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Revista Periodontia
Janeiro/Junho-
BASES FUNDAMENTAIS DO PLANO DE
TRATAMENTO PERIODONTAL-EXAME E AVALIAÇÃO
Sinopse Silvia Rosana Soares CARNEIRO*
Ana Vitória IMBRONITO**
Abstract Débora Biscaro GARCIA***
José Hildebrando TODESCAN****
SINOPSE
O exame da cavidade bucal não pode ser considerado completo sem que inclua uma minuciosa análise da condição periodontal do paciente. As informações obtidas durante o exame clínico periodontal são essenciais à detecção de eventuais Doenças Periodontais, assim como ao reconhecimento de seu tipo e de sua severidade. Tais dados, reunidos, permitem um acurado diagnóstico e o desenvolvimento de um plano adequado de tratamento.
Assim, dada a relevância do exame clínico periodontal, sugere-se, aqui, uma seqüência didática que envolve o reconhecimento e a documentação dos sinais clínicos de inflamação, da presença de fatores etiológicos, dos danos causados às estruturas periodontais, de problemas muco- gengivais, bem como da avaliação de oclusão.
UNITERMOS
Diagnóstico periodontal, sondagem, doenças periodontais, exame clínico.
INTRODUÇÃO
As Doenças Periodontais (DP) podem acometer qualquer paciente, independentemente de sexo, raça ou idade. Segundo LÖE et al.^12 , cerca de 85% da população por eles avaliadas apresentaram algum grau de DP, as quais tendem a progredir em até 90% dos casos em que não houver qualquer programa de prevenção, diagnóstico e tratamento 17.
Sendo assim, de modo geral as DP não deixam ao cirurgião-dentista outra alternativa a não ser a de interromper-lhes os processos evolutivos. Levando-se em conta que clinicamente não é possível prever se uma gengivite evoluirá para uma periodontite, deve-se tratar qualquer uma dessas manifestações que acometam os tecidos periodontais 22.
Uma das maiores incoerências na área da saúde é o emprego de alguma terapia sem que haja o estabelecimento prévio do diagnóstico correto. Isso ocorre porque uma mesma terapia pode, muitas vezes, ser indicada a uma série de doenças, no entanto, essa coincidência terá partido de um pressuposto totalmente empírico.
Na Periodontia não é diferente. As DP precisam ser diagnosticadas considerando-se o conhecimento específico sobre elas e a correta avaliação dos dados obtidos durante um exame clínico minucioso. Vale ressaltar que a correta avaliação com base nesses parâmetros está diretamente relacionada ao preparo e ao conhecimento do profissional que, a partir do diagnóstico preciso, determinará os procedimentos clínicos a serem adotados.
O exame e a avaliação do periodonto durante o exame clínico periodontal devem incluir: reconhecimento dos sinais clínicos da inflamação; presença de fatores etiológicos e avaliação da higiene bucal; extensão dos danos causados às estruturas periodontais, problemas mucogengivais e, enfim, avaliação oclusal.
Reconhecimento dos sinais clínicos da inflação
Reconhecer os sinais clínicos da inflamação constitui a habilidade básica requerida na detecção de DP. Quando o patógeno periodontal coloniza sítios supra e/ou subgengivais em número suficiente, o hospedeiro engendra uma resposta inflamatória observável clinicamente. Assim, fica clara a necessidade de diferenciar tais alterações daqueles aspectos clínicos de normalidade dos tecidos periodontais.
Por vezes, a análise visual dos aspectos do tecido gengival apresenta características superficiais bastante evidentes e inques-tionáveis. No entanto, há casos cujos aspectos clínicos não são tão claros, podendo as DP estarem disfarçadas sob uma gengiva com aspecto clínico de normalidade.
Nessas situações, segundo ARMITAGE^3 (1990), a presença de sangramento sob estímulo pode ser um diferencial substantivo. Muitos são os métodos empregados (exploradores, sondas com pressão controlada, palito, fio dental), entretanto, a sonda periodontal é o instrumento mais utilizado para esse fim.
A presença de sangramento à sondagem tem sido tradicionalmente tomada como um indicador clínico objetivo do processo inflamatório do tecido conjuntivo, ainda que não diferencie a gengivite da periodontite. CATON 6 (1989) chama a atenção para o fato de o sangramento ser um sinal mais sensível e precoce do que as alterações visuais, além de já ter sido relacionado a um aumento dos microrganismos sabidamente envolvidos na etiologia das DP 4.
Presença de fatores etiológicos e avaliação da higiene bucal
Por ser a placa bacteriana diretamente relacionada às DP^13 , qualquer exame e avaliação periodontal deve levar em conta a extensão e/ou as características do acúmulo de placa. Conseqüentemente, a identificação de condições locais que propiciem a colonização bacteriana, bem como o padrão e o nível de controle de placa devem ser sistematicamente analisados. Também se deve observar a predisposição local para o acúmulo de placa, especialmente aspectos relacionados à morfologia do periodonto e a fatores iatrogênicos 22.
A abordagem mais freqüente para mensurar a presença de placa na superfície dentária é a utilização de índices. Um dos mais empregados, descrito por SILNESS & LÖE 19 (1964), tem registros que variam de 0 (ausência de placa) até 3 (presença de placa abundante). Pode-se também empregar o Registro de Controle de Placa proposto por O'LEARY et al. 16 (1972) para a avaliação do comportamento do paciente ao longo do tempo.
Extensão dos danos às estruturas periodontais
Nível Clínico de Inserção (NCI) e Profundidade Clínica de Sondagem (PCS)
A sonda periodontal é usada principalmente para medir PCS e NCI, embora possa também ser empregada para identificação de sangramento e indutos intra-sulculares, além da avaliação de envolvimento de furca. A PCS representa a medida que vai da margem gengival até a porção mais apical da sonda periodontal; já o NCI reflete a distância da junção esmalte-cemento até a porção mais apical da
Envolvimento de furca
Resultados de estudos de longa duração, tais como os de HIRSCHIFELD & WASSERMAN 10 (1978), dão suporte à possibilidade de manutenção a longo prazo de dentes que envolvem bi e trifurcações.
No entanto, há que se salientar a existência das dificuldades terapêuticas que ocorrem desde o diagnóstico até o tratamento desses elementos. Sendo assim, ao exame clínico deve-se associar o conhecimento de aspectos anatômicos, como dimensão do tronco radicular, entrada e localização da furca, anatomia radicular interna, projeções cervicais de esmalte, ponte de bifurcação, canais acessórios etc.^14. Diante disso, e considerando-se que apenas tardiamente é possível a detecção radiográfica do envolvimento das furcas, torna-se imprescindível um cuidadoso exame de todas essas regiões.
A fim de padronizar os diferentes níveis de envolvimento em cada uma delas, pode-se empregar a classificação de perda óssea horizontal de HAMP et al. 9 (1975) e a vertical de TARNOW & FLETCHER^20 (1983).
A mais utilizada é a classificação horizontal 9 , que preconiza o envolvimento grau I para uma perda óssea menor que 3mm; grau II, para uma perda óssea maior que 3mm sem comunicação lado a lado, e grau III para uma destruição óssea que determina um envolvimento lado a lado.
Problemas mucogengivais
Diversas situações criadas pelas DP podem interferir nas relações funcionais entre a gengiva inserida (GI) e a mucosa alveolar.
Por isso é tão importante a identificação da extensão da faixa de GI, assim como a inserção de freios e bridas. AIMANO & LÖE^2 (1966) estudaram as variações na quantidade de GI e concluíram que as menores faixas são observadas na região de canino e primeiro pré-molar inferior. No entanto, WENNSTRON & LINDHE 23 (1983) mostraram que até mesmo a ausência de GI pode ser compatível com o estado de saúde. Em qualquer uma dessas circunstâncias é aconselhável registrar os sítios suscetíveis a problemas mucogengivais para tratamento ou, pelo menos, acompanhamento ao longo do tempo.
Avaliação oclusal
O papel da oclusão, ou do "trauma de oclusão", como é mais conhecido na literatura, ainda gera controvérsia entre clínicos e periodontistas. A correta análise da oclusão, isolada ou relacionada à periodontia, requer um sólido conhecimento nessa área. Só assim o profissional será capaz de reconhecer os fatores traumatizantes e, dessa maneira, identificar eventuais relações entre estes e a lesão traumática periodontal 21. Como con- seqüência de tal associação, a presença de mobilidade torna-se um parâmetro a ser observado clinicamente.
Entre os métodos de avaliação da mobilidade que têm sido descritos na literatura, o mais empregado, possivelmente pela sua simplicidade, é o proposto por MILLER 15 (1950). A mobilidade é detectada utilizando-se dois instrumentos rígidos nas faces livres do dente em questão. O registro da mobilidade nessa classificação é definido como sendo: grau 1 para a mobilidade maior que a fisiológica; grau 2 para a mobilidade de 1mm em qualquer direção; grau 3 para a mobilidade maior que 1mm em qualquer direção e/ou intrusão do elemento dentário.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Glossary of Periodontic Terms, 1992.
2 - AIMANO, J.; LÖE, H. Anatomical characteristics of gingiva. A clinical and microscopic study of the free and attached gingiva. J Periodontol, v. 37, p. 5. 1966.
3 - ARMITAGE, G.C. In: GENCO, R.J.; GOLDMAN, H.M.; COHEN, D.N. Contemporary Periodontics, Toronto: Mosby, 7a ed, 1990.
4 - ARMITAGE G.; DICKERSON, W.R.; JENDERSECK, R.S.; LEVINE, S.M.;
CHAMBERS, D.W.. Relatinship between the percentage of subgingival spirochetes and severity of periodontal disease. J Periodontol, v. 53, p. 550-556, 1982.
5 - CARVALHO, J.C.M.; TODESCAN, J.H. Plano de tratamento periodontal. Ars Curandi, v. 4, p. 3-7, 1977.
6 - CATON, J.; BOUWSNA, O.; POLSON, A.; ESPELAND, M.; Effects of personal oral higiene and subgingival scaling on bleeding interdental gingiva. J Periodontol, v. 60, p. 84, 1989.
7 - GOODSON, J.M. Clinical measurements of periodontitis. J Clin Perio, v. 13, p. 446, 1986.
8 - GROSSI, S.G.; GENCO, R.J.; MACHTEI, E.E. et al. Assessmente of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol, v. 66, p. 23-29, 1995.
9 - HAMP, S.E.; NEWMAN, S.; LINDHE, J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Period, v. 2, p. 126-135,
10 - HIRSCHIFELD, L.; WASSERMAN, B. A long term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol, v. 49, p. 225, 1978.
11 - ISIDOR, F.; KARRING, T.; ATTOSTROM, R. Reproducibility of pocket depth and attachmente level measurements when using a flexibel splint. J Clin Period, v. 11, p. 662-668, 1984.
12 - LÖE, H.; ANERUD, A.; BOYSEN, H.; MORRISON, E. Natural history of periodontal disease in man. Rapid, moderate ande no loss of attachment
in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age. J Clin Period, v. 13, p. 431,
13 - LÖE, H.; THEILADE, E.; JENSEN, S. Experimental gingivits in man. J Periodontol, v. 36, p. 177-187, 1965.
14 - MARDAM-BEY, W.; MAJZOUB, Z.; KON, S. Anatomic considerations in the etiology and management of maxillary and mandibular molars with furcation involvemente. The Intern Jour of Perio & Rest Dent, v. 11, p. 399-410, 1991.
15 - MILLER, S.C. Textbook of Periodontia. 3. ed. Philadelfhia: Blackston. 1950, 125p.
16 - O'LEARY, T.; DRAKE, R.B.; NAYLOR, J.E. The plaque control record. J Periodontol, v. 43, p. 38, 1972.
17 - OLIVER, R.C.; BROWN, L.J.; LÖE, H. Periodontal diseases in the United States population. J Periodontol, v. 69, p. 269-278, 1998.
18 - PERSSON, G. Effects of line-angle versus midproximal periodontal probing measurements on prevalence estimates of periodontal disease. J Periodont Res, v. 26, p. 527-529, 1991.
19 - SILNESS, J.; LÖE, H. Periodontal disease in pregnancy II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta odontol Scand, v. 22, p. 121-135, 1964.
20 - TARNOW, D.; FLETCHER, P. Classification of vertical componenet of furcation involvement. J Periodontol, v. 55, p. 283-284, 1983.
21 - TODESCAN,J.H. Trauma de oclusão. In Lascala NT e Moussalli NH. Periodontia Clínica II, São Paulo: Artes Médicas. 1989, p.869-890.
22 - TODESCAN, J.H. Doença Periodontal. 1995, 69p.
23 - WENNSTRON, J.; LINDHE, H. Plaque-induced gingival inflammation in the absence of attached gingiva in dogs. J Clin Period, v. 10, p. 266- 276, 1983.
