Secundária: Cascata de Coagulação
- Via Intrínseca Primeiramente, é importante ressaltar que a Via Intrínseca só tem início a partir de um aglomerado de cargas negativas no tecido subendotelial. Esse acúmulo de cargas negativas é responsável por ativar as proteínas Calicreína e Cininogênio , assim como, os fatores de coagulação FXI e FXII. Diante disso, a ativação contínua de moléculas de Calicreína juntamente com o acúmulo de íons cálcio naquela região, promove a ativação do FIX , o qual é responsável por ativar o FVIII , que por sua vez ativa o FX. Esse último interage com o FVa na presença de íons cálcio, formando o Complexo Protrombinase.
- Via Extrínseca Diferente da Via Intrínseca, na Via Extrínseca não há a necessidade de aglomerados de cargas negativas no tecido subendotelial. Entretanto, nessa via há a necessidade das células adjacentes ao local da lesão expressarem um Fator Tecidual (FT). Esse fator é responsável por ativar o FVII , o qual na presença de íons cálcio ativa o FX e o FIX. Assim como na Via Intrínseca, o FX, na presença de cálcio, interage com o FVa , formando o Complexo Protrombinase , o qual é responsável por ativar a Trombina (FII). Nesse momento, a Trombina juntamente com o FIXa ativa o FVIII. Por fim, o FVIIIa acoplado ao FIXa na presença de íons cálcio forma o Complexo Tenase. Essa cascata de ativação promove a sinalização bioquímica para a formação de novos complexos. Além disso, a Trombina também é responsável por ativar o FXI , resultando em uma amplificação dos sinais bioquímicos. Contudo, um dos papeis mais importantes da Trombina na coagulação sanguínea é a clivagem das moléculas de Fibrinogênio, o que junto com a ativação do FXIII , possibilita a formação de pontes cruzadas entre essas moléculas. Isso resulta no desenvolvimento de um Coágulo Sanguíneo perfeito.
Desse modo, se o complexo QRS apresentar-se mais positivo na derivação V1, significa que o bloqueio de ramo é evidente no lado Direito. Contudo, se esse complexo for identificado com maior negatividade na derivação V1, significa que o bloqueio de ramo se direciona ao lado Esquerdo. ➢ Segmento ST Nesse momento, a análise mais importante que deve ser feita é a percepção do nivelamento desse segmento para com a linha de base. Diane disso, se esse segmento se apresentar a baixo da linha de base, é evidente um Infradesnivelamento , já se ele for identificado ultrapassando a linha de base em seu limite superior, é identificado um Supradesnivelamento. ➢ Onda T A Onda T representa o momento da repolarização ventricular. Em sua normalidade, essa onda é assimétrica, possui a mesma orientação do complexo QRS e apresenta um tamanho comparado ao QRS de 30%. ➢ Isquemia e Lesão Miocárdica A partir do momento em que o transporte de oxigênio para a musculatura estriada cardíaca é prejudicado, fica evidente que o transporte ativo de íons nesse meio (Bomba de Na+ / K+) será comprometido, assim, dificultando na repolarização ventricular. Logo, ao analisarmos o ECG veremos alterações na região da despolarização, ou seja, Segmento ST e Onda T. Diante disso, ao observarmos o segmento ST, se este apresentar um supradesnivelamento em duas ou mais derivações contíguas (exceto em V2 e V3), com um tamanho superior a 1mm ou 0,1 mV, significa que há uma Lesão Subepicárdica. Contudo, se esse segmento apresentar um infradesnivelamento superior a 0,5 mm em pelo menos duas derivações contíguas, significa que há um Lesão Subendocárdica. Além disso, se observarmos a Onda T e esta se apresentar simétrica e negativa, é evidente uma Isquemia Subepicárdica. Entretanto, se ela for identificada de forma simétrica e positiva, significa uma Isquemia Subendocárdica. Normalmente em um caso de IAM, é evidente de início uma isquemia subendocárdica, pois é a região mais distante a partir de uma obstrução em um determinado vaso que irriga o miocárdio. Nesse momento, ao olharmos para o ECG veríamos uma Onda T simétrica e positiva. Logo em seguida, veríamos um supradesnivelamento do segmento ST, indicando uma lesão subepicárdica, e por fim, a Onda T se mostraria simétrica e negativa, indicando uma isquemia subepicárdica.
❖ β – OXIDAÇÃO
Como vimos anteriormente, os ácidos graxos não serão transportados livremente na corrente sanguínea, devido a sua característica apolar. Diante disso, há duas alternativas para a realização de seu transporte na corrente sanguínea: Lipoproteínas ou Albumina. No decorrer do trânsito desses transportadores nos vasos sanguíneos, haverá absorção de ácidos graxos pelas variadas células do nosso organismo. Desse modo, a partir do momento da absorção, esses ácidos graxos podem tanto serem armazenados, quanto serem direcionados a síntese de ATP a partir de sua oxidação. Esse último mecanismo é denominado β- Oxidação. Primeiramente, no momento em que os ácidos graxos atravessam a membrana plasmática das células, este não podem permanecer livre no citoplasma, pois, esse conteúdo é polar. Logo, fica evidente que esses ácidos graxos necessitam de Proteínas de Ligação de Ácidos Graxos , as quais o direcionam para a mitocôndria da célula. No momento em que a molécula de ácido graxo entra em contato com a membrana externa da mitocôndria, uma enzima denominada Carnitina-aciltransferase I é responsável por ligar a molécula de Carnitina à cadeia do ácido graxo, assim, possibilitando a sua migração para a matriz mitocondrial. Logo em seguida, a Carnitina se desacoplará da cadeia do ácido graxo, por meio da ação da enzima Carnitina-aciltransferase II , permitindo assim o início do processo de β- Oxidação. O processo de β-Oxidação consiste basicamente na quebra dessa molécula de ácido graxo formando várias moléculas de Acetil-CoA , as quais se direcionarão ao Ciclo do Ácido Cítrico e posteriormente à Cadeia Transportadora de Elétrons, assim, resultando em uma elevada síntese de ATP. Primeiramente, é importante ressaltar que se a cadeia do ácido graxo possuir n carbonos, haverá n/2 – 1 processos de β- Oxidação, resultando em n/2 moléculas de Acetil-CoA. Logo, um ácido graxo de 16 carbono sofrerá 7 β-Oxidações, resultando na formação de 8 moléculas de Acetil-CoA. Nesse sentido, o processo de β-Oxidação acontece de dois em dois carbonos da cadeia do ácido graxo e consiste basicamente em quatro reações químicas. A primeira reação consiste em uma desidrogenação , ou seja, haverá a saída de duas moléculas de hidrogênio da cadeia do ácido graxo, as quais converterão FAD em FADH2 , resultando em uma insaturação entre o carbono 2 e 3. Posteriormente, haverá a entrada de uma molécula de H2O na cadeia do ácido graxo, proporcionando a interação do carbono 2 com um hidrogênio e a interação do carbono 3 com uma hidroxila, desintegrando assim a insaturação estabelecida na primeira reação. A terceira reação consiste em outra desidrogenação, na qual o hidrogênio da hidroxila sairá da cadeia do ácido graxo, resultando na insaturação da ligação do carbono 3 com o oxigênio, formando uma carbonila. Por sua vez, esse hidrogênio eliminado se direcionará a conversão de NAD+ em NADH. Em síntese, todas essas primeiras três reações têm por objetivo transitar a carbonila que se encontrava no carbono 1 para o carbono 3, preparando a cadeia do ácido graxo para a próxima β-Oxidação. Por fim, haverá a quebra da molécula de ácido graxo entre o carbono 2 e 3, assim como, o direcionamento de uma CoA para a cadeia do carbono 3. Diante disso, o resultado final é a formação de uma molécula de Acetil- CoA, a qual se direcionará a síntese de ATP, e de uma cadeia de ácido graxo diminuída, a qual passará por mais processos de β- Oxidação. Além disso, é importante ressaltar que todas essas quatro reações são intermediadas por enzimas específicas.
