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métodos, baixo valor pago por exame e falta de capacitação dos ... desvantagens, portanto a escolha deverá ser de acordo com o parasito e forma.
Tipologia: Resumos
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Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Microbiologia, Parasitologia e Patologia, Departamento de Patologia Básica, Setor de Ciências Biológicas, Universidade Federal do Paraná, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Microbiologia, Parasitologia e Patologia. Orientadora: Profa. Dra. Débora do Rocio Klisiowicz
Dedico este trabalho aos meus pais, Régis e Regina e a minha irmã Regiane, por todo amor e fé que tem em mim. À minha família e amigos pelo carinho e apoio dispensados em todos os momentos que precisei.
Infecções parasitárias representam um importante problema de saúde pública devido sua elevada prevalência e ampla distribuição geográfica. As enteroparasitoses podem acarretar má-absorção de nutrientes, anemia, diarreia crônica, desnutrição, dores abominais, dificuldade de aprendizado, concentração e atraso no crescimento. No Brasil não há dados publicados quanto ao desempenho dos laboratórios de análises clínicas na realização de exames coproparasitológicos, sendo que essas informações são fundamentais para avaliar se os laboratórios estão realizando um correto diagnóstico dos enteroparasitos. O objetivo deste trabalho foi avaliar o setor de parasitologia e o desempenho nos diagnósticos coproparasitológicos de laboratórios de análises clínicas de Curitiba e Região Metropolitana - Paraná. Foram enviadas aos 19 laboratórios participantes situados em Curitiba, Colombo, Lapa, Piraquara e São José dos Pinhais, um questionário com 14 perguntas, sendo 8 itens exigidos pela vigilância sanitária, 3 questões relacionadas com parâmetros de qualidade e 3 à respeito da rotina laboratorial. Além disso, 3 preparações semi-permanentes em lâminas de vidro para microscopia e 3 amostras em solução diluente. As amostras enviadas continham 22 possíveis diagnósticos a serem realizados de 10 diferentes espécies parasitárias. Foi proposta uma classificação dos resultados com 4 escalas entre muito bom e insuficiente, onde foram pontuados tantos os acertos como os erros nos diagnósticos emitidos. Os principais resultados dos questionários foram: 94,74% dos laboratórios possuem POP’s para a realização de exames coproparasitológicos; 100% orientam os pacientes à respeito do procedimento de coleta da amostra fecal; 68,42% possuem critérios para aceitação da amostra fecal; 21,05% questionam se o paciente está fazendo uso de algum medicamento; 63,16% relatam no laudo as alterações macroscópicas observadas no material fecal; controle de qualidade interno e controle de qualidade externo são realizado por 42,11% e 94,74%, respectivamente; 73,68% realizam o exame de apenas uma lâmina; material bibliográfico está disponível em 89,47% dos laboratórios; 21,05% são acreditados e em 89,74% os exames coproparasitológicos são realizados por farmacêuticos, 5,26% por biomédicos e 5,26% por biólogos. O método coproparasitológico mais utilizado foi o método de Hoffman, Pons e Janer (94,74%), sendo que 36,84% dos laboratórios utilizam apenas esse método na rotina laboratorial. Nenhum laboratório teve seu diagnóstico coproparasitológico classificado como muito bom, 21,05% dos laboratórios foram classificados como bons, 15,79% regulares e 63,16% insuficientes. No total houve 22,01% de resultados falso-positivos e 24,40% de resultados falso-negativos. A espécie Ascaris lumbricoides foi a que obteve menor número de erro. As falhas diagnósticas mais comuns foram à dificuldade na identificação dos elementos parasitários, em especial as larvas de ancilostomídeos, cistos de Iodamoeba bütschlli e ovos de Fasciola hepatica. Não foi possível estabelecer uma relação entre o desempenho dos laboratórios aos dados avaliados no questionário. Acredita-se que o desempenho insuficiente dos laboratórios no diagnóstico coproparasitológicos deva-se principalmente à negligência com o setor de parasitologia, falta de padronização dos métodos, baixo valor pago por exame e falta de capacitação dos profissionais da área.
Palavras-chave: Laboratório de análises clínicas. Exames coproparasitológicos. Diagnóstico. Parasitos.
Laboratório de análises clínicas, de acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária n°302 de 13 de outubro de 2005 (p. 4), pode ser definido como “Serviço destinado à análise de amostras de paciente, com a finalidade de oferecer apoio diagnóstico e terapêutico, compreendendo as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica.” (BRASIL, 2011). Devem produzir resultados analíticos que reflitam a real situação do paciente, para desta forma auxiliar no correto diagnóstico, prognóstico e tratamento de doenças. Para tanto, é necessário controlar todas as etapas do processo, ou seja, a fase pré- analítica, analítica e pós-analítica, através da implantação do Sistema da Qualidade aliado a um programa de Gestão da Qualidade. O Controle de Qualidade está inserido na Gestão da Qualidade e tem por finalidade avaliar a precisão^1 e exatidão^2 dos métodos analíticos (LOPES, 2003; CHAVES, 2010). Infecções parasitárias representam um importante problema de saúde pública devido sua elevada prevalência e ampla distribuição geográfica (BIOLCHINI, 2005; ABRAHAM; TASHIMA; SILVA, 2007). Entre os geo-helmintos, dados indicam que mais de 1,2 bilhões de pessoas estão infectadas por Ascaris lumbricoides , 795 milhões por Trichuris trichiura e 740 milhões por ancilostomídeos (BETHONY et al. , 2006; WHO, 2006). A cada ano, cerca de 65.000 mortes, no mundo, são atribuídas diretamente a infecções por ancilostomídeos, 60.000 devido a Ascaris lumbricoides e 100.000 devido a Entamoeba histolytica (MONTRESOR et al. , 1998; WHO, 2011). No Brasil, a falta de saneamento básico associado a precárias medidas de higiene pessoal agravam esse problema (ROQUE et al. , 2005). Os enteroparasitos mais frequentes em humanos são: Ascaris lumbricoides , Trichuris trichiura, Necator americanus e Ancylostoma duodenale e dentre os protozoários destacam-se Entamoeba histolytica e Giardia duodenalis (CROMPTON, 1988). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima-se que 3,5 bilhões de pessoas estão infectadas por enteroparasitos, e destas, 450 milhões estão doentes, sendo a maioria crianças (UNICEF, 1998; OKYAY et al. , 2004; WHO,
(^1) Proximidade dos resultados obtidos por repetidas aferições de múltiplas alíquotas de uma única fonte de matriz (^2) Concordância entre o resultado de um ensaio e um valor de referência
2011 ). Ao considerar que a população mundial está acima dos 7 bilhões de habitantes, a porcentagem da população com algum parasito intestinal seria de aproximadamente 50%. Imagina-se que, em países que possuem saneamento básico adequado e um elevado nível socioeconômico, a porcentagem da população com algum enteroparasito deva ser inferior a 5 0%; e, em países menos desenvolvidos, uma prevalência maior. As enteroparasitoses podem acarretar má-absorção de nutrientes, anemia, diarreia crônica, desnutrição, dores abdominais, dificuldade de aprendizado, concentração e atraso no crescimento (AMATO; CORREA, 1991; VILLAMIZAR et al. , 1996; OBERHELMAN et al. , 1998; LUDWIG et al. , 1999; PRADO et al. , 2001; FERREIRA, LALA, MONTEIRO, 2006; VITALLE, 2010). No Brasil, devido às grandes diferenças geográficas, climáticas, econômicas e sociais, torna-se difícil a comparação da prevalência de enteroparasitoses entre cada região, mas estudos comprovam que em regiões com infraestrutura deficiente, seja urbana ou rural, os índices de crianças parasitadas ultrapassam 50% (MARQUEZ et al., 2002; SCHNACK et al. , 2003; SILVA; SILVA, 2010). Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 4,7% das causas de morte entre os anos de 2000 e 2005 foram atribuídas a doenças infecciosas e parasitárias, sendo as maiores prevalências encontradas nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, ambas com 6,1% (IBGE, 2011). A taxa de prevalência de parasitos intestinais na população da região Sul segundo trabalhos publicados por Quadros et al. (2004), Marques, Bandeira, Quadros (2005) e Orlandini e Matsumoto (2011) varia entre 8,62% e 70,5% (QUADROS et al. , 2004; MARQUES; BANDEIRA; QUADROS, 2005; ORLANDINI; MATSUMOTO, 2011). Já na região Sudeste a taxa de prevalência varia de 21,6% a 88,6%, de acordo com estudos realizados por Costa-Macedo et al. (1998), Ribeiro et al. (2005) e Barreto (2006). Segundo Tiago et al. (2005), Gomes et al. (2010) e Braga e Hadler (2011) na região Centro-oeste do país a taxa de prevalência varia entre 19,3% e 51,4%. Nos estados pertencentes às regiões Norte e Nordeste, foram observadas as maiores prevalências quando comparadas com as demais regiões do país, de acordo com estudos publicados por Souza et al. (2002), Alves et al. (2003), Monteiro et al. (2009) e Bastos, Felipe e Gomes (2011) as taxas variam entre 37,0% e 100%.
pioneiro no Brasil e visa avaliar os diagnósticos coproparasitológicos em laboratórios de análises clínicas de Curitiba e Região Metropolitana.
Avaliar o setor de parasitologia e o desempenho nos diagnósticos coproparasitológicos de laboratórios de análises clínicas de Curitiba e Região Metropolitana, Paraná.
Verificar a adoção da RDC nº 302/2005 pelos laboratórios participantes Avaliar parâmetros relacionados com a qualidade, como o número de lâminas examinadas nos exames coproparasitológicos, a presença de bibliografia disponível para pesquisa no laboratório e a presença de um sistema de gestão de qualidade Analisar itens referentes à rotina laboratorial o Verificar a média de exames coproparasitológicos realizados diariamente pelos laboratórios participantes o Apurar a formação dos profissionais que realizam os exames o Analisar quais métodos coproparasitológicos são utilizados na rotina laboratorial Classificar o diagnóstico coproparasitológico prestado pelos laboratórios avaliados Determinar se há resultados falso-negativos e falso-positivos no diagnóstico de enteroparasitos Averiguar possíveis falhas na realização dos exames Relacionar o cumprimento dos itens exigidos pela vigilância sanitária, parâmetros da qualidade e rotina laboratorial com o desempenho dos laboratórios participantes
transporte da amostra, dessa forma, sendo difíceis de controlar e monitorar pelo setor de parasitologia (LOPES, 2003).
3.1.1.1 Treinamento dos funcionários do laboratório de análises clínicas
Funcionários devidamente treinados devem estar aptos a orientar, tanto os pacientes quando aos médicos, informações pertinentes ao exame tais como: Preparação do paciente Horário que deve ser realizada a coleta do material fecal Qualidade e quantidade de amostra necessária Recipiente correto para a coleta Uso de substâncias conservadoras, quando necessário Identificação correta da amostra (DE CARLI, 2001; NEIMEISTER, 2004). Além disso, o pessoal técnico responsável deve ter conhecimentos a cerca dos métodos indicados para a realização do exame, a identificação dos diferentes parasitos e seus estágios evolutivos (ASH; ORIHEL, 1991; DE CARLI, 2001; NEIMEISTER, 2004). De acordo com Smith (1979), Hawthorne et al. (1992) e Eamsobhana e Boranintra (1993) há necessidade de um melhor treinamento dos funcionários, sendo esse o primeiro passo para obter um diagnóstico coproparasitológico de qualidade. Todas as atividades das diferentes fases devem estar documentadas em Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s), os quais devem ser revisados anualmente e caso haja alguma modificação deverá ser aprovado pelo responsável pelo laboratório.
3.1.1.2 Preparação do paciente
O paciente deve ser orientado quanto à forma que deve proceder à coleta, sendo que as instruções devem estar claras e de forma acessível. Essas
informações devem ser preferencialmente impressas e entregues aos pacientes (DE CARLI, 2001). Alguns resíduos de alimentos podem se assemelhar a formas parasitárias, portanto é ideal que o paciente realize uma dieta, no período de três dias antes da coleta de fezes, evitando ingerir leguminosas e frutas contendo sementes, por exemplo (TRABELSI; AOUINET; KHALED, 2012). Além disso, a ingestão de fígado, extratos hepáticos e biliares devem ser evitados nos dias que antecedem a coleta, pois pode levar a um resultado falso-positivo se o animal estiver infectado por Fasciola hepatica , uma vez que os ovos passam pelo sistema digestivo e aparecem nas fezes (IGREJA; BARRETO; SOARES, 2004; REY, 2008).
3.1.1.3 Coleta da amostra
A amostra deve ser coletada em recipiente limpo, seco e de boca larga. As fezes devem ser coletadas diretamente no recipiente, ou em um local limpo e imediatamente transferidas para o frasco. Em uma única amostra fecal a chance de serem encontrados parasitos, quando presentes, é de 40 a 50% (CARROL, 2004) e isso ocorre devido alguns fatores: Alguns parasitos podem ter um “período negativo”, ou seja, ocorre a liberação intermitente, podendo levar a resultados falso-negativos. Isso ocorre, por exemplo, com Giardia duodenalis , que pode ficar em média dez dias sem eliminar cistos (ASH; ORIHEL, 1991; NEVES et al., 2010; TRABELSI; AOUINET; KHALED, 2012) Distribuição não uniforme de ovos e cistos dos parasitos no bolo fecal (ASH; ORIHEL, 1991) Limitações dos métodos diagnósticos, pois possuem diferentes sensibilidades e especificidades para a pesquisa de diferentes parasitos (DE CARLI, 2001) Período pré-patente dos parasitos, ou seja, período entre o início da infecção até o aparecimento das primeiras formas detectáveis do parasito (TRABELSI; AOUINET; KHALED, 2012)
