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ATIVIDADES AQUÁTICAS NA REABILITAÇÃO DO
HEMIPLÉGICO ADULTO DO PONTO DE VISTA DA
TERAPIA OCUPACIONAL
Mayza dos Reis Rodrigues* Vanessa Regina da Silva* Marnie Grubert Gonzaga Maciel **
Resumo
A terapia ocupacional é a ciência que utiliza atividades selecio- nadas e personalizadas como recurso terapêutico, tratando o indivíduo como um ser biopsicosocial, com o intuito de reabilitar, o portador de qualquer patologia, levando-o a uma vida o mais próximo do normal possível. O acidente vascular cerebral produz diversos transtornos, tais como: motor, cognitivo, sensorial, psicológico e social, sendo assim a terapia ocupacional propõe o tratamento baseando-se em uma visão holística para que haja melhoria na qualidade de vida, e conseqüentemente reinserção social. A terapia ocupacional aplicando atividades aquáticas pretende elucidar os benefícios adquiridos por meio de associação destas atividades e das atividades desenvolvidas em sala, demonstrando como se dará esta contribuição. Portanto, a terapia ocupacional deseja facilitar a independência em atividades de vida diária e atividades de vida prática, o que tornará o paciente motivado a colaborar com a reabilitação, pois as atividades aquáticas, além de eficazes são também prazerosas.
Palavras chaves: 1. hemiplegia, 3. atividades aquáticas, 4. acidente vascular cerebral.
Abstract
Occupational therapy is the science that uses selected and personalized activities as a therapeutic resource, treating the individual as a biopsychosocial being, with the intention of rehabilitating the
- Acadêmicas de Terapia Ocupacional **Terapeuta Ocupacional, especialista e professora da UCDB
bearer of any pathology, restoring to him a life as close to normal as possible. A cerebral vascular accident produces several consequences which may be motor, cognitive, sensorial, psychological and social. Therefore occupational therapy proposes treatment based on a holistic vision so that there is improvement in life quality, and consequently social reinsertion. Occupational therapy by applying aquatic activities intends to elucidate the acquired benefi ts through association of these activities and of those carried out without water, demonstrating that this contribution will work. Therefore, occupational therapy wishes to facilitate independence in daily life activities and those of practical life as well, which will return the patient’s motivation to collaborate with the rehabilitation process, because the aquatic activities, besides being effective are also pleasant.
Key words: 1. hemiplegia, 2. aquatic activities, 3. cerebral vascular accident.
Introdução
O acidente vascular cerebral é uma das causas mais comuns de incapacidades no Brasil, sendo assim, observou-se a necessidade de propor uma abordagem diferenciada de tratamento, baseando-se nos prejuízos tanto físicos como psicossociais, a Terapia Ocupacional visa tratar ambos os aspectos, alcançando uma reabilitação completa. Inspirando-se nesta proposta este trabalho discorre sobre a atuação da Terapia Ocupacional no processo de reabilitação do hemiplégico adulto por meio de atividades aquáticas.
Métodos e materiais
A pesquisa caracterizou-se como um estudo de caso, feito ao campo, baseando em revisão bibliográfica, tipo intervenção, com abordagem qualitativa, propondo descrever os benefícios que a Terapia Ocupacional pode proporcionar aos pacientes hemiplégicos acometi- dos de acidente vascular cerebral, aplicando-se atividades aquáticas,
A pesquisa desenvolveu-se no âmbito da Universidade Católica Dom Bosco, especificamente na clínica-escola, setor de terapia ocu- pacional e no ginásio poliesportivo, situado na avenida Tamandaré,
Introdução
O acidente vascular cerebral, popularmente conhecido como derrame, é uma das causas mais comuns de incapacidade no Brasil, sendo assim, observou-se a necessidade de propor uma abordagem di- ferenciada de tratamento, baseando-se nos prejuízos tanto físicos como psicossociais, a terapia ocupacional visa tratar ambos os aspectos, alcançando uma reabilitação completa. Inspirando-se nesta proposta, este discorre sobre a atuação da terapia ocupacional no processo de reabilitação do hemiplégico adulto por meio de atividades aquáticas.
Abordando o acidente vascular cerebral em sua definição, cau- sas, manifestações clínicas, fatores de risco, prevenção e tratamento, estabelecendo distinção de tônus muscular, hipotonia e hipertonia, enfatizando o quadro de espasticidade, conforme o quadro clínico apresentado, além de definir a terapia ocupacional e o meio aquático.
O acidente vascular cerebral e a hemiplegia
Rey (1999) definiu o acidente vascular cerebral como “qualquer anormalidade clínica súbita que decorre de lesões de um ou mais vasos sanguíneos cerebrais” e costuma ser causado por lesões vasculares do cérebro, descritas a seguir, conforme Smetzer e Bare (1999) e Umphred (1993), a trombose pode ser definida como a formação de coágulo sangüíneo na luz de um vaso cerebral ou cervical, sendo esta a maior causa do AVC.
Os ataques isquêmicos transitórios (AIT) são uma indicação da presença de doença trombótica e são resultado de isquemia transitória. Embora a causa dos AIT não tenha sido definitivamente estabelecida, o vasoespasmo cerebral ou hipotensão arterial sistêmica transitória parecem ser os fatores responsáveis por eles (UMPHRED, 1991).
Embolia cerebral, denominada como um coágulo de sangue ou de outro material que é conduzido até o cérebro pela corrente sangüí- nea, sendo proveniente de outra parte do corpo.
A isquemia é a redução do aporte sanguíneo para determinada área do encéfalo.
A hemorragia cerebral é a ruptura de um vaso sangüíneo do cérebro, com derramamento de sangue no parênquima cerebral ou nos tecidos circunjacentesl.
As hemorragias intracranianas mais comuns que provocam acidente vascular cerebral são o aneurisma sacular hipertensivo rom- pido, e a má formação atrioventricular (av). A alteração neurológica resultante dependerá do local específico da lesão vascular do cérebro, do tamanho da lesão e da lateralidade (LIANZA, 2001).
O acidente vascular cerebral pode causar déficits neurológicos os mais diversos, dependendo da localização da lesão (ou seja, de quais vasos encontram-se obstruídos), das dimensões da área isque- miada e do volume da circulação colateral. A disfunção motora mais comum é a hemi plegia (paralisia de um dimídio corporal), devido à lesão cerebral contrala teral. No paciente hemiplégico, duas funções são interrompidas: o controle e a interação, funções essas que deverão retornar com a reeducação.
Na fase inicial do acidente vascular cerebral, o quadro clínico pode ser uma paralisia flácida, associada à diminuição ou abolição dos reflexos tendinosos profundos.
Outras funções cerebrais afetadas pelo acidente vascular ce- rebral são a linguagem e a comunicação, que podem sofrer disartria (dificuldade de dicção ou pronúncia) e disfasia ou afasia (déficit ou perda da fala).
A percepção é a capacidade de interpretar sensações. As dis- funções visuais são devidas a distúrbios das vias sensitivas primárias, entre o olho e o córtex visual.
A diminuição do campo visual deve ser levada em consideração durante todos os procedimentos de reabilitação.
O paciente pode não ser capaz de se vestir, devido à sua incapacidade de colocar a roupa sobre determinadas partes do corpo. Ele deve ser orientado a proceder com calma, e deverá ser lembrado com delicadeza da localização dos objetos ou roupas que não possa identificar visualmente.
Os déficits sensitivos resultantes do acidente vascular cerebral podem adquirir a forma de um déficit da percepção tátil ou ser ainda mais acentuados, levando á perda da propriocepção (incapacidade de perceber a posição e movimentos de segmentos corporais).
Segundo Bobath (1978), todos os movimentos são realizados em resposta a estímulos sensoriais, os quais agem sobre o sistema nervoso central, a partir do mundo exterior, através de extereoceptores, da visão, tato e audição. Estas mensagens sensoriais são integradas em nível cortical e produzem uma resposta motora coordenada, adequada às demandas do meio ambiente. Os movimentos são orientados durante o seu curso através da visão e por estímulos sensoriais dos proprio- ceptores nos músculos, tendões e articulações. Portanto, ocorrendo um desarranjo no sistema nervoso central, haverá conseqüentemente algum nível de distúrbio sensorial que resultará em alterações motoras.
A falta de sensibilidade manual irá reduzir o potencial funcional; as alterações proprioceptivas e de esquema corporal dificultarão o equilíbrio e a marcha; as alterações corticais provocarão distúrbios de percepção, de cognição e de comunicação comprometendo a execução de atividades mais complexas, resultando em alterações do esquema e da imagem corporal (LIANZA, 1998).
O tônus muscular é sempre afetado nas hemiplegias: a hipotonia (hemiplegia flácida) e hipertonia (hemiplegia espástica ou rígida). Após a instalação da hemiplegia, ocorre um estado de baixo tônus ou flacidez. A duração desse estado varia desde um pequeno intervalo até um período de semanas ou meses, devido esta patologia se caracterizar logo após a fase flácida por uma hipertonia muscular, denominada espasticidade, esta torna-se enfoque principal no processo de rea- bilitação, e responsável pela aquisição da movimentação anormal, prejudicando a atuação desses pacientes na realização de atividades do cotidiano e sociais.
Na fase inicial da hemiplegia, o paciente desenvolve flacidez nos membros do lado afetado. Ele perde contato com o membro envolvido, de modo que não pode nem senti-lo, nem removê-lo. O membro pode ser movido passivamente em uma amplitude total de movimento, sem que alguma resistência seja encontrada. Apesar de se esperar que o lado não afetado funcione normalmente, ele não compensa a perda da função do lado afetado (CAILLIET, 1981).
Esta fase é acompanhada pelo desenvolvimento de padrões de retorno da função muscular e padrões de aumento de tônus. A velocidade com a qual esses padrões de função muscular retornam é
ditada pelo local e gravidade da lesão e pelo enfoque do processo de reabilitação (UMPHRED, 1994). A fase espástica, que ocorre logo após a fase flácida, é uma hipertonia essencialmente constituída por uma exacerbação das ati- vidades reflexas que utilizam o arco miotático.
O paciente dispenderá um esforço excessivo para realização de movimentos com pouca amplitude e que exigem destreza; como resultado desse esforço, aparecerão reações associadas que conse- qüentemente levarão ao aumento da espasticidade (BOBATH 1978).
O padrão postural está caracterizado pelo envolvimento dos membros superiores, desenvolvendo padrões sinérgicos consisten- tes: flexão das extremidades superiores, flexão do cotovelo, adução e rotação interna do ombro, flexão do punho e dedos e pronação do antebraço.
A cabeça é voltada ao lado hemiplégico e o rosto voltado para o lado oposto, a escápula é retraída e o ombro deprimido.
O tronco é posteriorizado no lado hemiplégico, com flexão la- teral para o mesmo lado. O membro inferior, no padrão extensor, tem a pelve posteriorizada no lado afetado, e elevada; o quadril estendido, aduzido e internamente rodado. O joelho é estendido, há flexão plantar com inversão, os dedos são fletidos e aduzidos(CAILLIET, 1981).
As atividades reflexas podem ser consideradas como um ele- mento comum no comportamento motor do hemiplégico, interferindo, às vezes, na facilitação e, outras vezes, na inibição da realização dos movimentos das sinergias básicas.
Em quase todos os casos de hemiplegia, a capacidade de exe- cutar movimentos seletivos é perdida, e essa perda de movimentos delicados e individualizados é mais visível no membro superior (BOBATH, 1978). Após uma lesão no SNC, estes reaparecem exa- cerbados, dificultando a harmonia do movimento.
As reações associadas são atividades automáticas que fixam ou alteram a postura da parte ou partes do corpo, quando uma parte está em ação, por efeito voluntário ou estimulação reflexas artificial (RIDDOCH e BUZZARD apud FREITAS, 2000).
[...] a arte e a ciência de orientar a participação de indivíduos em atividades selecionadas para restaurar, fortalecer e desenvolver a capacidade; facilitar a aprendizagem daquelas habilidades e funções essenciais para a adaptação e produtividade; diminuir ou corrigir patologias e promover e manter a saúde. È fundamental o desenvolvimento e conservação da capacidade, durante toda vida, para que os indivíduos possam executar com satisfação, para si e para os outros, aquelas tarefas e papéis essenciais a uma vida produtiva e ao domínio de si e do meio ambiente. Conforme Spackman (1998): Terapia Ocupacional é a utilização terapêutica de atividades de auto-cuidado, trabalho e lúdicas, para incrementar a fun- ção independente, melhorar o desenvolvimento e prevenir as discapacidades, podendo incluir adaptação de tarefas e o ambiente e alcançar a máxima independência e melhorar a qualidade de vida. Já a Associação Americana de Terapia Ocupacional (AOTA), define a Terapia Ocupacional como:
Todo tipo de trabalho ou de recreação, tanto física como mental, prescrita e guiada, com o objetivo de contribuir e apressar a recuperação de indivíduos acometidos por uma doença. Con- siste em ocupação selecionada e prescrita para cada paciente em particular, de acordo com suas necessidades. É uma forma especial de tratamento e deve contribuir para apressar a recu- peração do paciente com comprometimento mental e físico. A atividade é a ação que resulta na ocupação, pois ocupar é a ação do homem e através dela o homem interage, evolui e vive. O produto desta ação na atividade é a sua expressão de ser homem.
Portanto, o homem em atividade expressa-se como um ser biopsicossocial.
Para Gonzaga (s.d.): [...] a atividade é a ação (mudança, transformação), por ela o paciente se desenvolve e evolui de um estado deficitário, limi- tado e não ideal, depende, para um bem estar possivelmente independente; evolui de um estado de doença para um estado de saúde.
O terapeuta ocupacional Silva (1988 apud LIBERMAN, 1998) diz que a atividade cria e recria a identidade do indivíduo. É uma for- ma de expressão, facilitando a relação entre o pensamento e a ação.
Existem vários tipos de atividades que são aplicadas pela terapia ocupacional. São elas:
- Atividades da vida diária (AVD).
- Atividades de vida prática (AVP).
- Atividades expressivas e criativas.
- Atividades intelectuais.
- Atividades industriais e vocacionais.
- Atividades recreativas.
A Terapia Ocupacional na reabilitação do hemiplégico, trata da incapacidade sensório-motora, especificamente dos membros supe- riores, assim como suas relações com a aplicação de movimentos nas atividades da vida diária, sendo este o objetivo principal da terapia funcional dos membros superiores.
A Terapia Ocupacional propõe o tratamento da pessoa acome- tida pela hemiplegia e não a patologia em si, por meio de orientações familiares, confecção de adaptações para melhorar o desempenho funcional, além de orientar quanto ao posicionamento adequado a fim de prevenir contraturas e deformidades.
O que torna o meio aquático propício para a reabilitação do hemiplégico são as propriedades físicas e as características da água combinadas com os efeitos terapêuticos, fisiológicos e psicológicos, que vão possibilitar a realização de movimentos impossíveis ou que são executados inadequadamente no solo.
Como a reabilitação na água exerce um beneficio não encontrado por outros meios (a redução das forças gravitacionais associada aos efeitos citados) a água utilizada como um recurso terapêutico produz um efeito notável nesse tipo de paciente.
A temperatura da água é responsável pelos efeitos fisiológicos, produzindo as mudanças no sistema circulatório, respiratório e no sistema nervoso central.
A água também possibilita uma considerável estimulação
profundidade, e está diretamente relacionada a densidade do líquido, entretanto, pressão hidrostática é a pressão que a água exerce sobre o corpo e seus vasos sanguíneos.
Para a Terapia Ocupacional a atividade aquática tem como benefício maior o bem-estar do paciente, visando à restauração da autoconfiança, além de acelerar o processo de reabilitação que é, sobretudo, agradável.
Atuação terapêutica ocupacional em atividades aquáticas
O paciente A.A., 56 anos, casado, dois filhos, residente em Campo Grande (MS), evangélico, cursou até a 4 a^ série primária, aposentado como porteiro, com diagnóstico de hemiplegia espástica direita em decorrência de um acidente vascular cerebral.
Segundo informações colhidas da anamnese, o AVC ocorreu no mês de outubro do ano de mil novecentos e noventa e quatro, quan- do voltava do serviço. A.A. permaneceu internado por nove dias na Sociedade Beneficente de Campo Grande Santa Casa, o qual ficou impossibilitado de andar por três meses e de falar por um mês. O fa- tor desencadeante do acidente, foi uma hipertensão arterial, presente também em sua mãe, considerado o único fator predisponente ao AVC. O paciente relatou que, após a lesão, o lado direito ficou paralisado, houve alteração na voz e na audição e persistência da pressão arterial elevada, bem como das dores de cabeça e náuseas.
Logo após a manifestação das seqüelas, o paciente sentiu-se deprimido, ansioso e introspectivo, por tornar-se dependente em to- das as atividades de vida diária o que prejudicou seu convívio social.
O plano de tratamento foi elaborado baseado nos dados obtidos na anamnese, nos déficits constatados na avaliação funcional e reava- liação. Os objetivos do plano são: normalizar o tônus muscular, inibir padrões assimétricos de postura, trabalhar a transferência de peso para o hemicorpo direito, favorecer amplitude de movimento dos membros superiores, proporcionar estimulação tátil, propiciar dissociação das cinturas escapular e pélvica, trabalhar coordenação dinâmica manual, favorecer movimento seletivo membros superiores, realizar visitas domiciliares para que possa ser identificado as necessidades de adap-
tações e as devidas orientações a família. Os recursos terapêuticos são variados para que tais objetivos possam ser alcançados. As atividades aplicadas em sala foram do tipo construtivas, a fim de elevar a auto estima e a auto valorização, trabalhando paralelamente os aspectos motores (ver anexo), de AVD e de AVP, para treiná-las orientando ao paciente quanto a posturas adequadas e a necessidade do uso das adaptações já citadas acima e para realizar tarefas domés- ticas, porém facilitando a movimentação normal e evitando posturas anormais, pelas quais o paciente demonstrou interesse e iniciativa, necessitando ser orientado quanto ao posicionamento e distribuição simétrica do peso corporal em ambos os lados durante as terapias.
As atividades aplicadas no meio aquático foram do tipo re- creativas e lúdicas, utilizando-se de materiais esportivos com as devidas adequações (bambolê, peso, rolo,espaguete, bola, bota flutuante, prancha de isopor e step), som, espelho e materiais de diferentes texturas, objetivando fins terapêuticos (ver anexo). O paciente mostrou-se participativo e atento, mas ansioso e inseguro por causa da profundidade da piscina, não sendo possível trabalhar a respiração por meio do mergulho, pois o paciente já correu risco de afogamento, o que deixou-lhe receioso.
As terapias foram desenvolvidas tanto na água em tempera- tura ambiente como em água aquecida, para observar e relatar os benefícios alcançados em cada uma isoladamente, percebendo-se que em água aquecida há um relaxamento muscular, acelerando a normalização do tônus muscular.
O paciente relatou que ao imergir na água o hemicorpo direito permanece mais leve e que ao sair da piscina sente este lado mais pe- sado e logo após a movimentação normal apresenta menos resistência.
Constatou-se que durante o período em que as atividades aquá- ticas foram realizadas, os efeitos adquiridos em solo foram poten- cializados, favorecendo a aceleração da evolução do quadro clínico do paciente, tratando-o como um ser biopsicossocial, comprovando a essência primordial da ciência da terapia ocupacional: o homem.
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