Nome: ______________________________________________________ Data: //___ Sexo: ( )M ( )F Idade: _________________ Data de Nascimento: //___ Estado Civil: ________________ Naturalidade: ________________ Moradia: _______________ Religião: ______________ Escolaridade: ___________________ Profissão: ________________ Endereço:_____________________________________________________________________ Bairro: ________________ Cidade: ___________________ Telefone: ____________________

O que fez com que você procurasse tratamento? Por quê?

DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR Pessoas que moram na casa?

Idade e ocupação de cada um?

Como você avalia as relações familiares?

Como é a relação com cada membro da família?

Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família?

Trauma (abuso sexual, psicológico, maus tratos)?

Perdas significativas?

CONDIÇÃO ATUAL Alguém possui alguma doença na família? Qual?

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Em caso positivo, como convive com a doença?

Quais os interesses (coisas, atividades ou pessoas que gosta ou já gostou anteriormente) do paciente?

Atualmente trabalha / outra atividade? Se sente satisfeito?

Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?

DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO PROBLEMA Sintomas e quando iniciou, onde ocorre, com que frequência:

O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)?

Lhe causa mal estar físico (estados fisiológicos)?

O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito? Exemplo?

Atualmente, o paciente faz uso de alguma medicação? Como se sente quando faz uso?

Quais as conseqüências positivas (ganho secundário) e negativas do comportamento-problema?

Alimentação: Hábitos de higiene:

História escolar Dificuldades: Repetência (quantas vezes? Em qual série/ano?): Relações interpessoais na escola: 5. História familiar Relação dos pais com o(a) adolescente/ Como é a relação do(a) adolescente com os pais? Relação com irmãos, colegas, amigos e família: Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracionais: Dependência/independência: Como o(a) adolescente lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa? Ambiente doméstico Como é a casa? Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto? O(a) adolescente tem privacidade? Onde ele(a) gosta de estar? Com quem? Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização, etc) Relações sociais Círculo de amizades (escola/fora da escola): Relacionamentos íntimos e sexualidade: Capacidade para se relacionar:

Interesses sociais, culturais e de lazer (Gosta de passar o tempo com outras pessoas? O que faz para se divertir? Com que frequência?) Relações com pessoas do mesmo sexo ou com sexo oposto: Liderança nos grupos a que pertence: Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atenção, de memória, de concentração, de fala, de caráter, de humor? Em que período? Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre adolescente: Questões específicas da adolescência Fuga de casa: Álcool/cigarro/ outras drogas (que drogas? Com que frequência?): Obesidade: Transtornos alimentares (Anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar periódica): Sentimentos de inferioridade: Rebeldia: Rejeição Se presentes como os pais ou responsáveis reagem (reagiram) ante essas questões? Descreva a rotina do(a) adolescente durante a semana e o fim de semana

TRATAMENTO ANTERIOR

Fez algum tratamento? JÁ FEZ TERAPIA?

Como foi o tratamento anterior e o relacionamento com o terapeuta?