Anotações de Enfermagem: Conceitos, Regras e Importância na Assistência ao Paciente, Resumos de Enfermagem

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ANOTAÇÃO DE

ENFERMAGEM

CONCEITOS

• Os registros efetuados pela equipe

de enfermagem têm a finalidade

essencial de fornecer informações

sobre a assistência prestada,

assegurar a comunicação entre os

membros da equipe de saúde e

garantir a continuidade das

informações nas 24 horas, condição

indispensável para a compreensão

do paciente de modo global.

CONCEITOS

• Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja:
• Possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil – CPC) e
• Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC).
• Salienta-se que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. (^4)

CONCEITOS

• A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem.
• Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.

PRONTUÁRIO DO

PACIENTE

• Para uma assistência de qualidade, o

profissional de saúde precisa de acesso a informações:

• Corretas;
• Organizadas;
• Seguras;
• Completas;
• Disponíveis.

PRONTUÁRIO DO

PACIENTE

• Com objetivo de:
• Atender às Legislações vigentes;
• Garantir a continuidade da assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.

ANOTAÇÕES DE

ENFERMAGEM

• É fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência.
• Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

REGRAS IMPORTANTES

• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

REGRAS IMPORTANTES

• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• Devem ser referentes aos cuidados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente,como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

RESUMO As Anotações de Enfermagem são Registros de:

• Todos os cuidados prestados;
• Sinais e Sintomas;
• Intercorrências;
• Resposta dos pacientes às ações

realizadas.