Baixe APG 08-Osteoporose (resumo) e outras Notas de estudo em PDF para Ortopedia, somente na Docsity!
O tecido ósseo é um tipo de tecido especializado, formado por matriz óssea (células e material extracelular calcificado). Células de linhagem osteoblástica: formadas por osteoblastos e osteócitos, são derivadas de células osteoprogenitoras de origem mesenquimal. Osteócitos: responsáveis por manter a matriz extracelular, e ocupam as lacunas. Osteoblastos: sintetizam a parte orgânica da matriz e localizam-se na superfície. Células de linhagem osteoclástica: osteoclastos, que são originados de monócitos produzidos na medula hematopoética. São células gigantes, móveis e multinucleadas que reabsorvem o tecido ósseo, participando da remodelação óssea. Parte orgânica: fibras colágenas (95%)- principalmente do tipo I, proteoglicanos e glicoproteínas. Parte inorgânica (50% do peso da matriz): fosfato e cálcio são os mais encontrados. Há também bicarbonato, magnésio, potássio, sódio e citrato.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
É a substituição contínua do tecido ósseo antigo por um novo. Esse processo envolve reabsorção (remoção de minerais e fibras de colágeno do osso pelos osteoclastos) e deposição (adição de minerais e fibras de colágeno ao osso pelos osteoblastos). Compreende uma série ordenada de eventos que é composta por uma sequência imutável de ativação (A) → reabsorção (R) → formação (F). (^) Fase de ativação: Essa fase envolve o reconhecimento e a preparação de uma área específica do osso para remodelação. Ela é iniciada por citocinas pró-inflamatórias liberadas por osteócitos em sofrimento ou apoptose na região afetada. Fase de reabsorção: Os osteoclastos, que são estimulados pelos sinais químicos, reabsorvem o tecido ósseo, formando lacunas de Howship no osso esponjoso e cones de reabsorção no osso compacto. Reversão: Após a reabsorção, os osteoclastos se afastam. Uma superfície lisa é criada para que o novo osso possa ser formado. Fase de formação: Essa fase envolve a síntese da matriz osteóide e sua mineralização, resultando na reconstrução da lacuna de Howship ou do cone de reabsorção, formando um novo sistema de Havers. Esse processo é regulado por duas alças de controle. Uma é o mecanismo hormonal de retroalimentação negativa que mantém a homeostase do Ca++ no sangue. A outra envolve forças mecânicas e gravitacionais. O remodelamento ósseo é regulado por hormônios, fatores de crescimento e citocinas, que controlam sua ativação. O paratormônio (PTH), por exemplo, estimula a reabsorção óssea ao ativar os osteoclastos. O IGF-I promove a atividade dos osteoblastos, favorecendo a formação óssea. Já o RANKL é essencial para a ativação dos osteoclastos, permitindo a reabsorção óssea.
APG 8-OSTEOPOROSE
Objetivos
1-Revisar a bioquímica do cálcio-metabolismo ósseo; 2-Compreender a osteoporose; 3-Estudar as causas e consequências das fraturas e o impacto na qualidade de vida.
REGULAÇÃO QUÍMICA DO TECIDO ÓSSEO
A formação óssea e o metabolismo mineral dependem da interação entre PTH, calcitonina e vitamina D, além de outros hormônios como cortisol, hormônio do crescimento, tireoidianos e sexuais. (^) A maior parte de cálcio do corpo-99%-é encontrada nos ossos. 3 hormônios regulam o movimento de Ca++ entre osso, rim e intestino: Paratormônio; Calcitriol (vitamina D3); Calcitonina. Quando há diminuição das concentrações plasmáticas de Ca++, ocorre estímulo para liberação de PTH, monitorada pelo receptor (CaSR). Ele atua nos ossos, rim e no intestino para aumentar as concentrações plasmáticas de Ca++. O Ca++ plasmático elevado atua como retroalimentação negativa e desliga a secreção de PTH. Ele aumenta o Ca++ de 3 formas: O PTH mobiliza cálcio dos ossos: A reabsorção óssea pelos osteoclastos torna-se mensurável em cerca de 12 horas. Apesar de dissolverem a matriz óssea, eles não possuem receptores para PTH, que age indiretamente por meio de moléculas parácrinas como OPG e RANKL. O PTH aumenta a reabsorção renal de cálcio: O PTH aumenta a reabsorção de cálcio no néfron distal e reduz a reabsorção de fosfato, prevenindo a formação de cristais de fosfato de cálcio. Quando em excesso, esses cristais podem levar à formação de cálculos renais. O PTH aumenta indiretamente a absorção intestinal de cálcio pela sua influência na vitamina D3. A absorção intestinal de cálcio é estimulada pela ação da vitamina D3. Além disso, ele facilita a reabsorção renal de Ca++ e ajuda a mobilizar Ca++ para fora do osso. A calcitonina é liberada quando as concentrações plasmáticas de Ca++ aumentam. A calcitonina age sequestrando cálcio nas células ósseas (coloca cálcio dentro do osso), inibindo osteoclastos, e reduz a reabsorção renal de cálcio e fosfato, contribuindo para a diminuição dos níveis séricos de cálcio. A osteoporose é definida como uma redução na resistência do osso que resulta em maiores riscos de fraturas. A perda de tec.ósseo está associada à deterioração na microarquitetura esquelética. IMPORTANTE: a osteopenia é a diminuição da massa óssea, enquanto a osteoporose é uma osteopenia mais grave, que aumenta significativamente o risco de fraturas. É mais prevalente em mulheres, mas também pode ocorrer em homens em função da idade e na presença de condições subjacentes ou fatores de risco importantes. A osteoporose é definida pela perda de massa óssea, avaliada através da densitometria óssea. Na osteopenia há perda de 1 a 2,5 desvios-padrão e na osteoporose há perda superior a 2,5 desvios-padrão. A condição é considerada grave quando há fraturas além da perda óssea.
Baixa ingestão de cálcio → restringe a massa óssea máxima. Deficiência de cálcio + aumento do PTH + redução da vitamina D → risco de osteoporose senil. Fase adulta: Ingestão insuficiente de cálcio → hiperparatireoidismo secundário → aumento da remodelação óssea. PTH estimula: o Hidroxilação da vitamina D no rim → aumento de 1,25(OH)₂D. o Maior absorção intestinal de cálcio. o Redução da perda renal de cálcio. Efeito em longo prazo: Respostas homeostáticas ajudam no equilíbrio do cálcio, mas aumentam a reabsorção óssea. Desbalanço entre formação e reabsorção → acelera a perda óssea. OBS: a ingestão diária recomendada é de 1000 a 1200 mg para adultos.
INFLUÊNCIAS HORMONAIS
Redução da Massa Óssea: o Até 2% ao ano de osso cortical. o Até 9% ao ano de osso esponjoso. o Afeta cerca de 40% das mulheres na pós- menopausa. Deficiência de Estrogênio
FISIOPATOLOGIA
Equilíbrio normal: Formação e reabsorção óssea equilibradas. Após 30 anos: A reabsorção óssea começa a superar a formação, resultando em perda de massa óssea, osteopenia e, em casos graves, osteoporose. Patogênese: Desequilíbrio entre reabsorção e formação ósseas, com a reabsorção superando a formação. (^) Causa: Deficiência estrogênica. Impacto hormonal: Desequilíbrio na atividade dos osteoclastos e osteoblastos. Manifestações: Perda de osso esponjoso e predisposição a fraturas vertebrais e do rádio distal. Fatores hormonais: A queda nos níveis de estrogênio estimula citocinas inflamatórias (IL-6, TNF-α, IL-1) → aumenta RANKL e reduz OPG → maior ativação dos osteoclastos. Deficiência de estrogênio: Diminui a produção de osteoprotegerina (OPG), que inibe a formação de osteoclastos, resultando em aumento da atividade osteoclástica. Causa: Envelhecimento e deficiência de cálcio. Alterações relacionadas à idade: Diminuição da densidade óssea em todos os indivíduos. Osteoblastos com redução de potencial de replicação e biossíntese. Diminuição da atividade física, contribuindo para a perda óssea. Envelhecimento reduz a capacidade de sintetizar osso e a eficácia dos fatores de crescimento. Causas: Distúrbios endócrinos (ex: hipertireoidismo acelera o turnover ósseo). Malignidades (ex: mieloma múltiplo, secreção de fator de ativação de osteoclastos). Álcool (inibe osteoblastos e absorção de cálcio). Medicamentos (corticosteroides, anticonvulsivantes, antiácidos com alumínio, entre outros). Medicamentos que aumentam a excreção de cálcio, como os corticosteroides. (^) Causa: Mulheres atletas com transtornos alimentares e amenorreia. Consequência: Baixos níveis de estrogênio, deficiência de cálcio e vitamina D, resultando em perda óssea e maior risco de fraturas. A osteoporose é caracterizada pela redução da quantidade de osso normal. Afeta todo o esqueleto, especialmente em casos pós-menopausa e senil, com ossos específicos sendo mais severamente atingidos. Na osteoporose pós-menopausa, a maior atividade dos osteoclastos afeta principalmente ossos com grande área superficial, como o compartimento esponjoso das vértebras. As placas trabeculares se tornam perfuradas,
finas e perdem as conexões, resultando em microfraturas progressivas e possível colapso vertebral.
QUADRO CLÍNICO
Depende do local afetado. As fraturas vertebrais que frequentemente ocorrem na região torácica e lombar são dolorosas e, quando múltiplas, podem causar perda significativa de altura e deformidades, como lordose lombar e cifoescoliose.
FRATURAS RELACIONADAS COM A
OSTEOPOROSE
Podem ser causadas por uma queda, ocorre em qualquer osso, exceto dos dedos das mãos e dos pés, da face e do crânio. Epidemiologia: segue a tendência à perda da densidade óssea, particularmente as do quadril e das vértebras, aumenta com o avanço da idade. O risco de fratura osteoporótica em mulheres com 50 anos de idade é de 50%, enquanto em homens é de cerca de 20%. As fraturas mais comuns incluem compressão vertebral, punho, quadril/fêmur proximal, arcos costais, pelve e úmero. A fratura vertebral manifesta- se com dor dorsolombar que piora ao caminhar e melhora com repouso. As demais fraturas apresentam sintomas característicos de emergência.
REPARO ÓSSEO
- Formação do hematoma: Hemorragia devido à ruptura de vasos sanguíneos no osso e tecidos circundantes; morte celular, inchaço, dor e inflamação.
- Formação do calo fibrocartilaginoso: Desenvolvimento de tecido de granulação (calo); capilares crescem, células fagocíticas removem resíduos; fibroblastos produzem colágeno e condroblastos secretam matriz cartilaginosa; osteoblastos iniciam formação de osso esponjoso.
- Formação do calo ósseo: Trabéculas ósseas surgem no calo fibrocartilaginoso, convertendo-o em calo ósseo; processo dura cerca de dois meses.
- Remodelamento ósseo: Remoção do excesso de material e depósito de osso compacto, restaurando a estrutura original conforme estressores mecânicos.
Quando houver suspeita de fraturas recentes, a TC e a IRM podem ser utilizadas, visto que as radiografias simples têm menor sensibilidade de forma aguda e nas fraturas por estresse.
TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO
Triângulo terapêutico (Notelovitz): ingestão adequada de cálcio e vitamina D + fazer exercícios com suporte de peso (30 min) + concentração normal de estrógenos.
FARMACOLÓGICO
As terapias farmacológicas para a osteoporose podem ser antirreabsortivas ou anabólicas. Os agentes antirreabsortivos incluem hormônios/estrogênio, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs) e medicamentos específicos como bisfosfonatos, denosumabe e calcitonina. A teriparatida é o único agente anabólico aprovado, mas outros dois, abaloparatida e romosozumabe, estão sendo avaliados pela FDA para o tratamento da osteoporose.
ANTIRREABSORTIVOS
Os bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico) são eficazes na prevenção e tratamento da osteoporose e são geralmente os primeiros medicamentos usados. Eles reduzem o turnover ósseo, diminuindo a perda óssea e o risco de fraturas. O alendronato e o risedronato são administrados por via oral, o ácido zoledrônico por via intravenosa, e o ibandronato pode ser tomado oralmente ou administrado intravenosamente. Mecanismo de ação: Os bifosfonatos inibem a reabsorção óssea ao se ligarem ao osso e serem internalizados pelos osteoclastos, inibindo sua atividade e induzindo sua apoptose. Eles interferem em vias metabólicas celulares, estimulam indiretamente os osteoblastos e preservam os osteócitos. Isso resulta na regulação da remodelação óssea e aumento da densidade óssea, combatendo a osteoporose. Os bifosfonatos não nitrogenados (etidronato, clodronato) inibem enzimas dependentes de ATP, enquanto os bifosfonatos nitrogenados (alendronato, risedronato) bloqueiam a farnesil pirofosfato sintase, prevenindo a produção de compostos essenciais para a modificação de proteínas de ligação GTP. (^) As seguintes pessoas não devem tomar bifosfonatos: Mulheres grávidas ou que estejam amamentando; Pessoas que têm baixos níveis de cálcio no sangue; Pessoas que têm doença renal grave. A terapia hormonal, como o uso de estrogênio, ajuda a manter a densidade óssea em mulheres e pode ser usada para prevenir a osteoporose pós-menopausa, mas não para tratá-la. Deve ser iniciada logo após a menopausa e supervisionada por um ginecologista devido aos potenciais efeitos adversos, como aumento do risco de câncer de mama e distúrbios tromboembólicos. Mecanismo de ação: A terapia atua na via RANK/RANKL/OPG, diminuindo os níveis de RANKL e aumentando os de OPG, o que inibe a formação de osteoclastos ao impedir a ligação RANKL-RANK. Nos osteoclastos, promove apoptose, inibe sua atividade e reduz a sensibilidade óssea ao PTH. Modula citocinas, diminuindo TNF-α, IL-1 e IL-6, e reduz a produção de prostaglandinas E3. Nos osteoblastos, estimula sua atividade e aumenta a produção de fatores de crescimento como IGF e TGF-β, além de melhorar a absorção intestinal e aumentar a reabsorção renal de cálcio, promovendo maior mineralização óssea. Para prevenir e tratar a osteoporose, em substituição à terapia hormonal (TRH), foram desenvolvidos SERMs como o raloxifeno e o lasofoxifeno. Esses medicamentos têm ação estrogênica nos ossos, sistema cardiovascular e lipídeos, prevenindo osteoporose, hipercolesterolemia e placas ateromatosas, sem estimular o câncer de mama e útero.
O raloxifeno é útil na prevenção e tratamento da perda óssea, sem os efeitos colaterais negativos do estrogênio, sendo uma opção para quem não pode ou prefere não usar bifosfonatos. Ele também reduz o risco de fraturas vertebrais e câncer de mama invasivo. Homens com baixa testosterona podem se beneficiar da terapia de reposição de testosterona.
AGENTES ANABÓLICOS (TERIPARATIDA E
ABALOPARATIDA)
A teriparatida e a abaloparatida aumentam a formação de osso novo, melhoram a densidade óssea e reduzem o risco de fraturas. Ambos os medicamentos, uma forma sintética e um semelhante ao hormônio da paratireoide, podem ser administrados por injeção diária em pequenas quantidades. Mecanismo de ação: A teriparatida e a abaloparatida ativam vias de sinalização mediadas por proteína G e AMPc. A abaloparatida também ativa vias ERK-1/2 mediadas por β-arrestina. Seus efeitos sistêmicos incluem aumento da absorção intestinal de cálcio, elevação da reabsorção renal de cálcio e aumento da excreção renal de fosfato. Essa terapia é usada em algumas pessoas que: Desenvolvem perda óssea significativa ou novas fraturas durante o tratamento com um bifosfonato; Não podem tomar bifosfonatos; Têm osteoporose excepcionalmente grave ou muitas fraturas (especialmente fraturas vertebrais); Têm osteoporose causada devido ao uso de corticosteroides. fraturas e o impacto na qualidade de vida. O risco de cair aumenta significativamente com o avançar da idade. A previsão é de que um terço dos idosos que vivem na comunidade cairá no prazo de um ano e, entre os institucionalizados, esta previsão aumenta para 50%. Ao cair, cerca de 5% dos idosos necessitam de hospitalização, principalmente por fratura de quadril, e, em cada três casos, um dos pacientes falece no prazo de um ano. As fraturas por fragilidade, especialmente as de fêmur proximal, representam um importante problema de saúde pública, sendo associadas à diminuição da qualidade de vida e aumento da mortalidade. Sequelas como deformidades, limitações da mobilidade com necessidade de uso de dispositivos para deambulação e hospitalizações são comuns, bem como o importante impacto econômico envolvido. As quedas podem acarretar fraturas e medo constante de cair, limitando progressivamente a participação dos idosos em atividades cotidianas. Quedas frequentes em idosos estão associadas à elevada morbidade e mortalidade e, como consequências comuns, observam-se os prejuízos nas capacidades funcionais e cognitivas, a institucionalização e o aumento de gastos para os serviços de saúde e sociais.
Referências:
TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016. JAMESON et al. Medicina interna de Harrison, 20a edição,
HEBERT, Sizínio; FILHO, Tarcísio E. P B.; XAVIER, Renato; et al. Ortopedia e Traumatologia. Grupo A, 2017. KUMAR et al. Robbins & Cotran patologia: bases patológicas das doenças, 10a edição, 2017.
