FLÁVIO PORTO FRANCO PIOLA
Avaliação da Artéria de Adamkiewicz através da Angiotomografia
Computadorizada Coronariana de Múltiplos Detectores acoplado ao
Eletrocardiograma
Ribeirão Preto
2016
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Guias e Dicas
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Encontrar documentos
Prepare-se para as provas com trabalhos de outros alunos como você, aqui na Docsity
Pesquisar documentos Store
Os melhores documentos à venda: Trabalhos de alunos formados
Videoaulas
Prepare-se com as videoaulas e exercícios resolvidos criados a partir da grade da sua Universidade
Quiz
Responda perguntas de provas passadas e avalie sua preparação.
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Comunidade
Pergunte à comunidade
Peça ajuda à comunidade e tire suas dúvidas relacionadas ao estudo
Ranking universidades
Descubra as melhores universidades em seu país de acordo com os usuários da Docsity
Guias grátis
Os eBooks que salvam estudantes!
Baixe gratuitamente nossos guias de estudo, métodos para diminuir a ansiedade, dicas de TCC preparadas pelos professores da Docsity
Análise da Artéria de Adamkiewicz: Importância na Irrigação da Medula Espinal, Notas de aula de Medicina
Estudos relacionados à artéria de adamkiewicz, que é a artéria radiculomedular mais importante que atinge as duas terças distais da medula espinal. O documento discute as taxas de identificação desta artéria em exames de imagem e as complicações que podem ocorrer em caso de lesão. Além disso, são discutidos estudos sobre a localização anatômica da artéria e suas implicações na cirurgia espinal.
O que você vai aprender
- Quais são as taxas de identificação da artéria de Adamkiewicz em exames de imagem?
- Quais são as complicações que podem ocorrer em caso de lesão da artéria de Adamkiewicz?
- Qual é a importância da artéria de Adamkiewicz na irrigação da medula espinal?
- Quais são as implicações da localização anatômica da artéria de Adamkiewicz na cirurgia espinal?
- Em que nível a artéria de Adamkiewicz geralmente origina?
Tipologia: Notas de aula
2022
Compartilhado em 07/11/2022
usuário desconhecido 🇧🇷
4.6
(84)74 documentos
1 / 62
Esta página não é visível na pré-visualização
Não perca as partes importantes!
Documentos relacionados
Pré-visualização parcial do texto
Baixe Análise da Artéria de Adamkiewicz: Importância na Irrigação da Medula Espinal e outras Notas de aula em PDF para Medicina, somente na Docsity!
FLÁVIO PORTO FRANCO PIOLA
Avaliação da Artéria de Adamkiewicz através da Angiotomografia
Computadorizada Coronariana de Múltiplos Detectores acoplado ao
Eletrocardiograma
Ribeirão Preto 2016
FLÁVIO PORTO FRANCO PIOLA
Avaliação da Artéria de Adamkiewicz através da Angiotomografia
Computadorizada Coronariana de Múltiplos Detectores acoplado ao
Eletrocardiograma
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Ortopedia. Área de concentração: Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Orientador: Prof. Dr. Carlos Fernando Pereira da Silva Herrero Ribeirão Preto 2016
FOLHA DE APROVAÇÃO
Flávio Porto Franco Piola Avaliação da Artéria de Adamkiewicz através da Angiotomografia Computadorizada Coronariana de Múltiplos Detectores acoplado ao Eletrocardiograma Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Ortopedia. Área de concentração: Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação do Aparelho Locomotor Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr. _____________________________________________________________ Instituição: ___________________________________________________________ Assinatura: ___________________________________________________________ Prof. Dr. _____________________________________________________________ Instituição: ___________________________________________________________ Assinatura: ___________________________________________________________ Prof. Dr. _____________________________________________________________ Instituição: ___________________________________________________________ Assinatura: ___________________________________________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho
Aos meus pais
Rosely e Sebastião , pelo amor, dedicação aos
filhos e incentivo que recebi por toda minha vida.
Devo a eles tudo o que sou.
À minha esposa
Sheila , pelo amor, companheirismo, paciência e
pelo incentivo, em todos os momentos.
Aos meus filhos
João Francisco e Joaquim, razão da minha luta.
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes , que contribuíram na realização dos exames que foram submetidos. Ao colega radiologista Maurício Fregonesi Barbosa pela imensa colaboração na avaliação dos exames de angiotomografia coronariana e na interpretação dos resultados. Aos amigos e colegas de trabalho: Rodrigo Ferrari Fernandes Naufal, Antônio Fernandes Ferrari, Paulo André Pinheiro Fernandes Ferrari e Felipe Franco Pinheiro Gaia pela colaboração e amizade. Ao Instituto de Radiologia de Presidente Prudente, em especial aos colegas radiologistas Adélson André Martins e Jaime Ribeiro Barbosa e à funcionária Sílvia Tonhon Naldi pela colaboração com a realização dos exames de angiotomografia coronariana. Aos meus colegas de pós-graduação pela convivência e amizade. E a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.
RESUMO
PIOLA, FPF. Avaliação da Artéria de Adamkiewicz através da Angiotomografia Computadorizada Coronariana de Múltiplos Detectores acoplado ao Eletrocardiograma.
- 61f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2016. A Artéria de Adamkiewicz é a maior artéria radiculomedular anterior que alcança a artéria espinal anterior, sendo responsável pelo suprimento sanguíneo de até dois terços distais da medula espinal. Uma lesão desta artéria durante um procedimento cirúrgico implica em graves complicações como paresia de membros inferiores e também paraplegia, muitas vezes de caráter definitivo, podendo acontecer durante a realização do tratamento cirúrgico de aneurismas toracoabdominais e patologias da coluna vertebral. Geralmente a artéria de Adamkiewicz está localizada entre a oitava vértebra torácica e a primeira lombar. Os exames de angiotomografia computadorizada da medula espinal e angioressonância magnética são métodos seguros, não invasivos e amplamente utilizados para identificá-la. Esta investigação teve como objetivo avaliar a Artéria de Adamkiewicz através da Angiotomografia Computadorizada Coronariana de Múltiplos Detectores acoplado ao Eletrocardiograma. Por meio de estudo prospectivo, foram analisados 86 exames de angiotomografia coronariana. Os exames foram analisados por dois investigadores independentes e a confiabilidade inter e intraobservador das variáveis nível de origem e lado de entrada foi avaliada. Os resultados evidenciaram uma taxa de identificação da artéria de Adamkiewicz em 71 (82,5%) exames. O nível de origem foi identificado entre T9 e T11 em 56 (79,2%) exames. Em relação ao lado, em 65 (91,5%) pacientes o lado de entrada foi o lado esquerdo. O exame de angiotomografia computadorizada coronariana de Múltiplos Detectores acoplado ao Eletrocardiograma mostrou taxas de identificação da artéria de Adamkiewicz semelhantes aos encontrados nos exames de angiografia, angiotomografia computadorizada e angioressonância da medula espinal. Descritores : Artéria de Adamkiewicz; Angiotomografia Computadorizada; Vascularização da Medula Espinal; Paraplegia.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Ilustração em corte axial oblíquo da medula espinal ao nível da nova vértebra torácica, mostrando as artérias intercostais, originando-se da aorta. A AKA é o principal vaso nutrício dominante, irrigando o aspecto anterior da medula, via artéria espinal anterior. Tem o aspecto típico de grampo de cabelo ( hairpin ), correndo superiormente inicialmente e depois fazendo uma curva descendente abrupta.............................................................................................. 15 Figura 2 - Artéria espinal anterior e Artéria de Adamkiewicz, com seu aspecto típico de grampo de cabelo ( hairpin )................................................ 25 Figura 3 - Artéria de Adamkiewicz, com seu aspecto típico de grampo de cabelo ( hairpin ), bem como sua intercostal de origem à E ao nível de T9. As áreas cobertas pelo exame compreendem da sexta vértebra torácica até a décima primeira vértebra torácica............................... 26 Figura 4 - Caso número 91, mostrando scout realizado de T5 até T10, que corresponde à área cardíaca total analisada e imagem axial ao nível de T10................................................................................................ 36 Figura 5 - Caso número 91, mostrando toda área coberta da coluna de T5 até T10, a partir de onde é feita a varredura da coluna para identificação da artéria de Adamkiewicz................................................................ 36 Figura 6 - Caso número 91, com identificação da artéria de Adamkiewicz, com seu formato típico, mostrando nível de entrada em T8, lado E, bem como sua artéria intercostal de origem............................................. 37 Figura 7 - Caso número 18, com scout compreendendo a área coberta de T6 até T10-T11 e imagem axial ano nível de T10-T11............................... 37 Figura 8 - Caso número 18, com corte no plano frontal, mostrando toda a área que será analisada para identificação da artéria de Adamkiewicz.................................................................................... 38 Figura 9 - Caso número 18, com identificação da artéria de Adamkiewicz, ao nível de T11, lado E, bem como sua artéria intercostal de origem.............................................................................................. 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características demográficas dos pacientes................................................. 29 Tabela 2 - Resultados da frequência do nível de origem e lado de entrada da AKA em 71 pacientes.................................................................................................... 31 Tabela 3 - Resultados da primeira avaliação do investigador 1.................................... 32 Tabela 4 - Resultados da segunda avaliação do observador 1........................................ 34 Tabela 5 - Resultados da avaliação do investigador 2.................................................... 35
LISTA DE SÍMBOLOS
% porcentagem Kv quilovolt mAs miliampère por segundo mg/ml miligramas por mililitro mgI/ml miligramas de Iodo por mililitro ml mililitro ml/s mililitro por segundo mm milímetro s segundo
SUMÁRIO
- 1 INTRODUÇÃO
- 2 OBJETIVOS
- 2.1 Geral
- 2.2 Específicos
- 3 MATERIAL E MÉTODOS
- 3.1 Casuística
- 3.2 Aquisição de imagens e protocolo de escaneamento
- 3.3 Protocolo de injeção e tempo de escaneamento
- 3.4 Processamento e Análise das imagens
- 3.5 Eficácia e reprodutibilidade do exame
- 3.6 Análise estatística
- 4 RESULTADOS
- 5 DISCUSSÃO
- 6 CONCLUSÃO...........................................................................................................
- REFERÊNCIAS...............................................................................................................
- ANEXOS
- ANEXO A - Ofício de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
- ANEXO B- Autorização da clínica privada de Radiologia
- ANEXO C - Protocolo de pesquisa.
1 INTRODUÇÃO
Albert Wojciech Adamkiewicz nasceu no dia 11 de agosto de 1850 em uma cidade da Polônia chamada Zerkow. Iniciou sua formação educacional na Rússia e graduou-se em Medicina na cidade de Wurtzburgo, na Alemanha. Especializou-se em cirurgia, obstetrícia e patologia. Tinha um interesse em especial na área de oncologia e análise do sistema nervoso central. Seu estudo inicial (1881 e 1882) sobre a artéria radicular magna e a vascularização da medula espinal (ADAMKIEWICZ, 1881, 1882) o tornou conhecido, tendo sido pioneiro nesta área. A partir de seus estudos, a artéria radicular magna passou a ser conhecida como artéria de Adamkiewicz (AKA). Albert Wojciech Adamkiewicz faleceu em 31 de outubro de 1921, aos 71 anos de idade (MILEN et al., 1999; SKALSKI; ZEMBLA, 2005; MANJILA, 2009). A medula espinal^1 é suprida por três artérias longitudinais: uma artéria espinal anterior que descende pela fissura mediana anterior e é formada rostralmente a partir da junção de dois ramos espinais anteriores que se originam das artérias vertebrais; e duas artérias espinais posteriores que se originam da artéria vertebral intracraniana e descende ao longo dos sulcos posterolaterais da medula. Ao longo dos trajetos, as três artérias recebem artérias radiculares segmentares nutrícias que adentram o canal vertebral, através dos forames intervertebrais. Adicionalmente, em alguns níveis vertebrais, ramos nutrícios medulares se originam das artérias espinais segmentares para aumentar a circulação medular. Adamkiewicz identificou o maior e mais importante de todos os ramos medulares que alcançam a artéria espinal anterior (MILEN et al., 1999; SKALSKI; ZEMBLA, 2005; MANJILA, 2009). A AKA é uma artéria radiculomedular anterior da medula espinal, é também conhecida como grande artéria medular anterior ou artéria radicular magna. Inicialmente, derivadas da aorta descendente, surgem as artérias intercostais e lombares que se dividem em ramo anterior e posterior. Os ramos posteriores subdividem-se em artéria radiculomedular, ramo muscular e ramo somático dorsal. A artéria radiculomedular subdivide-se adicionalmente em artérias radiculomedulares anterior e posterior. Após a divisão, a AKA segue de forma ascendente na medula espinal até alcançar a artéria espinal anterior. Neste ponto, a AKA e a artéria espinal anterior formam uma curva típica em aspecto de grampo de cabelo ( hairpin turn ) (BIGLIOLI et al., 2000) (Figura 1). (^1) A nomenclatura usada nesta dissertação seguiu a terminologia anatômica internacional da “ Terminologia Anatômica ”, publicada pela Sociedade Brasileira de Anatomia, 2003.
Figura 1 - Ilustração em corte axial oblíquo da medula espinal ao nível da nova vértebra torácica, mostrando as artérias intercostais, originando-se da aorta. A AKA é o principal vaso nutrício dominante, irrigando o aspecto anterior da medula, via artéria espinal anterior. Tem o aspecto típico de grampo de cabelo (hairpin) , correndo superiormente inicialmente e depois fazendo uma curva descendente abrupta. Fonte: (ROSS; MOORE, 2015, p. 9). A AKA representa o suprimento sanguíneo^2 arterial dos dois terços distais ou até mesmo da metade distal da medula espinal (ZHANG et al., 1995; STANDRING, 2008). Estudos que envolveram a análise do fluxo sanguíneo, relataram que até 68% da irrigação arterial da região toracolombar da medula espinal é de responsabilidade da AKA (SCHALOW, 1990; ZHANG et al., 1995; STANDRING, 2008). Além disso, estudos anatômicos evidenciaram que, embora a maior parte das artérias radiculomedulares possuam diâmetro que varia de 0,2 a 08 mm, a AKA apresenta um diâmetro tipicamente maior, podendo variar de 0,5 a 1,49 mm (TURNBULL, 1973; ALLEYNE et al., 1998; KOSHINO et al., 1999; BIGLIOLI et al., 2000). (^2). O texto desta dissertação seguiu normas estabelecidas pelas Bases do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa, 1990, conforme publicado no “Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa”, da Academia Brasileira de Letras. 5. ed. 2009.
poderia levar a isquemia do corno vertebral, comissura ventral e centro simpático da região intermediolateral (CHARLES et al., 2011). Em um estudo retrospectivo, Bridwell et al. (1998) avaliaram 1090 pacientes que haviam sido submetidos à cirurgia para correção de deformidade na coluna vertebral e evidenciaram a ocorrência de déficit neurológico em 4 pacientes. Segundo os autores, dos quatro pacientes que evoluíram com déficit neurológico, após o procedimento cirúrgico, três tiveram como etiologia da complicação a redução da perfusão da medula espinal decorrente da ligadura dos vasos durante o procedimento. Orchowski et al (2005), relataram uma incidência de déficit neurológico em 0,75% dos pacientes submetidos a ligadura de uma das artérias segmentares entre os níveis de entrada de T10 e T12. Os autores afastaram outras causas possíveis como manobras de correção da deformidade e hipotensão arterial durante o procedimento e concluíram que a causa do déficit neurológico foi a ligadura das artérias durante o procedimento. Uma forma reconhecida de minimizar a ocorrência de déficit neurológico secundário à lesão arterial não intencional é a identificação pré-operatória da AKA. Assim, inúmeros estudos foram relatados e diferentes técnicas descritas com o intuito de promover a identificação da AKA. A importância da angiografia para a avaliação da circulação sanguínea da medula espinal e consequente identificação da AKA em pacientes que foram submetidos à cirurgia da coluna vertebral foi reconhecida na década de 70 por Bussat et al. (BUSSAT et al., 1973). No entanto, a realização desta modalidade de exame diagnóstico não estava isenta de complicações e como foi demonstrado por Forbes et al., em 1998, que relataram uma taxa de complicações de 14%, mas se referindo ao exame como sendo um risco aceitável quando comparado a outros exames disponíveis. Os fatores relacionados diretamente às complicações incluíram os efeitos hiperosmóticos e neurotóxicos dos contrastes utilizados na época. Kieffer et al. (2002) estudando a anatomia da AKA por meio de exame de angiografia medular em 480 pacientes, apresentaram uma taxa de localização da AKA EM 86%. As complicações consideradas pelos autores como maiores ocorreram em 2,3% dos casos, sendo 3 (0,6%) casos de hematomas inguinais, 2 (0,4%) de casos de isquemia medulares, 2 (0,4%) de casos de insuficiência renal, 2 (0,4%) de casos de acidentes vasculares cerebrais e 2 (0,4%) de casos de óbito. Atualmente alguns pesquisadores ainda defendem, no entanto, a utilização da angiografia como exame de escolha. Fanous et al. (2015) recomendam que todos os pacientes que forem submetidos a procedimentos cirúrgicos que envolvam a realização de ressecção de corpos vertebrais, deveriam ser submetidos ao estudo da AKA no período de programação
cirúrgica pré-operatória e que a angiografia da medula espinal continua sendo o exame padrão ouro para a determinação da circulação arterial da medula espinal, sendo tanto seguro quanto eficiente. Neste estudo, os autores avaliaram 34 pacientes e não relataram complicações decorrentes da angiografia medular. Outros estudos que utilizaram a angiografia da medula espinal também mostraram eficácia e segurança com a técnica empregada (WILLIAMS et al., 1991; HEINEMANN et al., 1998). Apesar da evolução da angiografia medular, com menores taxas de complicação, exames como a angiotomografia (ATC) e a angioressonância ganharam maior espaço pelo fato de serem menos invasivos e apresentarem elevadas taxas de localização da AKA. A angioressonância foi utilizada por Kawaharada et al. (2004) para avaliar 120 pacientes com patologias aórticas e os resultados de estudo evidenciaram uma elevada taxa de identificação, bem como um baixo índice de complicações, o que torna o exame uma boa alternativa à angiografia convencional, como também enfatizou Backes e Nijenhuis (2008). Estes autores enfatizaram também a baixa nefrotoxicidade do exame. Por outro lado, a ATC medular foi introduzida como um método menos invasivo e atualmente é o exame encontrado com mais frequência em estudos envolvendo a avaliação da AKA. Em 2002, Takase et al. estudaram 70 pacientes portadores de patologias vasculares, utilizando a ATC de múltiplos detectores e concluíram que a AKA pode ser delineada em uma porcentagem alta de pacientes. Yoshioka et al. (2003, 2006), em dois estudos, evidenciaram a ATC como método seguro que permite a clara visualização da AKA, além de enfatizarem suas vantagens em relação à angiografia medular. Ou et al. (2007) realizaram a ATC em 40 crianças (de 5 a 14 anos) que foram submetidas à cirurgias cardíacas ou aórticas. Os exames foram analisados por dois radiologistas independentes e a AKA foi visualizada em 95% dos casos. Os autores concluíram que a ATC de múltiplos detectores é uma técnica não invasiva e uma boa alternativa à angiografia da medula espinal. Além disso, estudos mostraram também que uma maior concentração do contraste pode melhorar a acurácia de demonstração da artéria (UOTANI et al., 2008; MELISSANO et al., 2009), o que permite ao radiologista fornecer informações importantes quanto à circulação da medula espinal e artérias nutrícias. Melissano e Chiesa (2009) relataram que as técnicas de imagem como a ATC permitem a identificação pré-operatória da circulação sanguínea da medula espinal na maioria dos casos. Porém, os autores mencionam ainda que pode haver algum grau de incerteza no diagnóstico diferencial da AKA com a veia radicular magna.