Asistencia inmediata, Manuais, Projetos, Pesquisas de Cultura

Baixe Asistencia inmediata e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Cultura, somente na Docsity!

ASISTENCIA INMEDIATA

AL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO

Coordinadores: Rita Mª Galeiras Vázquez Juan J. García Barreiro Mª Eugenia López Suso Los autores declaran no tener conflictos de interés. Edita: Complexo Hospitalario Universitario A Coruña ISBN : 978-84-615-2921- Depósito Legal : C 2136- Cubierta : Fotografia de Israel Cubillo. “Sin título”. Imprime : Tórculo Agradecimientos : A la Dirección del CHUAC y al Servicio de Biblioteca, por su colaboración. A la Fundación Complejo Hospitalario A Coruña y a Grifols por su contribución a los costes de edición.

AUTORES

Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC):

Servicio de Cirugía Plástica:

Juan J. García Barreiro · Médico Adjunto de Cirugía Plástica Mª Eugenia López Suso · Médico Adjunto de Cirugía Plástica Beatriz López Obregón · Médico Residente de Cirugía Plástica Andrés Felipe Pineda Restrepo · Médico Residente de Cirugía Plástica

Servicio de Medicina Intensiva:

Rita Mª Galeiras Vázquez · Médico Adjunto de Medicina Intensiva

Leticia Seoane Quiroga · Médico Adjunto de Medicina Intensiva

Beatriz Besteiro Grandío · Médico Residente de Medicina Intensiva

Servicio de Pediatría. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos:

Iria González Rivera · Médico Adjunto de Pediatría

Ángela Ferrer Barba · Médico Adjunto de Pediatría

Servicio de Psiquiatría. Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y

Enlace:

Jorge García Fernández · Psicólogo Clínico

Mercedes Fernández Cabana · Psicólogo Residente

ÍNDICE

Listado de Abreviaturas ............................................................................................ 9 Objetivo .................................................................................................................... 11

1. Manejo Pre-Hospitalario ..................................................................................... 13 Rita Mª Galeiras Vázquez. Juan J. García Barreiro 2. Manejo en el Servicio de Urgencias Hospitalario ............................................ 19 Rita Mª Galeiras Vázquez. Mª Eugenia López Suso 3. Criterios de Traslado, para pacientes quemados, a la Unidad de Referencia ..................................................................................... 29 Rita Mª Galeiras Vázquez. Juan J. García Barreiro 4. Síndrome de Inhalación de Humo .................................................................... 31 Leticia Seoane Quiroga. Rita Mª Galeiras Vázquez 5. Manejo del Paciente Pediátrico ........................................................................ 39 Iria González Rivera. Ángela Ferrer Barba 6. Quemaduras Químicas ...................................................................................... 57 Andrés Felipe Pineda Restrepo 7. Quemaduras Eléctricas ...................................................................................... 63 Beatriz López Obregón 8. Fulguración por Rayo .......................................................................................... 69 Beatriz Besteiro Grandío 9. Consideraciones Psicológicas .......................................................................... 75 Jorge García Fernández. Mercedes Fernández Cabana Bibliografía .............................................................................................................. 79

OBJETIVO

La quemadura es una lesión tisular que puede estar causada por

diferentes tipos de agresiones: energía térmica, energía eléctrica,

sustancias químicas o la radiación.

La severidad de la quemadura depende de su extensión, su

profundidad, la presencia de otras lesiones y factores previos

como la edad y la existencia de comorbilidades.

Las quemaduras masivas constituyen una emergencia médica con

aspectos específicos en cuanto al tratamiento pre-hospitalario,

transporte y valoración en un Servicio de Urgencias hospitalario.

El objetivo de este manual es facilitar la información disponible

al personal sanitario sobre la asistencia inmediata al paciente

quemado crítico desde el momento de la lesión hasta su ingreso

en una Unidad Especializada.

Esperamos que estas directrices, aunque básicas, puedan ser útiles

para una atención inicial segura y efectiva a estos pacientes.

Los Autores

1. MANEJO PRE-HOSPITALARIO

Rita Mª Galeiras Vázquez Juan J. García Barreiro RETIRAR A LA VÍCTIMA DE LA CAUSA DE LA QUEMADURA · Tomar siempre precauciones universales. Considerar el peligro potencial para el rescatador. Debe ser consciente de que puede resultar herido por el contacto con el paciente, sus ropas o su entorno. · Detener el proceso de combustión. El objetivo es interrumpir la progresión de la lesión. En quemaduras por llama la prioridad es extinguirla, aplicando mantas o utilizando agua o espuma antiincendios. En quemaduras químicas retirar las ropas contaminadas e irrigar con agua para reducir la concentración del agente y la duración de la exposición (Ver Capítulo 6). En el trauma eléctrico desconectar la corriente y retirar al paciente de la red (Ver Capítulo 7). · Trasladar a la víctima a un lugar seguro y de aire limpio. EVALUACIÓN Y MANEJO IN SITU DEL PACIENTE QUEMADO · El manejo inicial de un paciente quemado debe ser el mismo que para cualquier otro paciente traumatizado. La valoración de un traumatizado con lesión térmica se divide en evaluación primaria y secundaria: La primaria consiste en un rápido abordaje sistemático para identificar y tratar condiciones de riesgo vital. La secundaria es una evaluación más completa, “de la cabeza a los pies” del paciente.

EVALUACIÓN PRIMARIA

El objetivo es garantizar la supervivencia inmediata prestando atención a la vía aérea, la respiración, la circulación y la inmovilización de la columna cervical. a) VÍA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL · Abrir la vía aérea, retirar cuerpos extraños, aspirar si es preciso. · Valorar la permeabilidad de la vía aérea y considerar intubación endotraqueal si hay riesgo de compromiso de vía aérea superior. La causa más inmediata de peligro es la vía aérea que puede ser un problema cuando ha existido inhalación importante de humo (el efecto térmico local sobre la mucosa orofaríngea puede originar obstrucción de la vía aérea superior), pero también cuando hay quemaduras en cara o cuello (que originan edema cervical con compresión extrínseca). El edema de la vía aérea superior puede comprometer su permeabilidad pero es raro que se desarrolle en los 30 primeros minutos. Pero si la víctima se encuentra inconsciente, hay datos de hipoxia, o hay alguna sospecha de progresión de la obstrucción de la vía aérea (ej: presencia de ronquera) puede ser preciso intubar la tráquea antes de que el edema distorsione la anatomía y dificulte el procedimiento. Elegir el tubo traqueal de mayor diámetro que pueda ser utilizado. La fijación ha de ser muy segura por la eventualidad de que se produzca una extubación accidental. La tela adhesiva no se debe usar como método de fijación en la cara quemada. La premedicación sedante para intubación de la tráquea es la habitual (no existe contraindicación para usar succinilcolina en el momento inmediato al trauma). · Inmovilizar la columna cervical. Si la lesión ocurrió en el contexto de una explosión o un accidente con desaceleración existe la posibilidad de una lesión asociada de medula espinal por lo que debe

debe retrasarse el traslado de pacientes quemados a un Servicio de Urgencias debido a la imposibilidad de lograr un acceso iv. d) NEUROLÓGICO · Evaluar el nivel de conciencia basal mediante alguna escala validada (ej AVDN, GCS). El nivel de conciencia se puede evaluar mediante el método AVDN (rápido y sencillo) o mediante la Escala de Coma de Glasgow (más minucioso). Los cambios a este nivel pueden indicar cambios en la oxigenación o en la perfusión por lo que obligan a una reevaluación del paciente EVALUACION SECUNDARIA El objetivo es considerar otros traumas asociados, más allá de la quemadura evidente. Descartada una situación inmediata de riesgo vital, la evaluación secundaria se puede realizar antes de mover a un paciente. · Examinar la historia médica previa, medicaciones, alergias. · Intentar documentar el mecanismo de la lesión (agente causal, posibilidad de inhalación de humo, lesiones asociadas). VALORACIÓN Y CUIDADO DE LA QUEMADURA · Retirar la ropa, joyas o adornos que puedan producir compresión. Si la ropa estuviera adherida a la piel será suficiente con recortar la prenda alrededor. Mantener, en todo caso, la privacidad e intimidad del paciente. · Estimar la superficie corporal quemada reduciendo a mitades: “mitad quemado/mitad no”: está quemado en >1/2 de la superficie corporal; si no, lo está entre 1/2-1/4 ó <1/4.

La estrategia de reducir a mitades la superficie corporal es efectiva en la estimación de la extensión de la quemadura en la atención pre-hospitalaria. También puede utilizarse la Regla de los nueves (Ver Capítulo 2) · No aplicar agentes antimicrobianos tópicos. · Cubrir con paños limpios, no necesariamente estériles. Cubrir las heridas es el primer paso para disminuir el dolor. · Pueden utilizarse narcóticos iv para el control del dolor. La vía subcutánea o intramuscular no debería utilizarse porque el patrón de absorción es impredecible. · Tomar medidas activas para reducir la pérdida de calor al mínimo. Cubrir al paciente con mantas, considerar la utilización de manta térmica, y controlar la temperatura durante el transporte. Pueden ser útiles los apósitos poliméricos absorbentes (Watergel®…), en cuanto neutralizan el calor y otros agentes y producen un efecto analgésico inmediato, sin embargo un mantenimiento prolongado puede producir hipotermia. El paciente quemado es propenso a la hipotermia durante este período, especialmente con la infusión de fluidos fríos. El descenso en la temperatura favorece la inestabilidad hemodinámica y empeora la perfusión y el pronóstico. Además, la termorregulación es anormal en los pacientes quemados. El objetivo es una temperatura normal en este período (36ºC-37ºC). TRASLADO · La seguridad durante el traslado es más importante que la velocidad. El paciente quemado, a diferencia del politraumatizado con sangrado activo, es poco probable que desarrolle shock u obstrucción de la vía aérea en los primeros 30 minutos tras la quemadura. Por tanto, una vez que se inicia la oxigenoterapia en la escena hay dos opciones: · trasladar directamente al centro con Unidad de Quemados de referencia, si se encuentra a menos de 30 minutos.

2. MANEJO EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS HOSPITALARIO

Rita Mª Galeiras Vázquez Mª Eugenia López Suso La evaluación de un paciente con quemaduras en un Servicio de Urgencias hospitalario sigue el mismo esquema que el descrito para la fase de atención pre-hospitalaria. La única diferencia real es la disponibilidad de más recursos para el diagnóstico y tratamiento en un Servicio de Urgencias. VALORACIÓN PRIMARIA : Problemas que puedan comprometer la vida del paciente. a) VÍA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL · Considerar la intubación endotraqueal si hay signos de obstrucción de la vía aérea, si se prevé aparición de fracaso respiratorio y en pacientes con quemaduras extensas. El efecto térmico local sobre la mucosa orofaríngea origina obstrucción de la vía aérea superior y distorsión de la anatomía con la consiguiente dificultad para la intubación. Estos efectos están magnificados por la presencia de quemaduras en el cuello que originan edema cervical con compresión extrínseca de la vía aérea. Son signos de lesión térmica de la vía aérea superior la quemadura de vibrisas nasales, quemaduras en los labios, mucosa orofaríngea, tos productiva, ronquera, estridor.

Si el paciente presenta quemaduras extensas (ej: >50% de la superficie corporal), o se encuentra inconsciente, o hay datos de hipoxia, o hay alguna sospecha de progresión de la obstrucción de la vía aérea (ej: presencia de ronquera) es preciso intubar la tráquea antes de que el edema progrese. Elegir el tubo traqueal de mayor diámetro que pueda ser utilizado. La fijación ha de ser muy segura por la eventualidad de que se produzca una extubación accidental. La tela adhesiva no se debe usar como método de fijación en la cara quemada. La premedicación para intubación de la tráquea es la habitual (no existe contraindicación para usar succinilcolina en el momento inmediato al trauma). · Mantener inmovilizada la columna cervical y evaluar apropiadamente si hay lesión. Descartar lesión cervical en víctimas en los que hubiera mecanismo de explosión o desaceleración, u otros datos de la historia clínica o exploración física que pudieran sugerir lesión a este nivel. b) RESPIRACIÓN · Considerar la posibilidad de empeoramiento respiratorio. El deterioro respiratorio post-trauma se incrementa con la extensión de la quemadura y en pacientes que sufrieron inhalación. Las quemaduras profundas y circunferenciales en el tórax pueden restringir la mecánica respiratoria. · Administrar oxígeno a alto flujo en pacientes en los que ha habido inhalación de humo. Aunque no existan signos obvios de insuficiencia respiratoria, para tratar la hipoxia tisular en pacientes intoxicados por monóxido de carbono y cianuro. · Confirmar que entra el aire en ambos campos pulmonares.