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G. CARVALHO Fº & J.B. VOLPON
Avaliação radiográfica na apofisite do calcâneo
G UARACY DE C ARVALHO F ILHO 1 , J OSÉ B. V OLPON 2
RESUMO
Foram estudados os aspectos radiográficos do desen- volvimento do núcleo secundário de ossificação do calcâ- neo, em uma população normal e portadora de apofisite do calcâneo. Radiografias em perfil do calcanhar de to- dos os indivíduos foram obtidas de maneira padronizada. Os seguintes parâmetros foram analisados para os dois grupos: área dos núcleos primário e secundário de ossifi- cação e grau de fragmentação do núcleo secundário. Foi, ainda, realizada densitometria óptica em todas essas es- truturas. Na população normal encontrou-se que o nú- cleo secundário de ossificação era constituído de um frag- mento, na maioria das vezes. Na população com apofisite houve presença de maior número de fragmentos. Os dois núcleos de ossificação cresceram de maneira constante na faixa etária estudada e sem diferença na velocidade de crescimento entre a população normal e com apofisite. Entretanto, as dimensões do núcleo primário foram me- nores no grupo com apofisite, o que foi interpretado como atrofia de desuso. O núcleo secundário sempre foi mais radiodenso quando comparado com o corpo do calcâneo, nas duas populações. No entanto, para o grupo com apo- fisite, tanto o corpo do calcâneo como o núcleo secundá- rio estavam menos radiodensos. Isso também foi inter- pretado como possível atrofia de desuso. Não houve evi- dências radiográficas de que a apofisite do calcâneo interferiu com o crescimento ou com a densidade do nú- cleo secundário do calcâneo de modo a sugerir que a etio- logia do processo seja isquêmica, como acontece com ou- tras osteocondroses.
- Trab. realiz. na Área de Pós-Grad. em Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Ribeirão Preto – USP.
- Doutor em Medicina.
- Professor Associado. Endereço para correspondência: Mono
SUMMARY
Radiographic evaluation of the calcaneal apophysis In this investigation, developmental aspects of both pri- mary and secondary ossification centers of the calcaneus were studied in X-rays obtained from healthy individuals and from individuals with calcaneal apophysitis. Lateral standard X- rays were obtained from the heels and the following parame- ters were analyzed: area of the primary and secondary ossi- fic nuclei and fragmentation of the secondary ossific nucleus. Bone densitometry was also performed for all these struc- tures. In the normal population, the ossification of the sec- ondary nucleus most frequently presented one fragment, but in the population with apophysitis the secondary ossific nu- cleus was more fragmented. Both nuclei increased in size with no differences between the two groups, but the area of the primary ossific nucleus was smaller in the apophysitis group than in the normal population. This finding was thought to be caused by disuse atrophy. As far as the bone density was concerned, the secondary ossific nucleus was always denser than the primary ossific nucleus for both groups, but when both groups were compared, the primary and secon- dary ossific nucleus were less dense in the apophysitis group.
INTRODUÇÃO
Quando Sever, em 1912, descreveu a patologia que hoje leva seu nome, doenças atualmente conhecidas como osteo- condrites estavam sendo descritas. Logo, a apofisite do cal- câneo foi associada a esse grupo nosológico e valorizado seu aspecto radiográfico, que mostrava a apófise do calcâneo com um núcleo de densidade aumentada e, às vezes, fragmenta- do (1,10,17)^. Não poderiam, também, deixar de ser notadas as caracte- rísticas clínicas dos pacientes, geralmente hiperativos e com excesso de peso (4,11,17)^. Entretanto, a evolução natural da doen- ça de Sever, apesar de auto-resolutiva, diferia das osteocon- drites, pois tinha curso mais curto e, absolutamente, não dei- xava seqüelas, diferentemente das doenças de Legg-Calvé-
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Perthes, Osgood-Schlatter e, mesmo, da doença de Köehler. Mesmo assim, a “teoria vascular”(15)^ foi aceita por vários anos para explicar a etiopatogenia. Somente na década de 50, verificou-se que havia núcleos secundários do calcâneo com aspecto radiográfico normal, em crianças com doença de Sever; o contrário também era verdadeiro. Esses achados foram relatados por Harding (9)^ , que encontrou núcleos de aspecto esclerótico e irregular em crian- ças absolutamente assintomáticas. A partir de então, duas possibilidades existiam. Na pri- meira, o aspecto radiográfico descrito como típico da doen- ça de Sever seria uma imagem normal, não apresentando re- lação com o diagnóstico clínico. Nesse caso, a própria natu- reza da patologia deveria ser questionada. A segunda alter- nativa é que a imagem radiográfica representaria uma condi- ção patológica, mas que nem sempre se manifestaria clinica- mente, como, aliás, é comum acontecer nas osteocondrites. Dessa forma, as investigações voltaram-se para conhecer melhor as características radiográficas da apófise calcanea- na, do ponto de vista populacional. Vários trabalhos (4,7)^ de- monstraram que o aspecto esclerótico do núcleo era freqüen- te em crianças normais. Prado Jr. et al. (20)^ , realizando radio- grafias em projeção axial do calcâneo, afirmaram que o as- pecto esclerótico era artefato radiográfico. Nery et al. (16)^ re- lataram que a fragmentação e o alargamento da apófise eram mais importantes para o diagnóstico da doença de Sever do que o aspecto esclerótico em si. Assim, o significado real das alterações radiográficas na apofisite do calcâneo é controvertido. Foi objetivo desta pes- quisa caracterizá-las melhor.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudadas duas amostras populacionais. A primeira foi constituída de 392 indivíduos hígidos, do sexo masculi- no, sem patologias do aparelho locomotor, com os pés consi- derados normais e idade compreendida entre 6 e 15 anos, inclusive (grupo-controle). A segunda amostra foi formada por 69 indivíduos do sexo masculino, de 8 a 14 anos de idade, com queixa de dor em apenas um dos calcanhares (grupo apofisite). O diagnóstico de calcaneodinia por apofisite foi feito quando havia dor não incapacitante, presente por mais de seis meses, referida na extremidade posterior do calcanhar e que surgia à deambula- ção, levando, por vezes, à claudicação; ausência de patolo- gias ou sinais sistêmicos que pudessem sugerir alguma doen- ça sistêmica; pés sem passado de processo mórbido e sem
deformidades; pés sem sinais locais como alterações infla- matórias e lesões cutâneas; dor à pressão da apófise do cal- câneo, sem dor significativa nas estruturas adjacentes e acha- dos radiográficos negativos para lesões ósseas específicas nos pés. Todos os pacientes tiveram ambos os retropés radiografa- dos lado a lado, em perfil, em exposição única e com técnica radiológica convencional. Além disso, entre os dois calca- nhares, foi colocada uma escala-padrão de dez lâminas de cobre, formando degraus, com a finalidade de avaliar a den- sidade radiográfica (12).
Medidas radiográficas – Todas as radiografias foram ava- liadas da mesma maneira. Uma análise estatística preliminar para os vários parâmetros mostrou não haver diferença entre os dois pés, de modo que somente os dados do lado direito foram considerados na análise final. Inicialmente, foi conta- do o número de fragmentos do núcleo secundário de ossifi- cação do calcâneo. Depois, os contornos do núcleo primário (corpo do calcâneo) e do núcleo secundário foram desenha- dos em papel vegetal e levados a uma mesa digitalizadora e, com marcação ponto a ponto e uso do programa Autocad , foram obtidas as áreas dos dois núcleos. Para o cálculo da densidade radiográfica, todas as radio- grafias foram lidas em um fotodensitômetro do tipo Mac- beth TD528. Foram feitas as leituras em todos os degraus da escada e, depois, dos dois núcleos de ossificação, em três pontos diferentes e padronizados. Os dados densitométricos das imagens do calcâneo foram convertidos em valores cor- respondentes à espessura da escala de cobre, avaliada em milímetros, utilizando a expressão matemática de Pelá et al. (19) e do programa computacional desenvolvido por Pelá et al. (18), adaptado para a setorização da curva densitométrica carac- terística, conforme descrita por Louzada(13)^. Concluídas as avaliações das densidades, tanto para o nú- cleo primário, quanto para o secundário, separadamente para o grupo normal e com apofisite, realizou-se a comparação entre os núcleos. Foi realizada, então, a análise comparativa das evoluções das densidades do corpo do calcâneo entre os dois grupos. Procedeu-se da mesma forma para o núcleo secundário.
Análise estatística – Todos os parâmetros foram analisa- dos para faixas etárias ano a ano, com comparação intra e intergrupos. Para avaliar as variações foram usados o teste t de Student, análise de variância e teste de Tukey. O nível de significância adotado foi de 5%.
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turalmente, pode haver variações normais consideráveis nas idades intermediárias com relação a esses dois aspectos, pois refletem características de maturação esquelética. Nossos achados, quanto às medidas radiográficas de área, não encontram outros dados de literatura para comparação. Embora elas não representem exatamente o tamanho do cal- câneo, pois são apenas a área da porção ossificada deste osso, quando projetada em perfil, refletem o desenvolvimento dele. Na faixa etária estudada, verificamos que os dados mostra- ram que o núcleo de ossificação do corpo do calcâneo e de seu núcleo secundário de ossificação aumentaram de manei- ra uniforme. Ou seja, o osso não experimentou, nesse perío- do, surto localizado ou refreamento de crescimento. Isto, tam- bém, foi válido para a população com apofisite. Ainda com relação a essa área do corpo do calcâneo, veri- ficamos que, quando os dois grupos foram comparados, es- sas medidas foram maiores na população normal do que na com apofisite. Uma hipótese para esse achado é de que a dor levaria a desuso do membro inferior desse lado e, conseqüen- temente, a atraso na ossificação. Entretanto, com esse racio- cínio fica difícil explicar por que isso não ocorreu no núcleo secundário, que não apresentou diferença significativa de área entre as duas populações. Como estávamos interessados em um estudo populacio- nal, exames tecnicamente sofisticados e onerosos tornariam inviável a avaliação da radiodensidade do calcâneo. Além disso, interessava-nos um método que fornecesse dados quan- titativos, pois fora nossa dúvida se o aspecto esclerótico do núcleo, em qualquer que fosse a população, seria real ou ape- nas uma imagem relativa. Assim, nossa escolha foi pela densitometria óptica, pois é método simples, barato, reprodutível e realizado em radio- grafia convencional. Logo, a mesma radiografia que serve para a análise visual subjetiva, necessária para qualquer or- topedista, também se prestou para as avaliações da área e densidade óssea. Nossa escolha pela densitometria óptica foi respaldada pelos relatos de outros autores que, entretanto, enfatizam a necessidade de padronização técnica rigorosa(12,14) e de posicionamento do objeto(2,13)^. O exame radiográfico, apesar de ser realizado com técnica padronizada de volta- gem, amperagem, tempo de exposição, distância e direção do raio, é acompanhado de variação de qualidade de ima- gem, por várias razões. A primeira é que não se tem controle absoluto dos parâmetros atrás mencionados, que podem so- frer oscilações momentâneas, incontroláveis e imensuráveis em um exame de rotina. A segunda é que, também, não se tem controle absoluto do processo de revelação e até da qua-
lidade do filme. E, por último, há variação do objeto a ser radiografado, representado pelo paciente. Logo, é absoluta- mente necessária a colocação de uma escala-padrão, como fizemos. Esta escala, além de permitir compensações das variações de imagem, permite a comparação da densidade óptica da imagem do objeto em questão com a densidade do corpo metálico homogêneo (o cobre, em nosso caso) cons- truído com variações de espessuras selecionadas, registradas no mesmo filme. Nossas medidas da densidade óptica, que avaliam o grau de “esclerose” radiográfica, mostraram que, tanto no grupo normal quanto no com apofisite, a densidade do núcleo se- cundário de ossificação foi maior do que do corpo do calcâ- neo, sendo este dado real e não resultante da percepção sub- jetiva. Isto está de acordo com a impressão clínica de quem vê uma radiografia a olho desarmado, conforme se faz na rotina clínica. Quando a densidade do corpo do calcâneo (núcleo primá- rio) foi comparada entre os dois grupos populacionais, en- contramos que ela foi maior no grupo normal. Isto pode ser explicado por uma atrofia de desuso que acomete o lado afe- tado, secundária à dor. Quando foi feita a mesma compara- ção para o núcleo secundário, a densidade continuou a ser maior na população normal, o que faz pensar no mesmo pro- cesso de desuso acometendo os indivíduos com apofisite. Nossos achados confirmam ser a apofisite uma patologia típica de uma idade específica de crescimento, que guarda relação íntima com o aparecimento de ossificação da apófise e leva-nos a conjeturar sobre as razões desse fato. A extremi- dade posterior do calcâneo é submetida a enormes solicita- ções mecânicas, em torno de 2,5 vezes o peso do corpo(3). Há que se considerar, ainda, que a apófise fica submetida a for- ças de direções opostas. Além disso, a região é sede de im- pactos diretos, quando se realiza o toque do calcanhar. Seria a apófise, enquanto apenas cartilaginosa, pelas ca- racterísticas de elasticidade e plasticidade deste tecido, mais resistente aos esforços, absorvendo-os, o que seria modifica- do com o início da ossificação? Haveria relações anatômicas diferentes entre a cartilagem, tendão de Aquiles e estruturas plantares, de forma a modificar o módulo, a direção ou o sentido das forças? À medida que a apófise se ossifica, delimita-se uma área cartilaginosa interposta entre o núcleo secundário e o corpo ossificado do calcâneo que fica submetida a esforços de com- pressão e cisalhamento, levando, eventualmente, a sobrecar- ga (locus minoris resistentiae) e, como resposta, inflamação. Nessas circunstâncias, o processo inflamatório ficaria loca-
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lizado nessa placa cartilagínea, o que condiz com achados de exame físico, pois percebe-se que, no paciente, a dor não é desencadeada à palpação da superfície da tuberosidade, mas em sua profundidade, principalmente ao exercer pressão pro- funda, apertando-se a tuberosidade entre os dedos. Entretanto, esses fatos, se reais, não explicam o porquê do pico de incidência aos 11 anos de idade, fato também encon- trado por outros autores (4,8)^ , embora com pequenas variações na idade. Nossos estudos mostraram que não há variação na velocidade de crescimento no corpo do calcâneo ou em seu núcleo secundário. Assim, esse pico não pode ser explicado por uma modificação do ritmo de crescimento levando, de alguma forma, a vulnerabilidade local por solicitações me- cânicas. Em resumo, nossos achados sugerem que as pessoas aco- metidas pela apofisite do calcâneo não apresentam distúrbio de crescimento do núcleo de ossificação da apófise do calcâ- neo que sugiram processo necrótico ou reparativo. Esses acha- dos tornam pouco provável uma etiologia vascular para a patologia, como acontece em outras osteocondroses, e po- dem ser, simplesmente, uma resposta normal às solicitações mecânicas da região. A presença de maior fragmentação do núcleo secundário na apofisite pode refletir essas agressões mecânicas.
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