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ANEXO 1
FICHA CLÍNICA
(Identificação do Profissional)
NOME DO PROFISSIONAL CIRURGIÃO-DENTISTA - CLÍNICO GERAL CRO-(UF) N° _______ Endereço completo
(Identificação do Paciente e do Responsável pelo Tratamento)
Prontuário n° ________________.
Nome ________________________________________________________________________ RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________ CPF n°.____________/____ Data de Nascimento _______/_____________/________ Sexo _________________________ Naturalidade ________________________ Nacionalidade ____________________________ Estado Civil ____________________ Profissão ______________________________________ Endereço Residencial __________________________________________________________
Endereço Profissional __________________________________________________________
Indicado por _________________________________________________________________ Convênio _______________________ N° de Inscrição _______________________________ CD. anterior _______________________________ Atendido em _____/__________/______ RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO Nome ________________________________________________________________________ RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ____________ CPF n°._____________/____ Estado Civil: _____________________ Cônjuge _____________________________________ RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ____________ CPF n°._____________/____
FICHA DE ANAMNESE
Queixa Principal e Evolução da Doença Atual ______________________________________
Questionário de Saúde Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não - Qual(is)_______________________________ Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não. Gravidez: Sim ( ) Não ( ) Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( ) Não - Qual(is) __________________
Nome do Médico Assistente/telefone: _____________________________________________ Teve alergia? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) __________________________________________ Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) ________________________________________ Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( ) Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( ) Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Não ( ) Sofre de alguma das seguintes doenças? Febre Reumática: Sim ( ) Não ( ); Problemas Cardíacos: Sim ( ) Não ( ) Problemas Renais: Sim ( ) Não ( ); Problemas Gástricos: Sim ( ) Não ( ) Problemas Respiratórios: Sim ( ) Não ( ); Problemas Alérgicos: Sim ( ) Não ( ) Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Não ( ); Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( ); Hábitos: __________________________________ Antecedentes Familiares: _______________________________________________________
Outras observações importantes: _________________________________________________
Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.
Local, Data Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal
ODONTOGRAMA
Registro de Anormalidades e Patologias
Situação Periodontal – Exames Complementares
PLANOS DE TRATAMENTOS – CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Opção 1:
______________________________________________________________________; Opção 2:
______________________________________________________________________; Opção 3:
______________________________________________________________________. Opção escolhida, tempo de execução e informações adicionais:
Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos estipulados no orçamento apresentado. Local e data.
Assinatura do Paciente ou seu Representante Legal
Assinatura do Cirurgião-Dentista Assistente
ANEXO – 2
FICHA CLÍNICA SIMPLIFICADA
Nome: Nasc.: / / Sexo: F M End. Res.: Fone: End. Prof.: Profissão: Fone:__
Identidade Nº. ______________ Órgão emissor:________CPF ________________
Consulta: ® urgência ® tratamento ® manutenção Queixa Principal/Motivo da Consulta: __
INQUÉRITO DE SAÚDE Está em tratamento médico? ® não ® sim: Está usando medicação? ® não ® sim: Alergia : ® não ® sim: ® não sei Anemia ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Hepatite ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Sífilis ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI HIV ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Tuberculose ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Asma ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Fumante ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Hormônios ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Alcoolista ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Tatuagens ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Herpes/Aftas ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Gravidez ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Desmaios ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Febre Reumática ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Diabetes ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Epilepsia ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Cicatrização ruim ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Distúrbios Psico ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Endocardite Bact. ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Problema Hepático ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Problema Renal ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Problema Cardíaco ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Tensão Arterial ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Cirurgia ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Tumor ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Internação Hospital ® SIM ® NÃO ® NÃO SEI Febre Reumática ®^ SIM^ ®^ NÃO^ ®^ NÃO SEI Você possui alguma doença / problema significativo não mencionado?
INQUÉRITO ODONTOLÓGICO
Data do último atendimento: / /. ® completo ® incompleto
Experiência negativa no tratamento odontológico? Qual? .
HÁBITOS
® roer unhas ® respirar pela boca ® tomar chimarrão ® chupar bico/dedo ® morder caneta / lápis ® ranger os dentes dia / à noite ® outros
HIGIENE BUCAL (utiliza)
® fio / fita dental ® interdental ® escova macia / média / dura ® unitufo / bitufo ® palito ® creme dental:
FLÚOR: ® gel ® creme dental ® bochecho ® água fluoretada
DIETA Ingere alimentos / bebidas entre as refeições? ® não ® sim :
TECIDOS MOLES:
ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS BEM
COMO AUTORIZO O(S) PROFISSIONAl(IS) A REALIZAR(EM) TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O MEU TRATAMENTO.
(Cidade), , de , de 20.
Responsável pelo Inquérito:_____________________________________.
Nome do Paciente
________________________________
Assinatura do Paciente/Responsável
Data Evolução e Intercorrências do Tratamento Assinatura do Paciente ou Responsável
ANEXO 3 - ATESTADOS
ATESTADO PARA ABONO DE FALTAS ESCOLARES
ATESTADO
Atesto, junto ao colégio Nóbrega, para fins de abono de faltas, que o Antônio Marques Filho, cujo responsável é o senhor Antônio Marques RG n° 1.666.999- SDS/PE, necessita de 02 (dois) dias de afastamento de suas atividades escolares, a partir desta data. CID: K.04.
Local e data. Assinatura e carimbo com o n.º CRO
ATESTADO GENÉRICO PARA ABONO DE FALTA AO TRABALHO
Atesto, junto a Marmoraria Brasil, que o Sr. Roberto Leão, portador do RG n° 1.682.311- SDS/PE, esteve sob meus cuidados profissionais no dia de hoje, no horário das 08:00 às 09:00 horas e necessita de 2 (dois) dias de afastamento de suas atividades profissionais a partir desta data. CID: K.04.
Local e data. Assinatura e carimbo com o n.º do CRO
ATESTADO DE SANIDADE PARA FINS DE INGRESSOS EM EMPRESAS
ATESTADO
Atesto, para fins de comprovação, junto a Confecções Brasil Ltda., que o Sr. Manoel Moraes, RG n.º1.655.388 – SSP - PE, esteve nesta data em meu consultório, tendo se submetido a exame odontológico, que permite atestar ser o mesmo portador de condições buco-dentais satisfatórias ao desempenho de suas atividades laborativas.
Local, e data. Assinatura e carimbo com n.º do CRO
OBS.: Somente colocar o CID a pedido do paciente e registrar no próprio atestado a
solicitação.
prestados, resguardar a privacidade do paciente e o necessário sigilo, bem como zelar pela sua saúde e dignidade. Cláusula Quinta – Das Obrigações do Paciente ou seu Responsável O paciente ou seu responsável se compromete a seguir rigorosamente as orientações do Cirurgião-Dentista, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, comparecer pontualmente as consultas marcadas, justificando as faltas com antecedência mínima de _____________horas. Parágrafo Único – As faltas não justificadas, conforme preceitua a cláusula quinta, serão cobradas no valor correspondente a uma consulta; Cláusula Sexta – O presente contrato tem duração pelo período necessário para realização do tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado, desde que o paciente compareça às consultas previamente agendadas. Cláusula Sétima – Da Rescisão Este contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, sendo neste caso cobrados os valores relativos aos trabalhos efetivamente, realizados, mesmo que não totalmente concluídos. § 1° - Será caracterizado o abandono do tratamento quando o paciente faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultório, por mais de quarenta e cinco dias, sendo neste caso considerado o contrato rescindido por iniciativa do paciente; § 2° - o paciente desde já se declara ciente de que o abandono do tratamento poderá acarretar prejuízos à sua saúde, inclusive com agravamento do estado inicial, não sendo necessário a rechamada do paciente para que o abandono fique caracterizado. Cláusula Oitava - Para dirimir quaisquer dúvidas sobre o presente contrato fica eleito o foro da Cidade de _______________________, com exclusão de qualquer outro por mais privilegiado que seja. E por estarem de acordo com as condições acima descritas, assinam o presente contrato, em duas vias de igual teor, na presença de duas testemunhas, para que produza todos os efeitos legais.
Local e data.
Assinatura do Paciente Assinatura do Cirurgião-Dentista ou seu Responsável
Testemunha 1 Testemunha 2
