Alergia às Proteínas do Leite de Vaca em Crianças: Prevenção, Diagnóstico e Tratamento, Manuais, Projetos, Pesquisas de Pediatria

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Jerônimo Rodrigues Souza GOVERNADOR DO ESTADO DA BAHIA Geraldo Júnior VICE GOVERNADOR DO ESTADO DA BAHIA Roberta Silva de Carvalho Santana SECRETÁRIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA Igor Lobão Ferraz Ribeiro SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE – SAIS Liliane Mascarenhas Silveira DIRETORIA DE GESTÃO DO CUIDADO – DGC Simone Barbosa de Jesus Rabelo COORDENAÇÃO DE FÓRMULA ALIMENTARES ESPECIAIS

Rejane Cristina de Oliveira Renildes Cardoso Romilda Cairo Sandra Vallois Sônia Cristina Barreto Taís Costa Lima de Oliveira Tereza Deiró

Equipe de Apoio:

Ludmila Santos Souza Samara Souza Teixeira

Ficha Catalográfica:

Bahia. Secretaria da Saúde do Estado. Diretoria de Gestão do Cuidado. Coordenação de Fórmulas Alimentares Especiais. 2022

Ficha Catalográfica:

Bahia. Secretaria da Saúde do Estado. Diretoria de Gestão do Cuidado. Coordenação de Fórmulas Alimentares Especiais. 2022

SIGLAS E ABREVIATURAS

• APLV - Alergia às Proteínas do Leite de Vaca
• AME- Aleitamento Materno Exclusivo
• CFAE – Coordenação de Fórmulas Alimentares Especiais
• CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
• FAE- Fórmula Alimentar Especial
• LV - Leite de Vaca
• NBCAL - Norma brasileira de comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância, bicos, chupetas e mamadeiras (NBCAL)
• OMS - Organização Mundial de Saúde
• RN- Recém- nascido
• SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria
• SESAB - Secretaria da Saúde do Estado da Bahia
• SUS - Sistema Único de Saúde
• TPO - Teste de Provocação Oral
• UBS – Unidade Básica de Saúde
• UNICEF - United Nations International Children's Emergency Fund
• WHO - World Health Organization

QUADROS

1. Mecanismos imunológicos e manifestações clínicas das alergias alimentares ………………………………………………………………………………………….. 9
2. Alimentos e Ingredientes que contém proteína do leite de vaca ............…. 16
3. Uso de fórmulas infantis para APLV em crianças menores de 6 meses e de 6 a 24 meses ....................................................................................................................……1 7
4. Base de cálculo para a quantidade de fórmulas a ser dispensada..........…..
5. Classificação Internacional de Doenças (CID-10) contemplado neste protocolo para AP...................................................................................................................... Figura: Componentes da Linha de Cuidado à criança com APLV na Bahia...........………………………………………………………………………….. Tabela: Quantitativo mensal de fórmulas nutricionais por idade ……………....

APRESENTAÇÃO

A Alergia às Proteínas do Leite de Vaca (APLV) é a alergia mais prevalente em crianças nos primeiros anos de vida, e na grande maioria dos casos ela é autolimitada. A predisposição genética, associada a fatores de risco ambientais, culturais e comportamentais, podem contribuir para a manifestação da APLV em lactentes.^1 Os primeiros dois anos de vida são marcados por intensos processos fisiológicos que viabilizam o crescimento e desenvolvimento saudável das crianças. Nesse sentido, o tratamento das alergias alimentares requer atenção especial, em virtude das profundas repercussões que podem interferir no seu estado nutricional. A Atenção Primária à Saúde (APS) torna-se personagem principal do processo de integralização do cuidado, uma vez que também se constitui como porta de entrada do usuário no serviço de saúde. As ações da APS ocorrem em prol de uma atenção integral realizada de forma articulada em redes e pautadas na humanização, continuidade do cuidado e territorialização. O tratamento é essencialmente nutricional e torna-se necessário o acompanhamento e monitorização do lactente nos primeiros anos de vida, quando possivelmente, a maioria desenvolverá tolerância às proteínas do leite de vaca. A implantação da linha de cuidado proposta permitirá aos usuários e aos profissionais do sistema de saúde uma maior segurança e objetividade em relação ao diagnóstico e manejo da APLV ao longo da infância. O presente documento foi redigido a fim de estabelecer o itinerário assistencial que crianças com suspeitas ou diagnosticadas com APLV deve percorrer na rede de atenção à saúde no estado da Bahia. Dessa forma, será ofertado ao

Emenda Constitucional n° 64, aprovada em 2010 , introduziu, no artigo 6° da Constituição Federal, a alimentação como direito (BRASIL, 1990). Nesse sentido, o Estado Brasileiro, ocupado com a construção de uma nova abordagem para atuar no combate à fome, à pobreza e na promoção da alimentação adequada e saudável, publicou a Lei 1.346/2006 – Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2006a) e o Decreto 7.272/2010 - Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2010b);^7 Nota Técnica n.º 84/2010 , da Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, a necessidade de organização de serviços estruturados baseados em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas nos estados e municípios, como passo inicial para consolidação de um fluxo de avaliação, diagnóstico, tratamento, dispensação de produtos e acompanhamento destes usuários na rede pública de saúde; Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010: estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde;^9 Portaria nº 2.715, de 17 de novembro de 2011: atualiza a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) que apresenta como propósito a melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral de agravos relacionados à alimentação e nutrição ; 10 Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017: prova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); 11

Introdução

A alimentação é um componente essencial à vida humana, e através dela que se obtêm os nutrientes necessários para o crescimento e desenvolvimento do lactente. A infância é uma fase da vida caracterizada por intenso crescimento e desenvolvimento. Garantir o direito à alimentação é tarefa de todos os envolvidos a ela direta ou indiretamente. Esse deve ser um compromisso prioritário do Estado e compartilhado entre família e sociedade, incluindo empresas, organizações e educadores.^12 Os primeiros mil dias do bebê, o qual abrange os 270 dias da gestação somados aos 730 dias referentes aos 24 meses de vida, são essenciais e decisivos para o crescimento e desenvolvimento da criança. É um importante período para intervenções que garantam nutrição e desenvolvimento saudáveis, que trarão benefícios em todo o ciclo de vida. As crianças devem receber alimentação adequada, por meio de nutrição pré-natal, aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses, adição de alimentos complementares de acordo com sua faixa etária e continuação da amamentação pelo menos até os dois anos.^13 A soberania nutricional e imunológica do leite materno, em relação aos outros leites inclusive o leite de vaca, é reconhecida há décadas. O leite materno contém todos os nutrientes essenciais e em quantidade adequada para a nutrição do lactente até o sexto mês de vida, além de conter fatores imunológicos que o protegem das infecções. A Organização Mundial da Saúde orienta que o aleitamento materno deve ser continuado como complemento a alimentação até os 2 anos de vida ou mais.^12 No Brasil, destacam-se algumas políticas de promoção e proteção do aleitamento materno que devem ser atentamente observadas e implementadas, como o Método Canguru, a NBCAL (Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas

pela exposição de proteínas integrais no trato gastrointestinal do lactente. É o tipo de alergia alimentar mais comum nas crianças até vinte e quatro meses, sendo raro o seu diagnóstico em indivíduos acima dessa idade, visto que há tolerância oral progressiva às proteínas do leite de vaca.No Brasil, sua prevalência em crianças com até os dois anos de idade oscila de 0,3% a 7,5%, sendo que apenas 0,5% estão em aleitamento materno.^18 Diante da diferença de prevalência entre amamentados e não-amamentados, é fundamental evitar o uso desnecessário de fórmulas infantis.^19 Na impossibilidade do aleitamento materno é imprescindível o acesso às fórmulas nutricionalmente completas e adequadas para a idade do lactente. Diante da suspeita ou diagnóstico de APLV, a conduta é excluir qualquer forma de ingestão ou contato com o leite de vaca ou derivados,^18 seja na dieta materna quando criança está em aleitamento, ou pelo consumo leite de vaca, seus derivados, outros alimentos com leite de vaca e/ou fórmulas lácteas infantis pelo lactente.17, Mesmo em crianças com diagnóstico de APLV, a permanência do aleitamento materno é considerada como a primeira escolha de tratamento, com exclusão total de proteínas do leite da dieta materna. A amamentação deve ser estimulada mesmo com suspeita ou diagnóstico de APLV. Para isso, a mãe deve ser orientada sobre as alterações na dieta, submetendo-se a dieta de exclusão total de proteínas do leite de vaca. O uso de fórmulas alimentares para APLV são destinados em casos de hipossuficiência, ausência ou contraindicação de aleitamento materno.^18 Os mecanismos imunológicos da APLV são classificados em: mediados por IgE, não mediadas por IgE (hipersensibilidade mediada por células)^17 ou mistos (quando ambos os mecanismos estão envolvidos). Nos casos de APLV mediada por IgE, as manifestações clínicas são imediatas (ocorrem em até duas horas após o contato com o alérgeno). Em geral, caracterizam-se por reações agudas que podem envolver mais sistemas ou órgãos. Já nos casos de APLV não mediada por IgE, em geral, os sintomas manifestam-se

tardiamente, ou seja, entre duas horas a sete dias, sendo mais comum o envolvimento do trato gastrointestinal, com resolução em mais de 50% dos casos ainda no primeiro ano de vida.18,20^ Os sintomas estão detalhados no quadro 01. Quadro 1. Mecanismos imunológicos e manifestações clínicas das alergias alimentares:^1 Mediada por IgE Não mediada por IgE Mediada por IgE e célula (misto) Pele Urticária, angioedema, rush eritematoso mobiliforme, rubor Dermatite de contato Dermatite atópica Respiratório Broncoespasmos, coriza, rinite, tosse Hemossiderose induzida por alimento (síndrome de Heiner) Asma Gastrintestinal Edema e prurido de lábios, língua ou palato; vômitos; diarreia. Refluxo gastroesofágico, cólicas, constipação Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) Síndrome da proctocolite induzida por proteína alimentar (FPIAP), Síndrome de enteropatia induzida por proteína alimentar Esofagite eosinofílica (EoE) Gastrite eosinofílica Gastroenterite eosinofílica Cardiovascular Tontura, desmaio Sistêmicas Anafilaxia, choque anafilático Adaptado de: Solé D et. al., 2018 e Yonamine et. al., 2021

METODOLOGIA

A abordagem metodológica foi composta por pesquisa bibliográfica, análise documental, discussões e rodas de conversas com pediatras e nutricionistas que atuam na assistência de crianças e construção da linha de cuidados. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados indexadas LILACS, PUBMED, SciELO, selecionando as publicações referentes aos últimos onze anos, entre os anos de 2010 e 2021. Foram utilizados como palavras-chave os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) em inglês e seus correspondentes em português: Allergy; Infant Formula; Milk Proteins; Milk Hypersensitivity; Food, Formulated; proteínas do leite; lactente; fórmula infantil; saúde pública. Foram analisados documentos oficiais produzidos e publicados pelo Ministério da Saúde e Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC).

LINHA DE CUIDADO PARA A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DE

CRIANÇAS COM APLV

A linha de cuidado para crianças com APLV na Bahia foi proposta para garantir o cuidado integral ao paciente, composta por ações de promoção, prevenção, acolhimento, abordagem diagnóstica, tratamento e acompanhamento, conforme ilustrado na Figura 1: Figura 01: Componentes da Linha de Cuidado à criança com APLV na Bahia

Essas práticas devem ser aperfeiçoadas através de programas de educação permanente, com objetivo de estabelecer o conhecimento do profissional no campo do comprometimento de suas ações. Ressalta-se ainda a capacidade do aleitamento materno de proteger a criança contra a alergia alimentar e diversas infecções, devida a alta concentração dos anticorpos IgA secretores, fatores bioativos, fatores tróficos e fatores anti-inflamatórios22, ABORDAGEM DIAGNÓSTICA: Devido à inespecificidade dos exames laboratoriais, não há exames complementares para o diagnóstico definitivo de APLV. A determinação da IgE específica auxilia apenas na identificação das alergias alimentares mediadas por IgE e nas reações mistas, portanto tem papel limitado na investigação diagnóstica. Dosagens de IgG para alimentos não tem nenhum respaldo científico para diagnóstico da alergia alimentar.^17 De fato, o diagnóstico é baseado na história clínica sugestiva, com melhora dos sintomas com a exclusão dietética da proteína alergênica por um período de duas a quatro semanas e reaparecimento após o teste de provocação oral (TPO).17^ O teste consiste na oferta progressiva do alimento suspeito, após um período de exclusão, em doses frequentes e intervalos regulares, com concomitante monitoramento de possíveis reações clínicas, sob supervisão médica e em local com suporte para atendimento de situações de urgência devido reações alérgicas inesperadas. É indicado para confirmar se uma reação alérgica existe ou não, ou se desenvolveu a aquisição da tolerância ao longo do tempo.^18 Para o fornecimento de fórmulas infantis contempladas neste protocolo, é importante a realização do TPO, salvo em pacientes com contraindicação estabelecida. Desta forma, assim que for efetivada a disponibilidade de realização de TPO na rede pública de atenção à saúde, os pacientes serão avaliados mediante fluxo de atendimento a ser estabelecido.

TRATAMENTO

Em crianças amamentadas: é considerado a permanência do aleitamento materno como a primeira escolha de tratamento, mesmo em casos de APLV, com exclusão total de proteínas do leite da dieta materna. A conduta de exclusão total do leite de vaca da dieta materna deve ser criteriosa, devido aos impactos nutricionais e sócioeconômicos causados pela mudança dietética materna, e indicada quando há sinais e sintomas na criança, compatíveis com suspeita de APLV, tais como rash cutâneo, dermatite, sintomas respiratórios recorrentes, sangramento nas fezes, dificuldade de ganho ponderal, refluxo gastroesofágico com repercussão nutricional. Devem ser prestadas orientações sobre todos os alimentos que contém leite, traços de leite, inclusive medicação, produtos de higiene e limpeza, com orientação sobre a importância da leitura dos rótulos.^24 Os utensílios que tem contato com alimentos devem ser separados (panelas, liquidificadores, esponjas de prato) para que não haja nenhum contato dos alimentos com a proteína do leite. A dieta de exclusão deve ser mantida por duas semanas (em caso de vômito e eczema atópico) a quatro semanas (em caso de sintomas gastrointestinais) 25 e observar o desaparecimento ou persistência dos sintomas.^17 Caso não ocorra a remissão dos sintomas com a retirada do leite de vaca da dieta materna, torna-se necessário avaliar se houve o consumo de algum alimento não permitido, ou mesmo a ocorrência de contaminação cruzada. Ainda assim, se houver persistência dos sintomas, torna-se importante investigar e avaliar se o lactente apresenta reação a outros alérgenos, descartando o alérgeno leite de vaca ou investigando outras alergias e patologias. Essa suspeita diagnóstica deve ser norteada pela história clínica, com anamnese detalhada, inquérito alimentar e dados epidemiológicos associados à manifestação clínica.^26 Caso a criança apresente melhora dos sintomas, o leite de vaca deverá ser reintroduzido na alimentação da lactante para a confirmação do