SECRETARIA DE SAÚDE DE CAMPOS
Centro de Referência e Tratamento de Lesões Cutâneas e Pé Diabético
AVALIAÇÃO DO GRAU DE RISCO – PÉ DIABÉTICO
I - DADOS PESSOAIS:
Nome: _____________________________________________________________ Prontuário: __________________
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Profissão: __________________________ Munic. Origem:_________________
Endereço:_________________________________________________________________Tel:_____________________
Sexo: ?M F Ano Diag.: __________ Tempo Diag: __________ Peso:_________Kg Altura: _________m
IMC:_________ Circ. Abd.:___________cm
Insulina: ? Sim ? Não H. Arterial: ? Sim ? Não Hipoglic. Oral: ? Sim ? Não
Tabagismo: ? Sim ? Não Etilismo: ? Sim ? Não Outras Patologias:________________________________
Amputação: ? Sim ? Não Local:______________________ Antitetânica atualizada: ? Sim ? Não
II – EXAME FÍSICO:
Deformidade: ? Sim ? Não Qual:_____________________(principal) Local: _______________________________
Hiperceratose: ? Sim ? Não Local:_________________________________________________________(principais)
Micose: ? Sim ? Não Local:________________________ Calçado adequado: ? Sim ? Não
Úlcera: ? Sim ? Não Infecção Local: ? Sim ? Não
Necrose/Gangrena: ? Sim ? Não Localizada ? Extensa?
Pulsos: Pedioso D ? Sim ? Não Pedioso E ? Sim ? Não
Tibial Posterior D ? Sim ? Não Tibial Posterior E ? Sim ? Nãoo
Sensibilidade ao monofilamento: ? Alterada ? Normal
Classificação de Risco – Grau: MID_______________ MIE___________________
Conduta: Tto. Clínico? Tto. Cirúrgico? Qual: _____________________________________ Data ____/_____/_____
Antibiótico: ? Sim ? Não Qual:_________________________________________________(dose e tempo de uso)
Encaminhamentos: ?Podólogo ?Endócrino ?Vascular ?Ortopedista ?Nutrição ?Ortesista ?Outros
?
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em Lesões Cutâneas e Pé Diabético
D E D D DE E E
Marcar os locais
sem sensibilidade Marcar os locais das úlceras
