Anotações de Enfermagem: Guia Completo para Profissionais, Notas de aula de Enfermagem

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TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

As anotações de enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição de enfermagem suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente do paciente e resultados esperados para evolução de enfermagem.

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Algumas Regras importante para elaboração das Anotações de Enfermagem ❖ Devem ser legíveis,completas,objetivas pontuais e cronológicas; ❖ Devem ser precedidas na data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ❖ Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaço; ❖ Devem ainda constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Algumas Regras importante para elaboração das Anotações de Enfermagem ❖ Não conter termos que deem conotação de valor ( bem mal, muito, pouco etc.)

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Sinais e Sintomas incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente, importante destacar que sinais e sintomas mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja os valores exatos aferidos.

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Intercorrências incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas, e resposta dos pacientes ás ações realizadas.

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Admissão: ✓ Nome completo do paciente, data, hora da admissão; ✓ Condições de chegada( deambulando, em maca, cadeira de rodas); ✓ Presença de acompanhante ou responsavél

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Admissão: ✓ Condições de higiene ✓ Queixas relacionadas ao motivo da internação ✓ Procedimentos/cuidados realizados, conforme a prescrição ou rotina institucional( mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, elevação de grades

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Pré- Operatório: ✓ Administração pré- anestésico ✓ Encaminhado/transferência para Centro Cirúrgico.

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TRANS- OPERATÓRIO:

✓ Recepção no CC e encaminhando á sala de cirúrgica. ✓ Orientações prestadas ✓ Procedimentos /cuidados prestados posicionamento do paciente, instalações ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acesso venoso ou sondas.

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Pós- Operatório ✓ Posicionamento no leito e instalações de equipamentos( monitores, grades no leito); ✓ Sinais e Sintomas( dor, náuseas, vômitos, tremores,hipotensão.

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM ✓ Características e local de curativo cirúrgico, conforme a prescrição; ✓ Instalação ou retirada de dispositivos conforme a prescrição. ✓ Orientações prestadas ✓ Encaminhado/Transferência de unidade ou alta hospitalar.

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Alta: ✓ Data e horário; ✓ Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira de roda); ✓ Procedimentos/ cuidados retiradas de acesso. ✓ Orientações prestadas ✓ Deve anotar o registro de horário real da alta do paciente.

TÉCNICO DDE ENFERMAGEM ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM Óbito: ✓ Assistência prestada durante a constatação ✓ Data e horário ✓ Identificação do médico que constatou; ✓ Procedimento pós – morte( higiene) ✓ Encaminhamento do corpo( forma, local etc)