Baixe Anatomia Hepática: Descrição dos Ligamentos e Vasos do Fígado e outras Notas de estudo em PDF para Anatomia, somente na Docsity!
CAPÍTULO
ANATOMIA DAS GLÂNDULAS ANEXAS
Rodrigo Martinez
Marcio José Jamel
Giuliano Ancelmo Bento
Flávia Carvalho Alcantara Gomes
3.1 ANATOMIA DO FÍGADO
3.1.1 HISTÓRICO
Descrições rudimentares da anatomia hepática são encontradas já desde os babilônios, em 3000 a.C. De forma mais consistente, Herófilo (330-280 a.C.) e Galeno (130-200 d.C.) apresentaram descrições mais acuradas a respeito da anatomia topográfica desse órgão. Uma noção mais acurada da anatomia desse órgão, levando em conta detalhes da sua vascularização intraparenquimatosa, só
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pôde, todavia, começar a ser obtida por volta do século XIX, com o uso de téc- nicas mais refinadas, como os estudos de corrosão, por Hugo Rex (1861-1936) e James Cantlie (1851-1926), quando então os conceitos de divisão desse órgão com base em seus limites externos puderam finalmente começar a ser questiona- dos. Uma contribuição fundamental e definitiva para a melhor compreensão e segmentação do fígado foi finalmente dada por Claude Couinaud (1922-2008), que introduziu o conceito fundamental de anatomia segmentar do fígado (ver adiante), o qual é atualmente base para o planejamento da grande maioria das ressecções hepáticas cirúrgicas.
3.1.2 LOCALIZAÇÃO E RELAÇÕES ANATÔMICAS
O fígado é a maior glândula do corpo, pesando de 1200 a 1500g, de superfí- cie lisa e cor castanho-avermelhada. Está localizado no quadrante superior direito do abdome, com formato piramidal, e está em posição discretamente oblíqua, tendo, assim, duas faces: uma anterossuperior, diretamente em contato com o diafragma e uma posteroinferior, diretamente em contato com as vísceras abdo- minais subjacentes. Analisando-se a partir dos limites externos, verifica-se que a face anterssuperior (diafragmática) apresenta-se dividida por um duplo folheto de peritônio que a une à parede anterior do abdome, o ligamento falciforme ( Fi- gura 3.1 ). Esse ligamento divide topograficamente a face diafragmática em lobos direito e esquerdo. A face visceral é demarcada, em sua porção central, pelo hilo hepático, região onde se localizam o ducto hepático comum, a artéria hepática e a veia porta ( Figura 3.1 ), bem como os ramos principais de cada uma destas estru- turas. Na correspondência topográfica do ligamento falciforme, na face visceral, encontramos, anteriormente, uma fissura de profundidade variável denominada fissura do ligamento redondo (de Rex). É uma depressão na borda hepática que se estende até a porção esquerda do hilo hepático, tendo sido causada pela passagem do ligamento redondo, um resquício embriológico da veia umbilical, que surge a partir do ramo esquerdo da veia porta e se fixa na parede anterior do abdome. Posteriormente ao hilo, tal fissura se continua com a fissura do ligamento venoso, que se estende do hilo até a veia hepática esquerda. A fissura do ligamento venoso contém em seu interior um feixe fibroso denominado ligamento venoso (de Aran- tius), resultante da obliteração do ducto venoso hepático, que comunica durante a vida fetal o ramo esquerdo da veia porta à veia hepática esquerda. A partir dessa fissura, também surge o ligamento hepatogástrico (omento menor), um duplo folheto de peritônio que liga a face visceral do fígado à pequena curvatura gás- trica. A partir da porção direita do hilo hepático e com projeção anterior, fixada à face visceral, encontramos a vesícula biliar ( Figura 3.1 ). A porção da glândula
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Figura 3.2 – Os ligamentos do fígado. As relações anatômicas principais do fígado são superoanteriormente com o diafragma, inferiormente com o estômago, o duodeno, o omento menor, a vesícu- la biliar, a flexura cólica direita e a glândula suprarrenal direita.
3.1.3 VASCULARIZAÇÃO
A vascularização arterial do fígado se dá pela artéria hepática própria, or- dinariamente definida como a continuação da artéria hepática comum, após esta última emitir a artéria gastroduodenal. A artéria hepática comum possui trajeto cranial no interior do ligamento hepatoduodenal e à distância variável do hilo he- pático ela se divide em ramos direito e esquerdo ( Figura 3.3 ). Posteriormente, um desses ramos, emite a artéria hepática média, que possui papel fundamental na vascularização do segmento IV do fígado (ver anatomia segmentar adiante). Mui- to importante é o conhecimento das variações nas origens das artérias hepáticas, devendo-se em especial atentar para duas variações anatômicas que, se somadas, estão em mais de 30% dos indivíduos: a artéria hepática esquerda pode emergir
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alternativamente a partir da artéria gástrica esquerda, ocasião na qual ela transita no interior do ligamento hepatogástrico e, então, penetra o parênquima hepático em algum ponto ao longo da fissura do ligamento venoso. Da mesma forma, a artéria hepática direita pode surgir como um ramo direto da artéria mesentérica superior e, então, atravessar o ligamento hepatoduodenal em posição posterior à via biliar principal. Após penetrarem o hilo hepático, esses vasos são objeto de divisões intra-hepáticas que seguem padrão semelhante ao da divisão da árvore biliar, como descreveremos adiante. Figura 3.3 – Representação fotográfica (C) e esquema (B) do ligamento hepatoduodenal, evidenciando as suas estruturas mais relevantes. A: Esquema geral. f: fígado; d: duodeno; e: estômago; vb: via biliar; vp: veia porta; vpe: ramo esquerdo da veia porta; vpd: ramo direito da veia porta; ah: artéria hepática; ahd: artéria hepática direita; ahe: artéria hepática esquerda; tc: tronco celíaco.
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Figura 3.4 – Drenagem venosa do fígado.
3.1.6 INERVAÇÃO
A inervação se dá majoritariamente por meio do plexo hepático, derivado do plexo celíaco. Há também contribuição via ramos hepáticos do vago, os quais são majoritariamente derivados do vago anterior.
3.1.7 SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA
Embora as descrições mais clássicas da anatomia hepática sejam baseadas na anatomia de superfície desse órgão, do ponto de vista cirúrgico, a anatomia mais relevante é aquela relacionada à distribuição intra-hepática dos vasos. Sendo as- sim, a partir de estudos de injeção de resinas nos vasos hepáticos, concluiu-se que o fígado pode ser subdividido em nove segmentos com vascularização e drenagem biliares independentes ( Figura 3.5 ). Tal subdivisão possui importante relevância cirúrgica, pois é a partir do seu conhecimento que se permite ressecar porções des- se órgão sem provocar o comprometimento do seu restante^2. Sendo assim, a seg-
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mentação hepática é iniciada a partir da divisão em dois hemi fígado s, um direito e outro esquerdo. Tal divisão é feita por meio de uma linha iniciada posteriormente na veia cava e, anteriormente, na fossa da vesícula biliar. Essa linha, denominada cisura lobar ou, simplesmente, linha de Cantlie, tem trajeto correspondente ao da veia hepática média e atravessa também a bifurcação portal principal. O he- mi fígado esquerdo, por sua vez, pode ser subdividido por uma outra linha com trajeto igual ao ligamento falciforme, sendo esta denominada cisura segmentar esquerda. Tendo este trajeto semelhante ao da veia hepática esquerda, termina por subdividir o hemi fígado esquerdo em dois setores: um lateral esquerdo e um medial esquerdo. O hemi fígado direito é subdividido pela cisura segmentar direi- ta, uma linha traçada anteriormente a partir do ponto médio entre a cisura lobar e a borda látero-posterior direita do fígado cujo trajeto corresponde ao da veia hepática direita, subdividindo o hemi fígado direito em um setor anteromedial e outro posterolateral direitos. Finalmente, uma linha horizontal atravessando o hilo hepático subdivide cada um dos setores em oito segmentos, enumerados de II a VIII, sendo o segmento IV subdividido em segmentos IVa e IVb. O segmento I corresponde ao lobo caudado. Figura 3.5 – A segmentação hepática. Linha amarela: cisura lobar. Linha branca: cisura segmentar direita. Linha vermelha: cisura segmentar esquerda. SPD: setor posterior direito. SAD: setor anterior direito. SME: setor medial esquerdo. SLE: setor lateral esquerdo.
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mais distal, sendo a única porção visível a partir da face diafragmática. O corpo corresponde à maior parte da glândula, de tamanho variável e formato aproxima- damente cilíndrico. O colo corresponde ao afilamento que surge a partir do corpo e que emite por sua vez o ducto cístico. A vesícula apresenta duas faces: a que está em contato com o fígado é desprovida de peritônio e faz uma impressão sobre a face visceral deste órgão. A face visceral é recoberta pelo peritônio e apresenta aspecto brilhoso. Figura 3.6 – Anatomia das vias biliares extra-hepáticas. 3.2 ANATOMIA DO PÂNCREAS
3.2.1 HISTÓRICO
A primeira referência a essa glândula abdominal é muito antiga, sendo mencionada pela primeira vez por Eristratos (310-250 a.C.). Em 1642, Wirsung (1589-1643)^3 descreveu o ducto pancreático principal, que leva o seu nome,
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estabelecendo a natureza glandular do órgão. Em 1685, Bidloo (1969-1713) foi o primeiro a observar a junção dos ductos biliar e pancreático, bem como a sua projeção para dentro da luz duodenal. Tais acidentes anatômicos foram, poste- riormente, descritos e consagrados por Vater (1684-1751), em 1720. Em 1889, de forma quase acidental, Mering (1849-1908) e Minkowski (1858-1931) observam que cães pancreatectomizados tornavam-se diabéticos. Esses autores atribuíram esse evento à alguma substância produzida pelo pâncreas que controlava a glicose sangüínea, fato este subseqüente à descoberta de Langerhans (1847-1888), que acreditava ser do tecido insular a fonte desta substância. Coube a De Meyer, em 1909, denominar esse hipotético hormônio como insulina, sendo isolada poste- riormente, em 1922, por Banting (1891-1941) e Best (1899-1978)^4.
3.2.2 LOCALIZAÇÃO E RELAÇÕES ANATÔMICAS
Nenhum órgão no corpo humano é circundado tão intimamente por tantas ou- tras entidades anatômicas como o pâncreas , estando o órgão diretamente relacionado ao duodeno, estômago, baço, rim esquerdo, cólon transverso, jejuno e ureter direito. Localiza-se posteriormente ao estômago, com íntima relação com arco duo- denal em sua porção mais proximal, deslocando-se posteriormente em um trajeto ascendente que varia entre 15 e 25 cm, até se aproximar do pedículo (ou hilo) es- plênico. É descrito como tendo cinco partes: cabeça, colo, corpo, cauda e processo uncinado ( Figura 3.7 ). Figura 3.7 – Divisão anatômica do pâncreas.
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Ao alcançar a cabeça do órgão, o ducto se estende horizontalmente até al- cançar o ducto colédoco formando a papila maior, penetrando na parede duode- nal ( Figura 3.6 ). Existe ainda a possibilidade anatômica de um ducto acessório ou de Santori- ni^3 , que drenará a porção anterossuperior da cabeça, quer para o duodeno (papila menor) quer para o próprio ducto principal ( Figura 3.8 ). A Ampola de Vater consiste em uma dilatação do canal biliopancreático co- mum adjacente à papila e abaixo da junção dos ductos. Sendo assim, uma parcela dos indivíduos possui um septo que se estende até o orifício duodenal, acarretan- do assim na ausência de ampola. Vários esfíncteres, constituídos de fibras lisas musculares circundam a parte intramural do colédoco, ducto de Wirsung e ampo- la, caracterizando o complexo esfincteriano de Boyden.^6 Figura 3.8 – Sistema ductal pancreático.
3.2.4 VASCULARIZAÇÃO
O sangue chega ao pâncreas tanto a partir do troco celíaco quanto da artéria mesentérica superior ( Figura 3.9 ). A cabeça e o arco duodenal são irrigados por duas arcadas pancreaticoduodenais, formadas em pares anteriores e posteriores. A arcada superior é proveniente da artéria gastroduodenal e a arcada inferior oriunda da mesentérica superior. Corpo e cauda são irrigados pela artéria pan- creática dorsal, ramo da artéria esplênica, que também emite ramos segmentares para a vascularização do pâncreas (artérias pancreáticas transversas)^7.
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Figura 3.9 – Vascularização arterial do pâncreas.
3.2.5 DRENAGEM VENOSA E LINFÁTICA
A drenagem venosa do pâncreas, normalmente, é feita por via de ramos que acompanham paralelamente e superficialmente as artérias, que confluem para as veias mesentéricas superiores e inferiores, bem como a veia esplênica até o sistema portal. A drenagem linfática é centrífuga para grupos centrais de gânglios a partir de uma rica rede perilobular interanastomótica, que se dirige através de canais lo- calizados nos espaços interlobares, acompanhando os ramos arteriais e venosos; finalmente, esses canais irão drenar para cinco troncos coletores principais e seus respectivos gânglios linfáticos, que são denominados como gânglios superiores, inferiores, anteriores, posteriores e esplênicos^8.
3.2.6 INERVAÇÃO
A inervação do pâncreas se processa por via de ramos simpáticos autônomos dos nervos esplâncnicos e ramos parassimpáticos através do nervo vago.
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Quadro 3.1 – Os transplantes de fígado e de pâncreas Para algumas doenças em que a função de um determinado órgão está severamente prejudicada, a alternativa viável é a substituição desse órgão por outro proveniente de um doador. Essa modalidade terapêutica é denominada transplante. Na maior parte das vezes, o doador é um paciente vítima de morte encefálica, no qual os órgãos abdominais continuam com funcionamento normal, e manutenção da circulação sanguínea. Alternativamente, o doador é uma pessoa viva que se submete a esse procedimento com o objetivo de salvar a vida do paciente, nessas condições, apenas uma parte do órgão é doada. O transplante de fígado é realizado com sucesso em humanos desde 1963 sendo uma modalidade de tratamento já bem estabelecida para uma série de doenças em que se configura a falência extrema do funcionamento do órgão, especialmente nos casos de cirrose hepática. Para se realizar o transplante hepático, o fígado do paciente é totalmente removido, o que só pode ser realizado a partir da ligadura e secção de todas as estruturas do hilo hepático e pela liberação do fígado da veia cava, com secção de todas as veias hepáticas, além, obviamente, da secção de todos os seus ligamentos. Posteriormente, o fígado proveniente do doador é implantado. De uma forma geral, quando o fígado é proveniente de um doador com morte encefálica, retira-se na sua totalidade o órgão do doador, junto com a veia cava e as estruturas do hilo hepático. Sendo assim, o óstio superior da veia cava do fígado doado é suturado aos óstios das veias hepáticas da veia cava do receptor, simulando uma “mochila”. De forma alternativa: 1) o fígado do receptor pode ser removido junto com o segmento de veia cava ao qual ele está intimamente relacionado e a veia cava do doador ser colocada de forma interposta entre os dois segmentos remanescentes de veia cava do receptor; ou: 2) a veia cava do doador pode ser anastomosada látero-lateralmente com a do receptor. Em todos os casos as estruturas hilares são também ressuturadas da seguinte forma: A veia porta e o colédoco do receptor são unidos às estruturas correspondentes do fígado do doador de forma término-terminal. As estruturas arteriais são as mais difíceis e problemáticas de se unir, optando-se assim pela união dos pontos dos sistemas arteriais onde o seu diâmetro é maior. Desta forma, um segmento da aorta do doador é unido diretamente ao ponto de bifurcação da artéria hepática comum em artéria hepática própria e gastroduodenal do receptor ou à bifurcação da artéria hepática própria. Dessa forma, uma união de maior diâmetro e fácil de se unir é obtida. O transplante de pâncreas é uma modalidade terapêutica bastante útil em doenças como o diabetes mellitus tipo I, tendo como objetivo principal o reestabelecimento da função endócrina pancreática. Para a sua realização, não é necessário remover-se a glândula do receptor. Pelo contrário, o implante do órgão doado é feito nos vasos ilíacos do receptor (Figura 3.11B). Sendo assim, o sistema venoso é reestabelecido a partir de uma união entre a veia porta do pâncreas doado e a veia ilíaca do receptor (Figura 3.11B). O sistema arterial deve, inicialmente, ser reconstruído a partir da união entre um segmento da artéria mesentérica superior e a artéria esplênica do pâncreas doado, os quais são unidos a alguma artéria obtida do doador que tenha a configuração em “Y”, tendo como modelo principal a bifurcação das artérias ilíacas comuns (Figura 3.11A). Após essa união, o sistema é suturado à artéria ilíaca do receptor. Como citado previamente, a função que se deseja reestabelecer é a endócrina. Por isso, a drenagem das secreções pancreáticas pode ser feita a partir da sutura do duodeno do doador (que não é separado do pâncreas pela intimidade anatômica entre as duas estruturas) a algum segmento intestinal do receptor ou, alternativamente, à bexiga do receptor (Figura 3.11B), sendo as secreções pancreáticas, nesse caso, eliminadas na urina. Figura 3.10 – A reconstrução dos fluxos portal (A) e biliar (B) no transplante hepático é realizada por meio de anastomoses término-terminais.
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Figura 3.11 – Esquema evidenciando o enxerto de transplante pancreático (A), bem como a forma habitual de sua implan- tação nos vasos ilíacos do receptor (B).
