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Um estudo sobre a avaliação do efeito imediato de técnicas vocais, especificamente o uso do tubo de ressonância e exercício de empuxo, em pacientes com imobilidade unilateral de prega vocal. O estudo inclui análises estatísticas sobre a posição da prega vocal, presença de arqueamento, desnivelamento e constrição supraglótica, e avaliação perceptivo-auditiva do grau geral e rugosidade da voz antes e depois dos exercícios. O documento também discute a importância da posição da prega vocal e o princípio do efeito bernoulli na melhora da soprosidade e grau geral da disfonia.
Tipologia: Notas de estudo
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Dissertação apresentada à Fundação Antônio Prudente para obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de Concentração: Oncologia
Orientadora: Dra Elisabete Carrara de Angelis Co-Orientadora: Dra Irene de Pedro Netto Vartanian
São Paulo 2017
Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente
Geraldini, Bruna Morasco Avaliação do efeito imediato de técnicas vocais na imobilidade unilateral de prega vocal 68p. / Bruna Morasco Geraldini - São Paulo, 2017.
Curso de Pós-Graduação em Ciências - Área de concentração: Oncologia.Dissertação (Mestrado)-Fundação Antônio Prudente. Orientadora: Elisabete Carrara de Angelis
Fonoterapia/Phonotherapy. 3. Tubo de ressonância/Resonance tube. 4. ExercícioDescritores: 1. Imobilidade de prega vocal/Vocal folds paralysis. 2. de empuxo/Pushing exercise.
Dedico e agradeço ao Universo por me dar força e coragem de continuar e acreditar que seria possível.
Aos meus pais Edson e Maria Inês por acreditarem e apostarem na minha capacidade, por serem essenciais em todos os momentos da minha vida.
As minhas irmãs Carolina e Flávia por serem sempre as melhores amigas.
Aos meus lindos sobrinhos Joaquim , Maria Luisa e Olivia por me mostrarem que um simples sorriso pode mudar tudo.
Ao meu namorado André , com muito amor, sabedoria e palavras acalentadoras sempre me incentivou, acreditou e me mostrou que a calma é fundamental para as boas decisões da vida.
Meu agradecimento a todos aqueles que colaboraram e ajudaram para a concretização deste estudo, em especial:
Aos pacientes do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do A.C.Camargo Cancer Center por terem colaborado com, sem eles não seria possível a concretização deste estudo.
À Dra. Elisabete Carrara de Angelis , minha querida orientadora, colega, conselheira. Obrigada por ter sido umas das principais responsáveis pela profissional que me tornei. Agradecimento eterno.
À Dra. Irene de Pedro Netto Vartanian , sempre com sugestões essenciais para o crescimento deste trabalho. Obrigada por tudo.
A todos que compõem o Departamento de Fonoaudiologia do A.C.Camargo Cancer Center: titulares, residentes, pós-graduandos e secretária, em especial à Fga. Ms. Camila Barcelos e Fga. Dra. Simone Claudino por cederem tão gentilmente os ambulatórios para a coleta dos pacientes. Obrigada pelos momentos de superação e conhecimento.
Ao Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pelo apoio para realização deste trabalho, em especial à Dra. Paula Angélica Lorenzon que se disponibilizou na realização e análises das nasofibroscopias com muito profissionalismo.
À Pós-Graduação da Fundação Antônio Prudente pelo profissionalismo e dedicação a este curso.
Geraldini BM. Avaliação do efeito imediato de técnicas vocais na imobilidade unilateral de prega vocal. São Paulo; 2017. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio Prudente].
Introdução : Estudos de efetividade de técnicas vocais em pacientes com imobilidade de prega vocal são raros. O exercício de empuxo é uma técnica antiga e utilizada nos casos de imobilidade de prega vocal. O tubo de ressonância é uma técnica atual e traz benefícios vocais. Objetivo : Avaliar o efeito imediato do tubo de ressonância e do exercício de empuxo em pacientes com imobilidade unilateral de prega vocal. Metodologia : Estudo transversal. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de imobilidade unilateral de prega vocal. Sendo submetidos à análise acústica através do programa MDVP, avaliação perceptivo-auditiva (GRBASI) e autoavaliação vocal antes e após a realização de ambas as técnicas, de forma aleatória e com 5 minutos de intervalo. Resultados : Quarenta e dois pacientes foram incluídos no estudo, sendo 73,9% do gênero feminino e com média de 50 anos de idade. A principal etiologia da imobilidade foi a neoplasia maligna em 66,7% dos casos, dentre elas o tumor de tireoide foi o achado mais comum com 22 pacientes com carcinoma papilífero. A maioria apresentava imobilidade da prega vocal em posição paramediana, constrição vestibular normal ou discreta e não tinham desnivelamento. Os dados demonstraram melhora significante após o uso do tubo de ressonância em relação ao grau geral (G) em pacientes com imobilidade de prega vocal em posição paramediana e que apresentavam fenda e melhora da soprosidade (B) nos pacientes que não apresentavam fenda e desnivelamento. O exercício de empuxo mostrou diferença significante na F 0 no gênero feminino e no TMF. Quanto à auto-avaliação, os pacientes referiram melhora vocal para ambas as técnicas, sem diferença entre os efeitos. Conclusão : as técnicas do tubo de ressonância e do empuxo propiciam melhoras vocais imediatas de acordo com os pacientes. Há efeito imediato do tubo de ressonância na redução do grau geral da disfonia e na soprosidade, e do empuxo na frequência fundamental e nos tempos máximos fonatórios.
Geraldini BM. [The evaluation of the immediate effect of vocal techniques on unilateral vocal fold immobility]. São Paulo; 2017. [Dissertação de Mestrado- Fundação Antônio Prudente].
Introduction : Studies on the effectiveness of vocal techniques in patients with vocal fold immobility are rare. The pushing exercise is an old technique and had been used in vocal fold immobility. The resonance tube is a current technique and brings vocal gains. Objective : To evaluate the immediate effect of resonance tube and pushing exercise in patients with unilateral vocal fold immobility. Method : This was a cross-sectional study that included patients diagnosed with unilateral vocal fold immobility who were submitted to acoustic analysis through the Multi-Dimensional Voice Program (MDVP), perceptual-auditory evaluation (GRBASI) and vocal self- assessment before and after both techniques were performed, at random and with a 5- minute interval. Results : Forty-two patients (73.9% female, mean age 50 years) were included in the study. The main etiology was malignant neoplasm in 66.7% of the cases, among them thyroid tumor was the most common finding with 21 patients with papillary carcinoma. The majority had vocal fold immobility in a paramedian position, normal or discrete vestibular constriction and had no unevenness. The data demonstrated significant improvement after resonance tube use in relation to the grade of alteration (G) in patients with vocal fold immobility in paramedian position who presented slit and also improvement in breathiness (B) for patients who did not have slit and unevenness. Pushing exercise showed a significant difference in F 0 in females and maximum phonation time. Regarding self-assessment, patients reported vocal improvement for both techniques with no difference between effects. Conclusion : Resonance tube and pushing exercise provide immediate vocal improvement according to patients. Immediate effects are seen in resonance tube, with reduction to the grade of alteration of dysphonia and breathiness, while pushing exercise show improvement in fundamental frequency and maximum phonation time.
Tabela 9 Correlação entre a posição da prega vocal e a avaliação perceptivo- auditiva do efeito imediato do exercício de empuxo em relação ao grau geral nos momentos pré e pós-exercício (n = 42).......................... 32
Tabela 10 Correlação entre a posição da prega vocal e a avaliação perceptivo- auditiva do efeito imediato do exercício de empuxo em relação à rugosidade nos momentos pré e pós-exercício (n = 42)....................... 32
Tabela 11 Correlação entre a posição da prega vocal e a avaliação perceptivo- auditiva do efeito imediato do exercício de empuxo em relação à soprosidade nos momentos pré e pós-exercício (n = 42)..................... 33
Tabela 12 Correlação entre ausência e presença de fenda e a avaliação perceptivo-auditiva do efeito imediato do tubo de ressonância em relação ao grau geral nos momentos pré e pós-exercício (n = 42)......... 34
Tabela 13 Correlação entre ausência e presença de fenda e a avaliação perceptivo-auditiva do efeito imediato do tubo de ressonância em relação à rugosidade nos momentos pré e pós-exercício (n = 42)......... 34
Tabela 14 Correlação entre ausência e presença de fenda e a avaliação perceptivo-auditiva do efeito imediato do tubo de ressonância em relação à soprosidade nos momentos pré e pós-exercício (n = 42)...... 35
Tabela 15 Correlação entre ausência e presença de fenda e a avaliação perceptivo-auditiva do efeito imediato do exercício de empuxo em relação ao grau geral nos momentos pré e pós-exercício (n = 42)...... 36
Tabela 16 Correlação entre ausência e presença de fenda e a avaliação perceptivo-auditiva do efeito imediato do exercício de empuxo em relação à rugosidade nos momentos pré e pós-exercício (n = 42)......... 36
Tabela 17 Correlação entre ausência e presença de fenda e a avaliação perceptivo-auditiva do efeito imediato do exercício de empuxo em relação à soprosidade nos momentos pré e pós-exercício (n = 42)........ 37
Tabela 18 Correlação entre ausência e presença de desnivelamento da prega vocal e a avaliação perceptivo-auditiva do efeito imediato do tubo de ressonância em relação à soprosidade nos momentos pré e pós- exercício(n = 42).................................................................................... 37
Tabela 19 Correlação^ entre^ o^ grau^ da^ constrição^ vestibular^ e^ a^ avaliação perceptivo-auditiva do efeito imediato do tubo de ressonância em relação à soprosidade nos momentos pré e pós-exercício (n = 42).... 38
Tabela 20 Análise acústica dos momentos pré e pós-tubo de ressonância (n = 42)........................................................................................................... 39
Tabela 21 Análise acústica dos momentos pré e pós-exercício de empuxo (n = 42)........................................................................................................... 40
Tabela 22 Análise acústica dos momentos pré e pós-exercício de empuxo em relação a idade (n = 42).......................................................................... 41
Tabela 23 Análise acústica dos momentos pré e pós-exercício de empuxo em relação ao gênero (n = 42)...................................................................... 43
Tabela 24 Análise descritiva da escala analógica-visual de autoavaliação vocal após os exercícios de empuxo e tubo de ressonância (n = 42).............. 45
9.2 Avaliação Perceptivo-Auditiva ....................................................................... 27 9.2.1 Correlação entre a Avaliação Perceptivo-Auditiva e a Avaliação Otorrinolaringológica ...................................................................................... 30 9.3 Avaliação Acústica ......................................................................................... 38 9.4 Escala Numérica-Visual de Autoavaliação ..................................................... 45
10 DISCUSSÃO .................................................................................................. 46 10.1 Avaliação Perceptivo-Auditiva ....................................................................... 48 10.2 Avaliação Acústica ......................................................................................... 53 10.3 Escala Numérica Visual de Autoavaliação ..................................................... 56 10.4 Correlação entre a Avaliação Perceptivo-Auditiva e a Avaliação Otorrinolaringológica ...................................................................................... 57 10.5 Limites do Estudo ........................................................................................... 59
11 CONCLUSÃO ............................................................................................... 60
12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 61
ANEXOS Anexo 1 Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa-CEP Anexo 2 Protocolo de avaliação ORL Anexo 3 Roteiro de Julgamento das Vozes Anexo 4 Classificação das Profissões
APÊNDICES Anexo 1 Ficha de Registro de Dados Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo 3 Resultados
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articulatória ou cirúrgica (SATALOFF et al. 2004; NORRIS e SCHWEINFURTH 2011; XU et al. 2012). A literatura aponta que as imobilidades de prega vocal no pós-operatório de tireoidectomia ocorrem em 1,8% dos casos, sendo 1,4% transitórias e 0,4% permanentes, tendo como consequência em muitos casos a disfonia, disfagia e dispnéia. As causas não cirúrgicas mais comuns em IPV são decorrentes de doenças pulmonares e de mediastino (GONÇALVES FILHO e KOWALSKI 2005; CHEN et al. 2007; KOHLER et al. 2011). O comprometimento funcional da mobilidade da prega vocal pode abranger a voz, a deglutição e a respiração (MISONO e MERATI 2012). Segundo FRANCIS et al. (2014), 60% dos pacientes sofrem de disfagia e 75% apresentam dispneia. Esses achados ilustram as limitações e experiências diárias desses pacientes. Em alguns casos o paciente evolui com melhora vocal espontânea, sem que haja necessidade de intervenção cirúrgica ou terapêutica. Entretanto, grande parte das imobilidades não melhoram, e os sintomas vocais e de deglutição persistem. Desta forma, os pacientes recebem intervenção terapêutica para otimizar o fechamento glótico (MATTIOLI et al. 2014). Considerando que os indivíduos divergem entre si, a disfonia é classificada em relação ao grau. O grau da disfonia é influenciado pela posição que a prega vocal assume quando imóvel, e diversos são os fatores que podem influenciar nesta posição. A posição da prega vocal imobilizada pode variar entre mediana, paramediana e intermediária, determinando o tipo de coaptação das pregas vocais e/ou o grau dos sintomas (BORTONCELO et al. 2006; MANGILLI et al. 2008). Ainda que a literatura não comprove a melhor e ideal forma de tratamento para as incompetências glóticas, autores descrevem a laringoplastia de injeção,
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tireoplastia tipo I e reinervação laríngea como sendo eficazes no curto e longo prazo quanto à qualidade vocal, redução do espaço glótico e melhora da qualidade de vida. (ELNASHAR et al. 2015; KWAK et al. 2016; SMITH e HOUTZ 2016; MATTIOLI et al. 2017). Outros autores acreditam que a fonoterapia seja fundamental para uma voz funcional, ou muitas vezes quase normal, tendo como objetivo proporcionar uma compensação endolaríngea baseando-se no fechamento glótico compensatório. Por meio da atividade de esforço, a prega vocal sadia é encorajada a atravessar a linha média e aproximar-se da prega vocal imóvel, proporcionando melhor coaptação glótica (MANGILLI et al. 2008). Embora comprovada a eficácia da fonoterapia em diversos casos de IUPV, os estudos na literatura ainda são escassos (D’ALATRI et al. 2007; SCHINDLER et al. 2008; MATTIOLI et al. 2011, 2014; BUSTO-CRESPO et al. 2016). Para BARCELOS (2012) a reabilitação vocal, além de ser a forma menos invasiva para o tratamento de incompetência glótica, pode favorecer o fechamento glótico, melhorar os parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos da voz e o índice de desvantagem vocal. Há uma grande variabilidade quanto ao efeito de técnicas vocais nos casos de imobilidade de prega vocal. A literatura aponta para as técnicas de empuxo, ataque vocal brusco, escalas musicais, manipulação da cartilagem tireoide, apoio diafragmático, fonação inspiratória, som nasal, som hiperagudo, vibração de lábios e língua, relaxamento cervical, técnicas de ressonância e exercício de trato vocal semi- ocluído (FROESCHELS 1944; MILLER 2004; RUBIN e SATALOFF 2008; D’ALATRI et al. 2008; SCHINDLER et al. 2008; BEHLAU et al. 2010; MATTIOLI et al. 2011, 2014; KASTEROVIC et al. 2014; BUSTO-CRESPO et al. 2016).
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SIMBERG e LAINE (2007) citam as diferentes indicações e formas de utilização do tubo de ressonância de vidro. Pacientes com disfonia comportamental são orientados a manter a extremidade 1 mm dentro da água, e posteriormente 1- cm para que ele sinta o relaxamento e a vibração das pregas vocais. Em pacientes com paralisia de prega vocal, referem que o tubo deve permanecer de 5-15 cm de profundidade e o sopro deve ser curto como se estivesse fazendo o exercício de empuxo. O tubo de ressonância de vidro é também descrito na literatura como sendo “relaxante” e “massageador”, aumentando a loudness e também propiciando facilidade na fala. Ele é utilizado para treinamento vocal, práticas terapêuticas, disfonias funcionais, imobilidade de prega vocal e nódulos (SIMBERG e LAINE 2007; LAUKKANEN et al. 2008). Este exercício é um dos exercícios mais importantes dentre os ETVSO por ser capaz de modificar a pressão intraoral dependendo da profundidade que o tubo é colocado dentro da água. Essa pressão exerce força nas paredes do trato vocal e nas pregas vocais. Segundo TYRMI et al. (2016), o exercício também propicia o alongamento artificial e a constrição do trato vocal. São escassos os estudos que mostram o uso do tubo de ressonância em pacientes diagnosticados com imobilidade unilateral de prega vocal. A casuística é descrita com indivíduos saudáveis e profissionais da voz, ou professores com disfonia comportamental (LAUKKANEN et al. 1995, SAMPAIO et al. 2008; VAMPOLA et al. 2011; GUZMAN et al. 2013; PAES et al. 2013, ANDRADE et al. 2014, 2015; TYRMI et al. 2016; TYRMI e LAUKKANEN 2016; WISTBACKA et al. 2016; YAMASAKI et al. 2016).
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Foi encontrado apenas 1 estudo na literatura que utiliza o tubo de ressonância de silicone em indivíduos com imobilidade unilateral de prega vocal (GUZMAN et al. 2016). Neste trabalho, o objetivo foi investigar a pressão do ar e o fechamento das pregas vocais durante a fonação no tubo de ressonância submerso na água e em tubos não submersos na água, em pacientes com diferentes condições vocais. Foram incluídos 45 pacientes subdivididos em 4 diferentes grupos. No grupo 1 foram incluídos participantes com voz normal e que nunca realizaram treinamento vocal; no grupo 2, participantes com voz normal e que foram submetidos a treinamento vocal; no grupo 3, participantes com disfonia tensional e no grupo 4, participantes com paralisia unilateral de prega vocal em posição paramediana. Todos os participantes foram submetidos à laringoscopia antes de iniciar o treinamento. Os participantes foram solicitados a realizar uma sequência de exercício em 5 tubos em ordem aleatória, sendo: 1- canudo de plástico (5 mm de diâmetro e 25,8 cm de comprimento) sonorizado com a extremidade no ar; 2- canudo de plástico (2,7 mm de diâmetro e 10,7 cm de comprimento) sonorizado com a extremidade no ar; 3- tubo de silicone (10 mm de diâmetro e 55 cm de comprimento) sonorizado com a extremidade no ar; 4- tubo de silicone (10 mm de diâmetro e 55 cm de comprimento) imerso 3 cm dentro de um recipiente com água e 5-o mesmo tubo de silicone imerso 10 cm dentro da água. Foram realizadas 3 fonações em cada tubo. Os sinais aerodinâmicos, eletroglotográficos e acústicos foram capturados simultaneamente durante todas as tarefas fonatórias. O estudo demonstrou que a fonação no tubo de silicone imerso 10 cm dentro da água e o canudo de plástico (2,7 mm de diâmetro e 10,7 cm de comprimento) sonorizado no ar apresentaram o maior quociente de contato glótico. Como esperado, os valores mínimos e máximos da pressão oral e pressão subglótica foram significantemente maiores com o tubo submerso 10 cm na
