EDUCARE MT – Faculdade EduCareMT
CURSO: PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
EM:
AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE
AUDITORIA EM SAÚDE: Sua importância na gestão da Enfermagem
PATRYCIA NAYANE DE SOUZA
CUIABÁ - MT
AGOSTO/2018
PATRYCIA NAYANE DE SOUZA
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AUDITORIA EM SAÚDE: Sua importância na gestão da Enfermagem, Trabalhos de Auditoria
AUDITORIA EM SAÚDE: Sua importância na gestão da Enfermagem
Tipologia: Trabalhos
2019
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EDUCARE MT – Faculdade EduCareMT
CURSO: PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
EM:
AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE
AUDITORIA EM SAÚDE: Sua importância na gestão da Enfermagem
PATRYCIA NAYANE DE SOUZA
CUIABÁ - MT
AGOSTO/
PATRYCIA NAYANE DE SOUZA
AUDITORIA EM SAÚDE: Sua importância na gestão da Enfermagem
Orientador: Profª. Esp.Douglas M.Garin
CUIABÁ - MT
AGOSTO/
AUDITORIA EM SAÚDE: Sua importância na gestão da Enfermagem
PATRYCIA NAYANE DE SOUZA
Trabalho de conclusão de curso – Monografia - submetido à avaliação da Coordenação do Curso de Pós-Graduação da – Faculdade EduCareMT, como exigência parcial para a obtenção do título de Especialização em: AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE
RESUMO
A assistência da saúde melhorou significativamente nos últimos anos com as descobertas de novas tecnologias, novos tratamentos, estudos científicos. Pesquisas mostram que o ser humano está vivendo mais e que procura fazer isso de forma mais saudável. Porém, a complexidade no setor da saúde ainda apresenta muitos profissionais descontentes, uma vez que o trabalho possui um alto nível de stress e muitas vezes não se reconhece sua efetividade. Buscando reverter essa situação, o setor buscou por novas opções de gestão onde avaliar todos os processos envolvidos na atividade é fundamental e sendo assim, ganha destaque as atividades da auditoria. Neste trabalho, pretende-se através de pesquisas bibliográficas e revisões da literatura, destacar o importante papel da auditoria como uma das ferramentas para uma gestão eficiente e eficaz, através de planejamento, monitoramento e ações de educação que possam trazer aos serviços de saúde uma maior confiança.
Palavras-chave: Enfermagem; Auditoria de Enfermagem; Gestão; Sistemas de saúde; Qualidade na Enfermagem.
Abstract Health care has improved significantly in recent years with discoveries of new technologies, new treatments, scientific studies. Research shows that the human being is living longer and seeks to do so in a healthier way. However, complexity in the health sector still presents many disgruntled professionals, since work has a high level of stress and its effectiveness is often not recognized. Looking to reverse this situation, the sector has been looking for new management options where evaluating all the processes involved in the activity is fundamental and thus, the activities of the audit are highlighted. In this work, we intend through bibliographical researches and literature reviews, to highlight the important role of auditing as one of the tools for an
efficient and effective management, through planning, monitoring and educational actions that can bring to the health services a greater confidence.
Keywords: Nursing; Nursing Audit; Management; Health systems; Quality in Nursing.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 6
2 Contextualizando a Saúde no Brasil 8 2.1 Auditoria em Saúde.................................................................................................................... 10 2.1.2 Conceitos............................................................................................................................. 2.1.3 Evolução histórica da Auditoria no mundo.......................................................................... 2.1.4 Evolução histórica da Auditoria no Brasil............................................................................. 2.1.5 Evolução histórica da Auditoria em saúde no Brasil............................................................ 15 3 AUDITORIA EM SAÚDE NA GESTÃO 20 3.1 Da glosa à ferramenta de gestão da enfermagem...................................................................... CONSIDERAÇÕES FINAIS 23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24
1 INTRODUÇÃO
Atualmente em um mundo globalizado, os sistemas de saúde vêm enfrentando dificuldades decorrentes de constantes incorporações de tecnologias na assistência, em um momento em que o setor financeiro enfrenta uma grave crise, e associado ao crescimento da população cada vez mais bem informada e exigente dos seus direitos e necessidades (PAIM; CICONELLI, 2007). A esses fatores soma- se a própria complexidade que é próprio do setor da saúde, responsável por múltiplas tarefas, tais como prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover e produzir saúde, no qual atuam e interagem diferentes atores: a população, as corporações, gestores, dirigentes políticos, profissionais e segmentos empresariais (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b). A administração de todo esse mercado, seja público ou privado, exige permanente monitoramento e avaliação, alimentada por informações concretas e adequadas para que as tomadas de decisões sejam as mais assertivas e que os erros sejam minimizados através do controle dos custos possa se oferecer serviços de saúde de qualidade.
A auditoria em saúde tem como objetivo maior, melhorar a qualidade do atendimento ao paciente. Tem sua origem no Reino Unido, sendo idealizada por profissionais médicos que buscavam proporcionar um atendimento de melhor qualidade à clientela, chamando a atenção para as deficiências na prestação de cuidados, na tentativa de frear a prática ineficiente e ineficaz (JOHNSTON et al., 2001).
No Brasil, o sistema de saúde vem passando por transformações iniciadas principalmente na segunda metade da década de 1970 e ao longo da década de 1980, com o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, culminando com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), pela Constituição Federal. Esta, em seu Art. 196, determina que “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988). Entretanto no Art. 197, prevê a presença da livre iniciativa na assistência à saúde, cujas ações e serviços, por serem de
relevância pública, estão sujeitas a regulação, fiscalização e controle pelo Estado (BRASIL, 1988). Com isso, as organizações do sistema privado, paralelo ao sistema público, que o complementa, constituído por redes de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais que prestam serviços para as Operadoras de Planos de Saúde, formando, assim, o sistema de saúde suplementar. Embora com características próprias, tanto o sistema público como o sistema privado vêm buscando opções e aprimoramento em suas gestões, as quais devem estar alinhadas com o aumento da eficiência do sistema e com a geração de equidade. A principal fonte de falhas de qualidade em um dado sistema são os problemas nos processos de trabalho. Uma gerência com competência passa por planejamento, monitoramento e avaliação de seus processos (BERWICK; GODFREY; ROESSNER, 1995). Assim, a auditoria, em suas diversas modalidades, torna-se importante instrumento para essas ações. Existem diversas citações a respeito de auditoria na Constituição da República, em Decretos Presidenciais, nos Códigos de Ética de algumas profissões, entre outros (JUNQUEIRA, 2001). Diante do mercado extremamente concorrente nas instituições assistenciais, a auditoria em saúde nessas instituições, tanto no setor privado quanto no público, tornou-se de grande importância diante desafio necessário de reduzir custos sem prejudicar a assistência, garantindo a qualidade dos serviços prestados a valores acessíveis. Sendo assim, a auditoria surge como uma ferramenta importante para a mensuração da qualidade (auditoria de cuidados) e custos (auditoria de custos) das instituições de saúde, sendo que Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) conceituam o processo de auditoria como uma avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução, buscando fiscalizar, controlar, avaliar, regular e otimizar a utilização dos recursos, físicos e humanos, a fim de determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. Com isso, acreditam que a auditoria em saúde não tem caráter punitivo, mas sim um processo educativo. Apesar da grande importância que a auditoria em saúde tem recebido atualmente, assumindo novas dimensões ao longo dos anos, as suas origens não são recentes. Sendo assim, este estudo tem como objetivo mostrar a importância da auditoria em saúde e como pode ser utilizada como ferramenta para uma gestão responsável e de qualidade.
pelo Movimento da Reforma Sanitária. Em 1987 é implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como uma consolidação das AIS, que adota como diretrizes a universalização e a equidade no acesso aos serviços, a integralidade dos cuidados, a regionalização dos serviços de saúde e implementação de distritos sanitários, a descentralização das ações de saúde, o desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos (CALEMAN; SANCHES; MOREIRA, 1998). Em 1988, na nova Constituição Federal (CF) (BRASIL, 1988), o capítulo dedicado à saúde retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas décadas, criando o Sistema Único de Saúde (SUS) e determinando que “a saúde é direito de todos e dever do Estado” (art. 196). A Lei nº 8.080, promulgada em 1990 (BRASIL, 1990), operacionaliza as disposições constitucionais. São atribuições do SUS em seus três níveis de governo, além de outras obrigações, “ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde” (CF, art. 200, inciso III). No entanto, um conjunto de fatores, como problemas ligados ao financiamento, ao clientelismo, à mudança do padrão epidemiológico e demográfico da população, aos crescentes custos do processo de atenção, ao corporativismo dos profissionais da saúde, entre muitos outros, se constituíam em obstáculos expressivos para avanços maiores e mais consistentes, resultando em uma sensação de inviabilidade do SUS. Com esses fatos, surge a grande necessidade de um sistema de informações que permitisse ao Estado exercer seu papel regulatório, em especial para gerar ações que eliminassem a insuficiência do sistema SUS. Dessa forma, tornou-se necessário a adoção de estratégias para superar os desafios e auxiliar nas transformações necessárias a serem realizadas, uma delas diz respeito ao gerenciamento do setor da saúde. Foi preciso criar um novo espaço para o gerenciamento, que estava comprometido com o aumento da eficiência do sistema e com a geração de equidade (CALEMAN; SANCHES; MOREIRA, 1998). Essa nova gerência tem como premissa dominar conhecimentos e habilidades das áreas de saúde e de administração, visando a sempre a manutenção e constantes melhorias da qualidade. Diante disso, deve-se pensar também na necessidade das organizações de saúde (tanto públicas como privadas) adaptarem-
se a um mercado competitivo e exigente e às necessidades de um país em transformação. Nesse contexto, as organizações de saúde e as pessoas que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinâmica de aprendizagem e inovação, cujo primeiro passo deve ser a capacidade crescente de adaptação às mudanças observadas no mundo atual. Devem-se procurar os conhecimentos e habilidades necessários e a melhor maneira de transmiti-los para formar esse novo profissional, ajustado à realidade atual e preparado para acompanhar as transformações futuras (CALEMAN; SANCHES; MOREIRA, 1998). Essa nova realidade do sistema de saúde, a figura do auditor ganhou papel extremamente importante, como agente de promoção da qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos, atuando em programas de educação continuada, bem como em ações de diagnóstico de desempenho de seus processos, incluindo as atividades de cuidado direto ao paciente e aquelas de natureza administrativa.
2.1 Auditoria em Saúde
2.1.2 Conceitos A Auditoria é um método que consiste na aferição da maneira pela qual os cuidados são prestados pela equipe de enfermagem, com base em padrões determinados e estipulados e de acordo com a realidade que se quer avaliar (D. INNOCENZO, 2006). Apesar de serem originárias da mesma base, as atividades de auditoria na área da saúde diferem do conceito de auditoria interna, bastante comum em atividades relacionadas à contabilidade e processos administrativos. O primeiro relato de auditoria na área da saúde ocorreu em 1918 nos EUA, realizada através da revisão nos prontuários de pacientes com o objetivando identificar a qualidade da assistência prestada. Porém, essa atividade assumiu definitivamente seu papel nas instituições de saúde a partir da década de 1980, associada aos avanços tecnológicos, à expansão da globalização de mercados, à informatização, à concorrência entre os prestadores de serviços e ao aumento das exigências dos clientes (KURCGANT, 2006).
desempenho de seus processos, incluindo as atividades de cuidado direto ao paciente e aquelas de natureza administrativa (MANZO; BRITTO; CORREA, 2012). Nesse ambiente, a auditoria em saúde ganha espaço e grau de importância. A auditoria em saúde pode ser desenvolvida em vários setores da saúde e por diferentes profissionais. Destacam-se entre eles a auditoria médica e a auditoria em enfermagem. Ambas as auditorias dispõem de áreas específicas de atuação, sendo que a característica do serviço é que destinará o papel do auditor, lembrando que seus objetivos são sempre os mesmos, ou seja, garantir a qualidade no atendimento ao cliente, evitar desperdícios e auxiliar no controle dos custos (PAIM; CICONELLI, 2007).
2.1.3 Evolução histórica da Auditoria no mundo De acordo com O’Reilly et al. (1990), a auditoria é quase tão antiga quanto a civilização e nasceu como um apêndice da área contábil, recebendo a denominação de Auditoria somente a partir do século XII d.C.. Entretanto, há registros históricos de processos rudimentares de auditoria desde o 4.000 a.C., quando, na antiga Babilônia, eram feitas conferências dos impostos arrecadados (KURCGANT, 1991). Em 200 a.C., na República Romana, as contas governamentais eram apresentadas na forma de lucros e perdas e eram constantemente fiscalizadas pelos magistrados encarregados das finanças, os quais eram denominados questores (fiscais), que realizavam uma atividade similar à auditoria, já que era comum os imperadores encarregarem esses funcionários de inspecionarem a contabilidade das diversas províncias (DUARTE, 2010). Em fins do século XIII, a auditoria era exercida em trabalhos executados por associações profissionais na Europa, como os Conselhos Londrinos, o Tribunal de Contas em Paris ou, ainda, o Collegio dei Raxonati e a Academia dei Ragioneiri, na Itália (O’REILLY, 1990). Outro período importante na evolução da auditoria foi em 1314, quando foi criado o cargo de auditor, na Inglaterra, quando a Rainha Elizabeth I designou o Auditor do Tesouro para instalar um sistema de controle e marcas sobre os gastos do governo. Ao final do século XV, as expedições marítimas em forma de Joint Ventures financiadas pelos reis, príncipes, empresários e banqueiros da Inglaterra, Portugal, Espanha, França e Holanda, criaram a necessidade de prestação de contas da receita e dos gastos das expedições às Américas, Índias e Ásia (DUARTE, 2010).
De forma mais profissional, a auditoria alcançou maior grau de evolução na legislação britânica, promulgada durante a Revolução Industrial, mais especificamente, em 1956, ano considerado como de origem da auditoria nos moldes da atualidade. A partir dali, foi difundida para outros países, principalmente, Canadá e Estados Unidos, que, devido ao desenvolvimento econômico, aprimoraram significativamente esta nova técnica (DUARTE, 2010). Em 1880, é criada a Associação dos Contadores públicos Certificados na Inglaterra (Institute of Charterede Accountants in England and Wales) e, no mesmo ano, a Associação dos Contadores Públicos Certificados, nos Estados Unidos e, em 1894, é criado na Holanda, o Instituto Holandês de Contabilidade Pública (OLIVEIRA, 2001). No início do século XX nascem as grandes corporações norte-americanas Ford e DuPont, promovendo a rápida expansão do mercado de capitais nos Estados Unidos. Em seguida, acontece a crise da Bolsa de Valores norte-americana, ocasionando a criação do Comitê May, um grupo de trabalho instituído com a finalidade de estabelecer regras de auditoria e contabilidade para as empresas que tivessem suas ações negociadas em Bolsas de Valores, tornando obrigatória a auditoria contábil, independente das demonstrações contábeis (OLIVEIRA, 2006). Em 1934 é criada a Security and Exchang Commission (SEC), nos Estados Unidos, que aumentou a importância da profissão do auditor como guardião da equidade e transparência das informações contábeis das organizações e sua divulgação para o mercado de capitais e toda a sociedade. O American Institute of Certific Accountants (AICPA) era o órgão responsável para estabelecer normas contábeis e de auditoria. De 1938 até 1956, o Comitê de Procedimentos Contábeis do AICPA publicou 51 boletins sobre pesquisas contábeis, sob o titulo de Accounting Resarch Bulletins (ARB). A partir de 1959, tais tarefas passaram a ser executadas pela Accounting Princinples Board (APB), Junta de princípios contábeis que emitiu mais 31 pronunciamentos até 1973. A Financial Accounting Standards Board (FASB), Junta de normas de Contabilidade Financeira criada em 1º de junho de 1973, com o objetivo de determinar e aperfeiçoar os procedimentos, conceitos e normas contábeis. É composta de seus membros indicados pelo AICPA; é um órgão
2.1.5 Evolução histórica da Auditoria em saúde no Brasil
No Brasil, não existem registros da data correta do início da auditoria em saúde, mas, Mezomo (2001) informa que, em 1952, foi criada a Lei Alípio Correia Neto na qual era dever dos hospitais filantrópicos a documentação das histórias clínicas completas de todos os pacientes. Até a década de 1960, a política de saúde do país estava a cargo das caixas de assistência e benefícios de saúde, que haviam sido criadas em 1923 e atendiam a seus associados e dependentes agrupados de acordo com a categoria profissional a que pertencia ao trabalhador. Com a unificação dos institutos, em 1967, para atender a demanda no campo da saúde, dois fatos novos surgiram: o primeiro ligado à necessidade da compra de serviços de terceiros, e o segundo, relacionado à importância do atendimento à clientela, de maneira individualizada, por classe social e pelo direito de escolha do atendimento. Essa terceirização levou o governo, como órgão comprador, a adotar medidas analisadoras, controladoras e corregedoras, prevenindo o desperdiço, a cobrança indevida e a manutenção da qualidade dos serviços oferecidos. Para garantir o programa proposto e a integridade do sistema em funcionamento, tornou-se necessário a criação de um quadro de pessoal habilitado em auditoria médica, surgindo, assim, o corpo funcional de auditores da previdência social (PEREIRA, 2010). Posterior a isso, em 18 de julho de 1966, foi fundada a Associação Brasileira de Arquivo Médico e Estatístico (MEZZOMO, 2001). No início dos anos de 1970, surge a necessidade de um sistema de controle e avaliação da assistência médica, tanto por parte do então Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), quanto por parte do Sistema Supletivo. Esta necessidade foi consequência das descobertas de fraudes e outros desvios graves, com a evasão de recursos financeiros, tanto no sistema público quanto no suplementar (PEREIRA, 2010). Em 1970, alguns hospitais iniciaram sua própria prática de auditoria para avaliação dos aspectos técnicos, éticos e administrativos do desempenho da equipe de saúde (FONSECA et al., 2005). Em 1976, o Ministério da Previdência sistematizou a avaliação dos serviços médicos prestados por meio da auditagem médica e administrativa das contas a serem pagas. O sistema Supletivo também
trilhou o mesmo caminho e, na década de 1980, se consolidou em definitivo o sistema de auditoria em saúde no Brasil (ALBUQUERQUE et al., 2008). As chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar (GIH) e as atividades de auditoria foram estabelecidas como Controle Formal e Técnico (BRASIL, 2012). Em 1978, é criada a Secretaria de Assistência Médica, subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e surge a necessidade de aperfeiçoar a GIH, que foi substituída, em 1983, pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH), no então criado Sistema de Assistência Médica da Previdência Social (SAMPS). É nesse ano que se reconhece o cargo de médico auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais, sendo criada a Coordenadoria de Controle e Avaliação, nas capitais, e o Serviço de Medicina Social, nos municípios (BRASIL, 2012). Em 1988, a própria Constituição Federal (BRASIL, 1988) impõe a necessidade dos processos de auditoria, sendo que seu art. 197 dispõe: São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos Termos da Lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado (BRASIL, 1988, art. 197).
De acordo com Caleman, Sanchez e Moreira (1998), na Constituição Federal de 1988, foi criado o SUS, que instituiu o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de governo. Em 1990, a Lei n.º 8.080 (BRASIL, 1990), regulamentada recentemente pelo Decreto 7508/11, ao prever a criação do Serviço Nacional de Auditoria (SNA), estabeleceu as instâncias de gestão do SUS de acompanhar, controlar e avaliar as ações e serviços de saúde, ficando reservada à União a competência privativa para estabelecer o SNA e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal (MELO; VAITSMAN, 2008). O SNA foi criado, finalmente, em 1993, instituído pelo artigo 6º da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993 (BRASIL, 1993) e regulamentado pelo Decreto nº 1.651/ (BRASIL, 1995). Por tratar especificamente da área da saúde, o SNA se constitui num sistema atípico, singular, diferenciado, complementar aos sistemas de controle
complexidade da institucionalização do SUS, concomitantemente à progressiva descentralização das responsabilidades pela execução das ações de saúde e pelo uso dos recursos financeiros, tornando necessário consolidar a competência na execução dos processos de gestão estratégica e participativa do sistema (BRASIL, 2012). O Decreto nº 5.974, de 29 de novembro de 2006 (BRASIL, 2006), define a nova estrutura do Ministério da Saúde, sem, contudo, promover alterações nas competências da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa e do DENASUS. Dessa forma, reuniram-se diversas estruturas responsáveis pelas funções de apoio à gestão estratégica e participativa no SUS, na Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, que tem áreas de atuação complementares, com vistas a ganhar racionalidade e maior efetividade ao atuarem em conjunto. Na Saúde Suplementar, devido às modificações, desenvolvimento e incorporações tecnológicas, os hospitais estavam num mercado em que, para sua manutenção, precisariam aumentar suas receitas e diminuir custos. Com isso, e devido à precariedade do sistema público, houve a proliferação da saúde privada, conduzidas pelas Operadoras de Planos de Saúde, ocasionando maior necessidade de controle e regulação desses processos, através da figura do médico auditor. Essa regulação foi criada pela Resolução nº 8, de três de novembro de 1998, do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), em cujo Art. 1º, autoriza o controle tanto no momento da demanda, como no da utilização dos serviços assistenciais, impondo diversos princípios a serem observados (PEREIRA, 2010). Em 2000, a Lei 9.961 criou e deu poderes à ANSS, agência reguladora desses serviços, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde. A ANSS tem competências que vão muito além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras (PEREIRA, 2010). A ANS, de acordo com o Art. 4º da referida Lei, tem as seguintes competências:
II - Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; (...) IV - Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; (...) XV - Estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados; (...) XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos; (...) XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência; XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; XXVII - fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o cumprimento da legislação referente aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar; (...) XXXVI - articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990; XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar (BRASIL, 2000, art.4º).
A auditoria, na Saúde Suplementar, tem objetivo de dar suporte técnico aos gestores para elaboração de pacotes, pareceres de tabelas de taxas e diárias hospitalares, emissão de pareceres técnicos de procedimentos e visitas na rede credenciada, promovendo correções e buscando aperfeiçoamento do atendimento médico-hospitalar ou ambulatorial da sua rede de prestadores de serviços (PEREIRA, 2010).