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Guias e Dicas
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Avaliação pré-operatória e manejo de medicamentos em cirurgia, Resumos de Anestesiologia

Este documento aborda a importância da avaliação pré-operatória, com foco na identificação de comorbidades e detecção de alterações que possam requerer investigações adicionais. Ele discute a classificação do risco anestésico-cirúrgico e apresenta recomendações sobre a solicitação de exames complementares, considerando as características clínicas do paciente e o tipo de procedimento. Também são abordadas as orientações sobre a suspensão de medicamentos, com ênfase nos anti-hipertensivos, anticoagulantes e antiplaquetários. Adicionalmente, o documento trata da avaliação da via aérea e das abordagens para o manejo da via aérea difícil. Por fim, são discutidos os principais fármacos utilizados na anestesia geral, seus mecanismos de ação e a monitorização da profundidade do bloqueio neuromuscular.

Tipologia: Resumos

2022

Compartilhado em 09/06/2024

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alice-miranda-22 🇧🇷

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º
bimestre
Alice Vasconcelos Miranda
1. AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA.
Objetivo:
Identificar comorbidades que tenha impacto na evolução cirúrgica do paciente.
Detectar alterações que possam requerer maiores investigações ou serem
abordados antes do ato cirúrgico.
Organização dos recursos necessários à assistência perioperatória.
Aumento da qualidade do ato anestésico.
Redução da ansiedade do paciente.
Ficha de avaliação pré-anestésica:
Identificação.
Antecedentes pessoas/familiares.
Interrogatório sintomatológico.
Exame físico.
Resultados de exames laboratoriais.
Conduta.
Orientações.
Avaliação do risco anestésico-cirúrgico à tipo de procedimento cirúrgico, risco da
cirurgia e condição clínica do paciente.
Tipo de procedimento cirúrgico:
Minimamente invasivo à baixo potencial para causar alterações da fisiologia
normal.
Moderadamente invasivo à moderado potencial para alterar a fisiologia normal,
pode requerer hemotransfusões.
Altamente invasivo à tipicamente produz alterações da fisiologia normal.
Risco das cirurgias:
Baixo risco (<1%) à cirurgias superficiais, mama, dentária, tireoide, ocular.
Risco intermediário (1-5%) à intraperitoneal, carotídica sintomática,
angioplastia periférica.
Alto risco (>=5%) à aórtica e vascular maior, amputação, hepática e ducto biliar.
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Anestesio 1 º bimestre Alice Vasconcelos Miranda

1. AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA. Objetivo: - Identificar comorbidades que tenha impacto na evolução cirúrgica do paciente. - Detectar alterações que possam requerer maiores investigações ou serem abordados antes do ato cirúrgico. - Organização dos recursos necessários à assistência perioperatória. - Aumento da qualidade do ato anestésico. - Redução da ansiedade do paciente. Ficha de avaliação pré-anestésica: - Identificação. - Antecedentes pessoas/familiares. - Interrogatório sintomatológico. - Exame físico. - Resultados de exames laboratoriais. - Conduta. - Orientações. Avaliação do risco anestésico-cirúrgico à tipo de procedimento cirúrgico, risco da cirurgia e condição clínica do paciente. Tipo de procedimento cirúrgico: - Minimamente invasivo à baixo potencial para causar alterações da fisiologia normal. - Moderadamente invasivo à moderado potencial para alterar a fisiologia normal, pode requerer hemotransfusões. - Altamente invasivo à tipicamente produz alterações da fisiologia normal. Risco das cirurgias: - Baixo risco (<1%) à cirurgias superficiais, mama, dentária, tireoide, ocular. - Risco intermediário (1-5%) à intraperitoneal, carotídica sintomática, angioplastia periférica. - Alto risco (>=5%) à aórtica e vascular maior, amputação, hepática e ducto biliar.

Classificação ASA:

Índice de Lee:

Índice de Detsky: Índice de Goldman:

  • Hemoglobina e hematócrito – características clínicas: pacientes com doença hepática; história de anemia; sangramento; outras alterações hematológicas; tipo e invasividade da cirurgia e extremos de idade.
  • Testes de coagulação – características clínicas: alterações da coagulação; doenças renal e hepática; tipo e invasividade da cirurgia. A FT reconhece que o uso de medicação anticoagulante e terapias alternativas pode aumentar o risco perioperatório. A FT conclui que não existem evidências que provem a necessidade desses exames quando da indicação de anestesia regional.
  • Bioquímica sanguínea (dosagem sérica de potássio, sódio, glicose, função renal e hepática) – características clínicas: doenças endócrinas; risco de doenças renal e hepática; uso de terapias perioperatórias; certas medicações e terapias alternativas.
  • Urina tipo I – Indica-se apenas em procedimentos urológicos específicos ou quando ocorre infecção urinária. Teste de gravidez – características clínicas: mulheres em idade fértil que podem estar em início de gestação ainda não diagnosticada. Recomenda-se que o teste de gravidez seja oferecido a todas as pacientes em idade fértil e nas quais o resultado pode alterar a conduta anestésica/cirúrgica. Suspensão de medicamentos antes do procedimento:
  • Anti-hipertensivos à manter beta-bloqueadores; IECA e BRA suspender no dia da cirurgia.
  • Diuréticos à suspender no dia da cirurgia.
  • AINES à sem restrições.
  • Clopidogrel e Ticagrelor suspensão de 5-7 dias antes do procedimento.
  • Não interromper em pacientes que têm stents coronários farmacológicos até que tenham completado 6 meses de terapia antiplaquetária.
  • Não interromper em pacientes com stents convencionais até que tenham completado um 60 de terapia antiplaquetária.
  • Heparina de baixo peso molecular à enoxaparina profilática suspensão maior que 12 horas, terapêutica > 24 horas.
  • Rivaroxabana à 72 horas.
  • Warfarina à suspensão de 5 dias antes, fazer INR no 5º dia.
  • Hipoglicemiantes à orais suspensão no dia da cirúrgica ou 24 horas, insulina no dia da cirurgia. Hemostasia:
  • Consiste no processo que regula o equilíbrio volêmico, mantendo o sangue em seu estado líquido nos vasos normais, e permitindo a formação de trombo nas respostas à lesão.
  • Etapas: hemostasia primária, coagulação (secundária) e fibrinólise.
  • Primária à processo inicial da coagulação, consiste na formação do tampão hemostático pela agregação plaquetária. Ocorre vasoconstrição, produção de edema, vasodilatação de vasos tributários e adesão das plaquetas.

o Na presença de Ca+ o ativador de protombina é converte protombina em trombina à trombina clive o fibrinogênio em monômeros de fibrina à se polimerizam à formam fibras de fibrina à coágulo.

  • Coagulação extrínseca: o Lesão vascular à libera fator tecidual que se combina com o fator VII à na presença de Ca+ converte fator X em fator Xa à fator Xa que se combina com fosoflipídeos e com o fator V à forma o ativador de protombina. o Ativador de protombina + Ca+ à protombina cliva-se em trombina.
  • Fibrinólise: formação do trombo são ativados os mecanismos anti-trombóticos, que visam limitar o tampão evitando trombose à ativador de plasmonogênio tecidual (t-PA) à conversão do plasminogênio em plasmina. A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o excesso de plasmina liberada, impedindo o aparecimento de fibrinólise generalizada.

BRA

  • Mecanismo de ação à bloqueiam os receptores de angiotensina II AT1. O subtipo AT1 localiza-se predominantemente no tecido vascular e miocárdico, bem como no cérebro, no rim e nas células da zona glomerulosa das glândulas suprarrenais, que secretam aldosterona. Seus efeitos farmacológicos são similares aos do IECAs por produzirem dilatação arteriolar e venosa e bloqueio da secreção de aldosterona, reduzindo, assim, a pressão arterial e diminuindo a retenção de sal e água. Beta-bloqueadores:
  • Mecanismo de ação à agem bloqueando os receptores beta-adrenérgicos inibindo as respostas cronotrópicas, inotrópicas e vasoconstritoras causadas pelas catecolaminas, epinefrina e norepinefrina. Quando esses neurotransmissores se ligam aos receptores na membrana celular, gera um aumento da concentração de

AMPc, que transmite sua informação às células alvo. O efeito final da ativação do receptor depende da sua localização e do tipo de receptor (β1 ou β2).

  • Cardiosseletivos à atuam bloqueando os receptores β1-adrenérgicos, que estão presentes em maior número no coração, diminuindo o débito cardíaco e, consequentemente, a pressão arterial. Ex., Esmolol, Betaxolol, Metoprolol, Atenolol e Nebivolvol. Esbetameto atenebi.
  • Betabloqueadores não cardiosseletivos à atuam bloqueando os receptores β1- adrenérgicos e β2-adrenérgicos, atuando sobre diversos órgãos. Ex., Propranolol, Nadolol e Timolol. Pronati. Broncodilatadores:
  • Mecanismo de ação à agem relaxando a musculatura lisa
  • A ação broncodilatadora dos β2-agonistas se dá através da ativação do receptor β2-adrenérgico (Rβ2A) acoplado à proteína G na superfície celular. A ativação desse receptor leva ao aumento da atividade da adenilciclase, enzima que catalisa a conversão do ATP em AMPc. Esse último se liga na unidade regulatória da proteína quinase A, promovendo a liberação de sua unidade catalítica que causa fosforilação de um gran- de número de proteínas alvo, relaxando o músculo liso peribrônquico. O AMPc inibe a liberação de cálcio dos depósitos intracelulares e reduz o influxo de cálcio através da membrana, auxiliando o relaxamento da musculatura lisa e a broncodilatação.
  • Eles pertencem a duas classes à agonistas dos receptores β2-adrenérgicos (salbutamol) e antagonistas muscarínicos ou anticolinérgicos inalatórios (brometos de ipratrópio).

como a varfarina). Todos os anticoagulantes devem ser suspensos antes do procedimento cirúrgico.

  • Os principais anticoagulantes são: heparina; argatrobana; bivalirudina e desirudina; fondaparinux; dabigatrana; rivaroxabana e apixabana; e varfarina. Jejum pré-operatório:
  • O jejum pré-operatório foi instituído com o objetivo de garantir o esvaziamento gástrico e prevenir complicações como regurgitação e broncoaspiração (síndrome de Mendelson). Material ingerido Tempo de jejum mínimo Líquido claro (água, suco de fruta sem polpa, chá claro, café e bebidas gaseificadas) 2 horas Leite materno 4 horas Leite não humano 6 horas Fórmulas infantis 6 horas Refeição leve (torrada e líquidos claros) 6 horas Refeição sólida (carnes, frutas, alimentos gordurosos) 8 horas
  • Recomenda-se a exceção para o protocolo de jejum: gestantes em trabalho de parto; pacientes com obesidade mórbida; gastroparesia; mau esvaziamento gástrico de qualquer etiologia; soboclusão ou obstrução intestinal e doença do refluxo gastroesofágico moderado a grave. 1 - Paciente feminina de 25 anos escalada para implante de prótese mamária. Não ingeriu alimentos sólidos nas últimas 10 horas antes do horário marcado para a cirurgia. Entretanto, duas horas antes do procedimento, ingeriu 150 mL de água. Conduta: A) Realizar o procedimento B) Adiar cirurgia por 6 horas C) Adiar cirurgia por 4 horas D) Administrar metoclopramida e adiar por 2 horas E) NDA

2. AVALIAÇÃO E MANEJO DAS VIAS AÉREAS. A avaliação da via aérea compreende a análise conjunta da história clínica e do exame físico, visando antever a presença de uma via aérea difícil. Comorbidades que implicam modificação da VA:

  • Trauma cervical e/ou de face;
  • DM;
  • Acromegalia;
  • Tumores;
  • Sequelas de queimaduras;
  • Trismo;
  • Abscessos;
  • Gestação;
  • Alterações congênitas.

Avaliação da permeabilidade das vias aéreas:

  • O teste de Mallampati é realizado com o paciente sentado, com o pescoço em posição normal, boca em abertura total e língua em protusão máxima. A cavidade oral é classificada em quatro categorias: I. Palato mole, fauce, úvula e pilares visíveis. II. Palato mole, fauce e úvula visíveis. III. Palato mole e base da úvula visíveis. IV. Palato mole parcialmente ou não visível.

Classificação de Comarck e Lehane, modificada por Cook:

  • A classificação de comarck-lehane modificada por cook descreve uma classificação da visão laríngea durante a laringoscopia glótica, então relaciona a indicação de diferentes equipamentos para a intubação da traqueia de acordo com aquela determinada anatomia e suas limitações de uso.