AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA INFANTIL
Data da avaliação: _____/_____/_____
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Data de nascimento:
Sexo:
Escolaridade:
Endereço:
Raça:
Telefone:
Médico:
Diagnóstico clínico:
Diagnóstico fisioterapêutico:
Dispositivos auxiliares: ( )cadeira de rodas ( )muletas axilar ( ) muleta canadense
( )bengala ( )andador ( ) Outros:_______________
2. ANAMNESE
Queixa principal:
HMP/ HMA:
Cirurgias: ( ) não ( ) sim Qual:
Resultado de exames realizados:
Medicamentos em uso:
Saúde geral da criança
Convulsões ( ) sim ( ) não Qual a frequência__________________________________________
Constipação ( ) sim ( ) não
Sono: ( ) bom ( ) ruim
AVD’s
Alimentação: ( ) pastoso ( ) líquido ( ) auxiliado ( ) independente
Líquidos: ( ) mamadeira ( ) copo ( ) auxiliado ( ) independente
Higiene:
Rotina da criança:
Investigar
Visão
Audição
Comunicação (fala, gestos, uso dos olhos):
