Anatomia occipitocervical, Provas de Anatomia

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Programa de Formação Continua AOSpine

Anatomia e Técnicas

Anatomia occipitocervical

Autor

Dr. Juan Emmerich

Organizador

Dr. Néstor Fiore

ÍNDICE

Programa de Formação Continua AOSpine Anatomia e Técnicas–Anatomia occipitocervical 2Proga 2

OBJETIVOS

Descrever as zonas anatômicas correspondentes à região occipital e à coluna cervical.

Distinguir detalhes importantes de relações entre a coluna e o eixo neural.

Reconhecer os dados de interesse a serem levados em conta nas abordagens cirúrgicas.

Compreender a anatomia da região com dados práticos para o cirurgião de coluna, que tenham importância no momento da prática diária.

Programa de Formação Continua AOSpine

Anatomia e Técnicas

Anatomia occipitocervical

Autor

Dr. Juan Emmerich

Organizador

Dr. Néstor Fiore

Programa de Formação

1. INTRODUÇÃO

Conceitos gerais

A coluna vertebral é formada por uma cadeia de vértebras sobrepostas, articuladas entre si.

A coluna possui uma função dupla:

Por um lado, forma o eixo do corpo, servindo de ligação entre o crânio, o tórax, o abdômen e a pélvis, transferindo o peso em bipedestação da cabeça, membros superiores e tronco até os membros inferiores, através das articulações sacroilíacas;

Por outro lado, protege a medula espinhal, o segmento mais inferior do sistema nervoso central.

Estas funções são aquelas que definem as características da coluna:

Uma longa extensão que atravessa todo o eixo do corpo.

Vista em sua totalidade, ela apresenta as seguintes características:

• um canal em seu interior, o canal raquidiano, destinado à medula espinhal e suas meninges;
• forames em suas laterais, os forames de conjugação para a passagem dos nervos raquidianos.

Conjuntamente apresenta a capacidade de realizar movimentos de flexo-extensão, rotação e lateralização, ao mesmo tempo em que possui a capacidade de suportar carga axial, que aumenta quanto mais baixa a mesma se encontre, se manifestando pelas características regionais das vértebras.

A coluna cervical, em particular, forma a estrutura óssea do pescoço, e conecta a cabeça ao tórax.

Recebe o peso da cabeça através do osso occipital mediante duas colunas simétricas (as articulações occipitocervicais).

O áxis atua como um verdadeiro distribuidor de forças, já que transforma ambas as colunas que recebe do atlas em três (corpos e discos na frente, e interapofisarias atrás).

O pescoço é uma região anatômica de tamanho reduzido, na qual estão alojados órgãos importantes, e, além disso, é uma passagem para muitos elementos vitais que conectam a cabeça ao tórax.

Programa de Formação

Vista anterior Vista lateral esquerda Vista posterior

Atlas (C1) Áxis (C2)

C T

T

L

Cóccix

L

Sacro (S1-S5)

Cóccix

Atlas (C1) Áxis (C2)

C T

T

Curvatura torácica

Curvatura sacra

Curvatura lombar

Curvatura cervical

L

L

Sacro (S1-S5)

Atlas (C1) Áxis (C2)

C T

T

L

L

Cóccix

Sacro (S1-S5)

Vértebras cervicais

Vértebras torácicas

Vértebras lombares

Vista completa da coluna vertebral (Sobotta, 1985)

Programa de Formação

Occipital

É um osso ímpar, localizado na linha média, que se articula da maneira a seguir:

• para os lados com os ossos temporais,
• para trás e para cima com os parietais,
• para frente e para cima com o esfenoide.
• para baixo com o atlas.

É possível diferenciar duas faces, uma posteroinferior ou exocraniana, e outra anterossuperior ou endocraniana.

O forame magno (FM) ou forame occipital é um amplo forame de forma ovalada que mede em média 35 mm no sentido anteroposterior, e 30 mm no sentido lateral. Apresenta uma borda posterior arredondada, e uma borda anterior angulada. Seu setor posterior é neurovascular, e é atravessado pelos seguintes elementos:

• meninges,
• transição bulbo-medular,
• artérias vertebrais,
• raiz espinhal do nervo acessório ou espinhal.

crista frontal orifício cego asa da crista galli crista galli lâmina crivosa do etmoides osso esfenoide eminências cereberales fossa cranial anterior sutura esfenofrontal

conduto ótico

osso frontal

sulco arterial apófise clinoide anterior fossa hipofisária sulco carotídeo sutura esfenoescamosa sulco arterial fissura petro-occipital fossa cranial média espinha do esfenoide sulco do seiopetroso inferior fissurapetroescamosa

poro auditivo interno

fossa cranialmédia

fissura orbitária superior

sulco do seio sagital superior sutura frontoetmoidal tubérculo pituitário dorso da sela turcica impressões digitais fossa cranial anterior apófise clinoide superior

asa menor do esfenoide

língula esfenoidal

orifício oval

orifício redondo

forame rasgadoanterior

forame redondomenor

sulcos dosnervos petrosos

menor maior

porção petrosaosso temporal,

porção escamosaosso temporal,

sulco do seio petrososuperior orifício mastoideo face anterior da porçãopetrosa do temporal fossa subarcuata borda superior da porçãopetrosa do temporal

(rasgado posterior)forame jugular conduto do hipoglosso fossa cranial posterior

osso occipital protuberância occipitalinterna sulco do seio sagitalsuperior

crista occipital interna

fossa cranial posterior

forame magno

clivus, porção basilar do osso occipital

sulco do seio transversosincondrose esfeno-occipital

conduto dohipoglosso

tubérculo jugular

sutura occipitomastóidea

canal condilarposterior

apófise jugulardo occipital

sulco doseio sigmóideo

osso parietal

forame jugular

borda superiorda porção petrosa do temporal

Vista superior da base do crânio após a retirada da calota craniana (Sobotta, 1985)

Programa de Formação

Face exocraniana do occipital (Sobotta, 1985)

Face exocraniana

A face exocraniana possui características próprias.

Na frente do FM, encontra-se uma lâmina quadrangular conhecida como apófise basilar, que se dirige desde a borda anterior do FM para frente e para cima, terminando na parte posterior do corpo do esfenoide, no dorso da sela túrcica.

Justamente em frente ao FM, encontra-se o tubérculo faríngeo para a rafe fibrosa da faringe.

Nos lados, encontra-se unido à porção petrosa do osso temporal por meio da sutura petroclival. Esta sutura encontra-se separada em seu setor posterior, formando o forame rasgado posterior ou forame jugular. Este forame marca o início da veia jugular

interna, formada pela desembocadura do seio sigmoide no golfo da jugular. O forame jugular também é atravessado pelos pares cranianos glossofaríngeos (par IX), vago (par X) e espinhal (par XI).

Atrás do FM, encontra-se a porção maior e mais delgada do osso occipital, conhecida como escama occipital. Articula-se acima com os ossos parietais, formando a sutura occipitoparietal ou sutura lambdoide, e nos lados com a apófise mastoide do osso temporal.

Nela encontra-se a protuberância occipital externa (POE) ou ínio (proeminência óssea que se eleva na linha média, variável em seu tamanho de um indivíduo a outro, oscilando desde uma pequena saliência até uma significativa protuberância). Encontra-se com bastante constância por volta de 1 cm abaixo da protuberância occipital interna na face endocraniana.

A partir da POE, desprende-se horizontalmente a linha nucal superior, que serve de inserção para os músculos a seguir:

• occipital,
• trapézio,
• esternocleidomastóideo,
• esplênio da cabeça.

A partir da POE, origina-se a crista occipital externa, que se dirige de forma descendente pela linha média até o FM. Aos lados da mesma, nasce, de forma horizontal, aproximadamente 2 cm abaixo da POE, a crista nucal inferior, que serve de inserção para os músculos reto maior e reto menor da cabeça.

Nos lados do FM, na metade anterior do mesmo, encontram-se os côndilos occipitais. Eles possuem forma ovalada, sendo seu eixo maior levemente voltado para dentro e para frente. São convexos para baixo, e correspondem às cavidades glenóideas do atlas. Na parte média de sua face interna, encontra-se o tubérculo alar, destinado ao ligamento de mesmo nome proveniente da apófise odontoide.

porção lateral

fossa condilar

apófise jugular

linha nucal suprema

linha nucal superior

linha nucal inferior

plano nucal

protuberância occipital externa

forame magno

canal posteriorcondilar

nervo hipoglossocanal do

parte basilar

côndilo occipital

crista occipital externa

plano occipital escama occipital

margem lamdoidea

Programa de Formação

Galeno transcorrendo pela tenda do cerebelo no local em que esta se une à foice cerebral, desembocando, como já dito, na tórcula.

A prensa de Herófilo continua para ambos os lados com a porção transversa dos seios laterais, que se encontram no canal formado pelas cristas horizontais. O seio transverso realiza um ângulo descendente para continuar com o seio sigmoide, que termina no golfo da jugular.

O seio occipital (também conhecido como seio vermiano ou seio cerebelar) relaciona-se à crista occipital interna, dentro de uma dobra dural chamada foice cerebelar. Este seio é bastante desenvolvido nas crianças, diminuindo de tamanho no adulto.

Coluna cervical

Coluna cervical alta: atlas e áxis

Atlas (C1)

A primeira vértebra cervical é conhecida como atlas. É a única vértebra que não possui um corpo.

É formada por duas massas laterais unidas por duas travessas conhecidas como arco anterior e posterior.

O arco anterior é mais curto e reto que o posterior. Apresenta um pequeno tubérculo na parte medial de sua face anterior. Na face posterior, encontra-se uma depressão, chamada fossa odontoide, que forma a superfície articular destinada à face anterior da apófise odontoide.

O arco posterior realmente apresenta a forma de um arco de concavidade anterior. Em sua face posterior, apresenta um tubérculo, que representa um esboço de apófise espinhosa. Na face superior, encontra-se o canal vertebral para a artéria do mesmo nome.

tubérculo anterior

face articular para o dente

sulco para a artéria vertebral

tubérculo posterior

forame transverso

apófise transversa

face articular superior para o côndilo occipital

forame vertebral

tubérculo para o ligamento transverso

tubérculo anterior arco anterior face articular inferior para o áxis forame transverso

apófise transversa

tubérculo posterior

arco posterior

face do dente

tubérculo para o ligamento transverso

forame vertebral

Vista inferior do atlas (Sobotta, 1985)

Vista superior do atlas (Sobotta, 1985)

Programa de Formação

face articular posterior do dente face articular superior

dente

corpo do áxis

forame transverso

forame vertebral

arco do áxis

apófise espinhosa

apófise articular inferior

forame transverso

apófise transversa

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Canal sulcado na face superior do arco posterior do atlas, no qual se apoia a artéria vertebral.

Canal incompleto em sua porção superior, que cobre parcialmente a artéria vertebral.

Canal ósseo completo, que reveste totalmente a artéria vertebral.

apófise transversa

face articular inferior

face articular anterior do dente

dente face articular superior

tubérculo anterior

tubérculo posterior

arco do áxis apófise espinhosa

Tipo 1: 50% corpo do áxis

Tipo 3: 25%

Tipo 2: 25%

Este canal pode variar em relação à sua formação, e pode ser de três tipos:

Na face superior da massa lateral, encontra-se a cavidade glenoide, destinada a receber o côndilo occipital. É ovalada, com seu eixo maior em sentido anteroposterior, e côncava para cima.

Na face inferior, encontra-se uma faceta articular, plana, circular, destinada à faceta articular superior do áxis.

Na união da face medial da massa lateral com o arco anterior, encontra-se um tubérculo para o ligamento transverso.

Áxis (C2)

O áxis ou C2 possui um corpo semelhante ao do resto das vértebras cervicais. A diferença está em sua face superior, onde se encontra uma saliência vertical conhecida como apófise odontoide, ou dente, que é uma característica diferencial dessa vértebra.

Porcentagem que representa os tipos de formação do canal vertebral

Vista anterior do áxis (Sobotta, 1985)

Vista posterior, levemente superior do áxis (Sobotta, 1985)

Programa de Formação

tubérculo anterior

forame vertebral

corpo vertebral forametransverso sulco para o nervo espinhal

apófise espinhosa

arco vertebral

face articular superior

tubérculo posterior

O diâmetro transversal do corpo vertebral é aproximadamente o dobro do diâmetro anteroposterior.

O corpo apresenta duas pequenas saliências em sua face superior em relação com suas bordas laterais, conhecidas por vários nomes:

• uncus,
• apófises unciformes,
• ganchos,
• apófises semilunares.

Essas apófises coincidem com duas chanfraduras na face inferior do corpo vertebral sobrejacente que as recebe, favorecendo a articulação entre ambos os corpos vertebrais.

O forame vertebral possui forma triangular e tamanho amplo.

As apófises transversas são implantadas nos lados dos corpos vertebrais através de duas raizes:

• anterior ou costal (desenho de uma costela);
• posterior ou transversa.

Apresentam em seu interior um forame conhecido como forame transverso, destinado à passagem da artéria vertebral.

As apófises articulares possuem a forma de cilindros com cortes oblíquos, as facetas superiores estão voltadas para trás e para cima, e as facetas inferiores estão orientadas para frente e para baixo.

As lâminas são estreitas e delgadas, sendo sua borda superior ainda mais delgada que a inferior.

As apófises espinhosas são pequenas e curtas, levemente inclinadas para baixo. Geralmente terminam com dois pequenos tubérculos que lhe dão forma bífida.

C

É uma vértebra de transição entre a região cervical e a região torácica.

A apófise espinhosa é particularmente grande, sobressaindo-se do resto das vértebras cervicais. Por esse motivo, a C7 é também conhecida pelo nome de vértebra proeminente.

Esta apófise espinhosa possui algumas características das vértebras torácicas, já que é unituberculada e possui inclinação para trás e para baixo.

O forame transverso possui um tamanho menor que o das vértebras anteriores. Em alguns casos, pode haver dois forames pequenos ao invés de um, e em outros casos o forame transverso pode estar ausente. A artéria vertebral não passa por este forame, mas sim penetra pelo forame da C6.

Vista superior de vértebra cervical tipo C (Sobotta, 1985)

Programa de Formação

forame vertebral

apófise transversa

corpo vertebral

apófise espinhosa

arco vertebral

face articular superior

Vista superior da C7 (Sobotta, 1985)

Programa de Formação

atlanto- occipital

ligamento apical do dente

cápsula articular membrana sinovial

atlanto- axial

cápsula articular membrana sinovial

membrana tectória

Vista posterior das articulações C0, C1 e C2, retirando-se a parte posterior do occipital e os arcos posteriores vertebrais (Williams, 1998)

Articulação atlanto-axial

O atlas e o áxis são unidos por três articulações: duas laterais e uma medial.

Articulações laterais

As articulações laterais se encontram em cada um dos lados, entre as facetas articulares inferiores do atlas e as superiores do áxis.

Apresentam uma cápsula articular reforçada fundamentalmente por ligamentos anteriores e posteriores.

Articulação medial

A articulação medial é establecida entre a apófise odontoide do áxis e o arco anterior do atlas. É uma articulação do tipo trocoide.

A apófise odontoide apresenta uma faceta articular anterior para o arco posterior do atlas, e uma faceta posterior para o ligamento transverso.

O atlas apresenta a fossa odontoide, superfície ovalada ligeiramente convexa voltada para trás, que se encontra na face posterior do arco anterior do atlas.

Para trás, o ligamento transverso completa o chamado anel do atlas, rodeando a apófise odontoide.

Articulações C2 a C

Entre estas vértebras, existem três articulações em cada nível:

• articulações entre corpos vertebrais (única, medial);
• articulações entre as apófises articulares (duas, laterais e simétricas).

Articulação entre os corpos vertebrais

Superfícies articulares

São representadas pelas faces superior e inferior dos corpos vertebrais.

As superfícies ósseas são cobertas por uma lâmina de cartilagem. Esta lâmina sofre mudanças com o envelhecimento da coluna, formada por cartilagem hialina nos jovens, e por fibrocartilagem na pessoa madura. Este setor é conhecido como placas terminais.

Inúmeros autores incluem, corretamente, as placas terminais como um dos componentes do disco intervertebral, devido ao papel preponderante que elas têm na doença discal.

As placas terminais fornecem nutrição ao disco através de sua superfície porosa, ao mesmo tempo em que evitam a protusão do disco contra os corpos vertebrais.

Programa de Formação

Anel fibroso

É um anel duro que se encontra na periferia do disco, rodeando o núcleo pulposo, ao qual limita em sua expansão. É formado por várias camadas de fibras concêntricas. Estas fibras se estendem de um corpo vertebral a outro no sentido oblíquo, que varia de uma camada concêntrica a outra, trazendo ao disco maior resistência diante de movimentos contínuos.

Sobre este anel fibroso inserem-se os seguintes ligamentos:

• anteriormente, o ligamento longitudinal anterior;
• posteriormente, o ligamento longitudinal posterior.

Discos invertebrais

Do ponto de vista estrutural, constituem um quarto do comprimento total da coluna, e cumprem um papel importante na manutenção das curvas fisiológicas. Possuem forma biconvexa, que se adapta às superficies côncavas dos corpos vertebrais.

Os discos são mais altos nas regiões cervical e lombar, onde podem chegar a representar mais de um quarto da altura de um corpo vertebral. Sofrem um processo diário de desidratação durante a atividade, e hidratação durante o repouso, que modifica sua altura de forma contínua.

A particularidade das articulações unciformes nas laterais dos corpos, já descrita anteriormente, encontra-se a nível cervical.

Os discos são formados por três componentes:

Núcleo pulposo

Placas terminais

É uma sustância gelatinosa e mole, de uma consistência semelhante à da pasta de dentes, formada por um gel de proteoglicanos. Não é exatamente central, pois está mais perto da borda posterior do disco.

Sua cor e consistência vão mudando com os anos, sendo esbranquiçada e muito hidratada nas crianças, tornando-se amarelada, opaca e desidratada no adulto mais velho.

O disco é avascular a partir dos 10 anos de vida, recebendo seus nutrientes a partir desse momento por difusão a partir de suas estruturas vizinhas, fundamentalmente os discos intervertebrais.

As placas terminais poderiam ser consideradas como uma transição entre o corpo vertebral e o disco intervertebral, já que se aderem firmemente tanto a um como a outro.

Sua função é impedir a migração do núcleo para o osso esponjoso, e distribuir as cargas de maneira uniforme. A cartilagem encontra-se em contato direto com o osso esponjoso do corpo vertebral, sem a mediação de osso cortical, como acontece na maioria das superfícies articulares.

É vital para a nutrição do anel fibroso e do núcleo pulposo. Funciona como uma interface semipermeável: permite a passagem de água e sais, mas evita a perda de grandes partículas de proteoglicanos.

Programa de Formação

articulação atlanto-axial medial

ligamento alar

artéria vertebral

faceta posterior da apófise odontoide

apófise odontoide

tubérculo anterior

tubérculo posterior

ligamento transverso do atlas

arco posterior

membrana tectória

artéria vertebral

massa lateral

arco anterior

Corte axial da articulação atlanto-dental.

Os ligamentos unem diferentes componentes vertebrais e são os principais estabilizadores curtos.

Ligamentos C0, C1 e C

Um sistema complexo de ligamentos reforça as articulações entre o occipital, o atlas e o áxis.

De um lado, encontram-se os ligamentos comuns do resto da coluna, como os ligamentos longitudinal anterior e posterior (também conhecidos como ligamentos vertebrais comuns), e do outro lado, os ligamentos próprios, descritos a seguir.

4. LIGAMENTOS

Ligamento transverso (Latarjet e Ruiz Liard, 2005)

Ligamentos

Ligamentos C0, C1 y C

Ligamento transverso

Ligamentos da região C2 a C

Ligamento do ápice da apófise odontoide

Ligamentos alares

Membrana tectória

Ligamento transverso (ligamento cruciforme)

É um ligamento em forma de cinta, curto, muito resistente, que se estende por um percurso levemente côncavo para frente de uma massa lateral até a outra, mais especificamente no ponto em que estas se unem à face posterior do arco anterior do atlas.

Este ligamento encontra-se à frente da face posterior da apófise odontoide, e atrás da membrana tectória.

Desde a parte média, emergem duas expansões:

• expansão superior, chamada feixe ascendente, ou fascículo longitudinal superior, que termina na borda anterior do FM;
• expansão inferior, chamada feixe descendente ou fascículo longitudinal inferior, que termina na face posterior do corpo do áxis.

Programa de Formação

articulação atlanto-axial lateral

membrana tectória

membrana tectória acessória occipital ligamentoalar

ligamento lateral apófise transversa ligamento transverso atlas do atlas áxis membrana tectória acessória

ligamento longitudinal posterior

3 a vértebra membrana cervical tectória

fascículo longitudinal inferior

ligamento alar

articulação atlanto-axial lateral

fascículo longitudinal superior

ligamento longitudinal superior

canal do nervo hipoglosso

O ligamento transverso junto a essas expansões apresenta a forma de uma cruz, motivo pelo qual este conjunto é conhecido como ligamento cruciforme do atlas.

Membrana tectória

A membrana se estende desde a borda anterior do FM até a face posterior do corpo do áxis, situando-se imediatamente atrás do ligamento cruciforme do atlas.

É uma membrana forte, composta por três fascículos: um medial e dois laterais.

Ligamento do ápice da apófise odontoide

O ligamento do ápice da apófise odontoide, também conhecido como suspensor ou apical, é um ligamento curto que vai desde a borda anterior do FM até o ápice da apófise odontoide.

Ligamentos alares

Os ligamentos alares são dois ligamentos (direito e esquerdo) curtos e fortes, que vão desde a parte anterior da face interna dos côndilos occipitais até os lados da parte superior da apófise odontoide.

Vista posterior de articulações C0, C1 e C2 com a retirada da escama occipital e dos arcos posteriores de C1, C2 e C3.

Ligamentos cruciformes, alares e membrana tectória (Latarjet e Ruiz Liard, 2005)

Corte mediosagital da zona occipital, C1 e C (Latarjet e Ruiz Liard, 2005)

canal do nervo hipoglosso

occipital artéria vertebral

arco posterior do atlas

ligamento amarelo

áxis

ligamento longitudinal posterior

3ª vértebra cervical

disco intervertebral

ligamento longitudinal anterior

corpo do áxis

ligamento transverso do atlas

articulação atlanto-axial medial

arco anterior do atlas

fascículo longitudinal superior do ligamento cruciforme

ligamento do ápice do dente

membrana tectória