Resumo do APG: “Trombo Viajante”.
1. Compreender a fisiopatologia, classificação, fatores
de risco e medidas de prevenção da trombose venosa.
Trombose Venosa:
Refere-se a presença de trombos em uma veia e a
respectiva resposta inflamatória na parede vascular. A
trombose venosa superficial (TVS) pode ocorrer em
qualquer veia superficial, podendo ocasionar outras
complicações como recidiva da TVS, trombose venosa
profunda (TVP) e embolia pulmonar. A TVP ocorre mais
comumente nos MMII. Trombos isolados na panturrilha
com frequência são assintomáticos e, quando não
tratados, podem se estender para as veias proximais de
maior calibre, aumentando o risco de embolia pulmonar.
Classificação:
De acordo com a localização a trombose venosa pode ser
TVP dos MMII, que geralmente inicia na panturrilha e se
propaga no sentido proximal às veias poplítea, femoral e
ilíaca; e TVP dos MMSS, que com frequência é
desencadeada pela instalação de marca-passo,
desfibrilador cardíaco interno ou cateter venoso central.
Além disso, a trombose venosa pode ser classificado em
TVS, quando acomete uma veia superficial; e TVP,
quando atinge o sistema venoso profundo.
Fatores de Risco e Patogênese:
Os fatores de risco para trombose venosa incluem repouso
no leito, imobilização, lesão medular, IAM, ICC, choque,
obstrução venosa, tabagismo, HAS, obesidade, DPOC e
doença renal crônica. Os idosos são mais suscetíveis do
que os mais jovens. As viagens aéreas longas impõem
uma ameaça por causa da permanência prolongada na
posição sentada e do aumento da viscosidade sanguínea
decorrente da desidratação. Outros fatores de risco
importantes incluem a síndrome antifosfolipídica e os
distúrbios mieloproliferativos. A síndrome
antifosfolipídica representa a causa adquirida mais
comum de trombofilia e está associada à trombose venosa
ou arterial.
A tríade de Virchow (estado de hipercoagulação + lesão
da parede do vaso + estase) ilustra os três principais
fatores que levam à formação de trombos. A
hipercoagulabilidade é um estado de aumento da
formação de coágulos, podendo ter como causa principal
a deficiência hereditária ou adquirida de determinadas
proteínas plasmáticas como antitrombina III, proteína C e
S, ambas inibidoras naturais da coagulação. Uso de
anticoncepcionais e terapia hormonal aumentam a
coagulabilidade. Além disso, células tumorais podem
produzir ou induzir a produção de substâncias promotoras
da coagulação. A lesão vascular pode resultar de
traumatismo ou cirurgia, ou pode ser secundária à
infecção ou à inflamação da parede vascular. A estase do
sangue ocorre com a imobilidade de um membro ou de
todo o corpo.
A tríade de Virchow leva ao recrutamento de plaquetas
ativadas, as quais liberam micropartículas contendo
mediadores pró-inflamatórios que se ligam a neutrófilos,
estimulando-os a liberar seu material nuclear e formar
redes extracelulares denominadas armadilhas
extracelulares de neutrófilos. Essas redes pró-trombóticas
contêm histonas que estimulam a agregação plaquetária e
promovem a síntese de trombina dependente de
plaquetas. Trombos venosos se formam e florescem em
ambiente de estase, baixa tensão de oxigênio e aumento
da expressão de genes pró-inflamatórios.
Prevenção:
As principais medidas para prevenção incluem a
deambulação após o parto e a cirurgia, prática de
atividade física, uso de meias compressivas ou dispositivo
de compressão pneumática sequencial (para pessoas
imobilizadas com risco de TVP). Ademais, recomenda-se
evitar posições corporais que favoreçam o represamento
venoso. A terapia medicamentosa anticoagulante
profilática é utilizada com frequência em pessoas com
alto risco de desenvolvimento de trombose venosa. Doses
baixas de HNF ou de HBPM são a forma mais comum de
profilaxia em pacientes hospitalizados.
Manifestações Clínicas:
Provavelmente, a ausência de sinais e sintomas é devida
à obstrução apenas parcial da veia ou à presença de
circulação colateral. Quando presentes, os sinais e
sintomas estão associados com o processo inflamatório,
incluindo dor, edema, sensibilidade em músculos
profundos, febre, mal-estar, elevação da contagem de
leucócitos e do VHS, sensibilidade e dor ao longo da veia.
Edema pode variar de mínimo ao muito acentuado.
Quando a trombose estiver localizada nos seios venosos
do músculo sóleo, nas veias tibial posterior e fibular, pode
haver um edema envolvendo o pé e o tornozelo, sendo
comum a presença de dor na panturrilha. A trombose da
veia femoral produz dor e sensibilidade na área distal da
coxa e na região poplítea. Trombos nas veias iliofemorais
produzem as manifestações mais acentuadas, com edema,
dor e sensibilidade em todo o membro.
2. Entender a evolução e as complicações da trombose
venosa.
Evolução do Trombo e Complicações:
Se não são dissolvidos, seja pelo sistema fibrinolítico ou
pela trombólise terapêutica, os trombos sofrem
conjuntivização, calcificação e até metaplasia óssea.
