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Anatomia da face aplicada aos
preenchedores e à toxina botulínica –
Parte II
Facial anatomy and the application of fillers and botulinum
toxin – Part II
Educação
Médica
Continuada
Autores: Bhertha M. Tamura^1 (^1) Doutora em dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil. Correspondência para: Bhertha M. Tamura Rua Ituxi, 58/603 – Saúde 04055-020 – São Paulo – SP E-mail: bhertha.tamura@uol.com.br
Data de recebimento: 20/02/ Data de aprovação: 30/07/ Trabalho realizado no Departamento de Biologia e Dermatologia da Universidade Estadual de Londrina - Londrina (PR), Brasil. Conflitos de interesse: Nenhum Suporte financeiro: Nenhum
RESUMO
Na parte II deste artigo de revisão, serão abordadas a musculatura, vascularização, iner- vação motora e sensitiva e drenagem linfática da face, cujo conhecimento detalhado tem fundamental importância na aplicação correta e eficiente da toxina botulínica e dos preenchedores. 1 Palavras-chave: anatomia; toxina botulínica tipo A; injeções intradérmicas.
ABSTRACT
In part 2 of this review article we will approach the subjects of musculature, vascularization, senso- ry and motor innervation, and lymphatic drainage of the face.A detailed understanding of these sub- jects is vital in order to correctly and efficiently apply botulinum toxin and fillers Keywords: anatomy; botulinum toxin type A; injections,intradermal.
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DESCRIÇÃO DOS PRINCIPAIS MUSCULOS DA FACE
A seguir descreveremos os principais músculos da face,^2 que têm importância vital para a detecção de rugas relacionadas com a dinâmica muscular tratáveis pela toxina botulínica (TB), bem como para a durabilidade e possíveis deslocamentos das substâncias de preenchimento. 3- O músculo frontal compreende as porções frontal e occi- pital, e se insere na gálea aponeurótica.Anteriormente divide-se em pares interligados pela fáscia superficial.Tais pares podem ou não ser unidos tanto na região média da fronte como além da linha da inserção dos cabelos, e, portanto, as rugas da região frontal podem variar de indivíduo para indivíduo, até em sua porção lateral (Figura 1). Esse fato exige atenção detalhada na análise dessa musculatura quando da aplicação da TB, bem como no cálculo de sua dose. Sendo a função do músculo frontal ele-
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var os supercílios e produzir as rugas hipercinéticas da fronte, seu relaxamento poderá influenciar o formato e a posição dos supercílios. Os músculos corrugadores se originam das porções inter- na e anterior da margem orbital superior e medial, acima do nariz e se inserem no músculo frontal e na pele no supercílio. Sua contração aproxima os supercílios além de puxá-los para baixo (rugas glabelares) (Figura 1). Possuem íntima relação com o septo orbitário e, portanto, com o músculo elevador da pálpe- bra. Essa relação é importante quando a proposta é tratar o mús- culo orbicular na pálpebra superior, conforme se demonstra na figura 2. Portanto, o tratamento com a TB nessa área explica os casos de ptose palpebral. O músculo prócero se origina do osso nasal na glabela e se insere na pele da fronte. Esse músculo puxa para baixo a parte medial dos supercílios, sendo o responsável pelas rugas transver- sais da região glabelar (Figura 1). Quando é alongado ou hiper- trófico, também participa na formação das rugas transversais nasais que são um desafio para o tratamento, principalmente quando já permanentes. 8 O músculo orbicular do olho se origina dos ligamentos palpebral e orbital (Figuras 3 e 4) e se funde com as porções transversas dos músculos nasais. Trata-se de músculo circular com ação de esfíncter. Sua porção lateral abaixa o supercílio. Deve-se observar que esse músculo, além de ser o responsável
pelo fechamento das pálpebras, pode provocar rugas até além do arco zigomático inferiormente, além das sobrancelhas superior- mente e na região nasal. Esse músculo pode ser extenso em alguns pacientes, dispondo-se além da sobrancelha e cobrindo a região malar, formando eventualmente rugas longas que podem alcançar a região temporal inferior. O comportamento dos mús- culos considerados esfincterianos é diferente dos demais múscu- los de expressão da face. A injeção da TB num ponto não relaxa o músculo como um todo. Ela irá relaxar somente a porção tra- tada, que atinge aproximadamente 1cm de diâmetro. Portanto as injeções de TB devem atingir toda a área que se deseja relaxar sem, no entanto, deixar de observar que o tratamento excessivo desse músculo pode provocar protrusão da gordura periocular produzindo bolsas, edema palpebral por deficiência de drena- gem linfática e secura ocular por alteração da glândula lacrimal. Na região da pálpebra superior encontra-se o músculo ele- vador da pálpebra superior (Figura 2) que se origina na superfí- cie orbital da pequena asa do esfenoide acima e anteriormente ao canal óptico, e se insere na pele da pálpebra, na placa tarsal e nas paredes orbitárias.^8 É inervado pelo músculo óculo motor. Já o músculo de Müller, rudimentar e não estriado, de controle simpático, cruza o sulco infraorbitário e a fissura esfenomaxilar, estreitamente unido ao periósteo da órbita.A migração ou inje- ção da TB em grande quantidade ou posição inadequada nessa área pode levar ao relaxamento do músculo elevador da pálpe- bra, redundando em ptose palpebral. As zonas de risco são: a musculatura da glabela, especialmente a cauda, o músculo orbi- cular do olho em sua porção superior, abaixo da linha da sobrancelha, e a pálpebra superior, em toda a sua extensão, pois as fibras desse músculo se inserem na derme da pálpebra supe- rior. Quando se utilizam colírios que estimulam o sistema adre- nérgico (ex: de adrenalina) ou os que atuam sobre as prostaglan- dinas, estimula-se o músculo de Müller, ajudando a elevar a pál- pebra um a dois milímetros na tentativa de substituir parte da ação do músculo elevador da pálpebra, no caso da ocorrência de ptose palpebral. O músculo temporal (Figura 4) possui dois feixes: o super-
forame sopra-orbital
m. corrugador septo orbitário
m. elevador da pálpebra
m. frontal
o. frontal
projeção n. supra-troclear
bolsas de gordura pálpebra superior
m. peri-orbitário pálpebra superior
fáscia superficial
m. corrugadores
m. procerus
m. frontal e seus pares
m. orbicular da boca
Figura 1: Aspecto geral da musculatura da mímica
Figura 2: Detalhes anatômicos da região palpebral
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rado o músculo mais forte do corpo humano e o tratamento da sua hipertrofia se inclui entre os procedimentos dermatológicos, em situações patológicas e para a suavização do contorno facial. Quando se fazem injeções profundas nesta região da face, deve- se também levar em consideração o ducto parotídeo. O músculo nasal se insere na asa nasal (dilata a narina) e o transverso do dorso do nariz – dilatador das narinas (comprime as narinas) (Figura 7). O músculo abaixador do septo nasal (Figura 8) encurta o lábio superior e abaixa a ponta do nariz durante o sorriso. Trata-se o músculo nasal com a TB para as rugas nasais. Em alguns casos de tratamento do músculo trans- verso, pode ser minimizado o movimento de abertura da asa nasal. Relatos anedóticos referem que a injeção de preenchedo- res na região em que se encontra esse músculo poderia ser indi- cada para melhorar o ronco. Na região dos lábios encontramos o músculo orbicular da boca (Figuras 5 e 8) que se dispõe ao redor da rima bucal. Note- se sua disposição extremamente superficial, inserindo-se na pele e na mucosa dos lábios. Esse músculo tem comportamento de esfíncter, e a aplicação da TB pode ser feita nas regiões dos lábios superior e inferior.Vale lembrar, observando a foto, quão super- ficial é sua localização, devendo-se evitar a injeção da TB pro- fundamente para que não haja relaxamento dos demais múscu- los da região, pois há músculos circum-orais, intimamente asso- ciados ao orbicular da boca. Esses músculos têm como função levantar, abaixar e retrair os lábios, produzindo movimentos complexos durante a função normal. Os músculos levantadores da região labial incluem: os músculos levantadores do lábio superior e da asa da narina, o levantador do lábio superior, os zigomáticos menor e maior e o risório, desde a posição medial para a lateral. Os músculos abaixadores incluem os depressores do ângulo da boca e do lábio inferior e o músculo mentual. Deve-se citar a comissura, pois as linhas de marionete são for-
madas pelos músculos depressor do ângulo da boca e platisma. A flacidez do SMAS contribui para o surgimento dessas linhas em pacientes mais velhos. Na camada muscular da região mentual encontra-se o músculo abaixador do ângulo da boca cuja origem está na base da mandíbula, e a inserção, no ângulo da boca. É o músculo mais superficial desse conjunto, e sua origem, a mais lateral na man- díbula. Utiliza-se essa referência para a injeção da TB. O múscu- lo abaixador do lábio inferior tem origem na base da mandíbu- la (superior à origem do abaixador do ângulo da boca) e se inse- re no lábio inferior. O músculo mentual se origina na fossa mentual (superiormente ao tubérculo mentual) e tem inserção na pele do mento; tem como função enrugar a pele do mento e everter o lábio inferior (Figura 9). A contração do músculo mentual provoca a protrusão do lábio inferior. Esse músculo se origina da mandíbula, abaixo dos incisivos centrais e laterais e se insere na pele do mento. Rugas podem se formar no local da inserção do músculo na pele. Pode conter algumas porções hipertrofiadas exigindo doses maiores de TB, bem como inje- ções em diferentes posições para que seja tratado corretamente.
INERVAÇÃO SENSITIVA DA FACE A inervação sensitiva da face tem particular interesse pois seu conhecimento se aplica à anestesia regional, especialmente em áreas nas quais se utilizam as técnicas de preenchimento, como, por exemplo, o nariz, região malar e pré-auricular.
FRONTE As regiões da fronte e anterior do couro cabeludo são iner- vadas pelos nervos supratroclear e supraorbital (Figuras 10 e 11). O responsável pela sensibilidade da porção anterolateral da fron- te e couro cabeludo é o nervo supraorbital que emerge entre os terços medial e central da margem orbital superior e corre supe-
Figura 5: Musculatura da face: terços médio e inferior
Figura 6: Musculatura da face: terços médio e inferior
m. levantador do lábio m. levantador do m. zigomáticomenor ângulo da boca
m. zigomático maior
m. masseter
m. masseter
m. platisma
m. orbicular da boca
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rior e lateralmente na superfície interna da fáscia do músculo frontal e da gálea.
PÁLPEBRAS A pálpebra superior e a conjuntiva são inervadas pelo nervo oftálmico. A córnea, o globo ocular e a dura-máter da tenda do cerebelo são inervados pelo nervo ciliar e os sinus frontal, etmoi- dal e esfenoidal o são pelos nervos supraorbital e etmoidal. A glândula lacrimal é inervada pelo nervo lacrimal; o ramo palpe- bral encontra-se na região lateral da órbita superior junto ao osso (Figura 12).As regiões laterais da palpebral inferior e conjuntiva, lateral do nariz e vestíbulo nasal são inervadas pelo ramo maxi- lar. Ramos terminais do nervo infraorbital juntamente com a artéria infraorbital surgem na região infraorbital através do fora- me infraorbital para inervar a pálpebra inferior e a pele.
NARIZ
A região nasal deve ser analisada separadamente, principal- mente quando queremos esculpi-la. O dorso do nariz é inerva- do pelos nervos infratroclear, dorsal nasal, supraorbital e etmoi- dal anterior. A mucosa septal e nasal superior é inervada pelo nervo etmoidal anterior. O nervo supratroclear (ramo do n. tri- gêmeo) sai da órbita entre o periósteo e o septo orbital, na mar- gem supraorbital medial e inerva a região medial e central da fronte além da região da raiz nasal. Já o nervo infratroclear é um ramo do nasociliar (n. trigêmeo), responsável pela sensibilidade da raiz nasal. O nervo nasal externo é ramo do etmoidal ante- rior (n. trigêmeo) inerva o dorso, ápice e asa nasal. O nariz externo é inervado pelo nervo infraorbital (localizado profunda- mente ao longo do maciço ósseo central da face) que também tem ação sensitiva na região maxilar.
REGIÃO AURICULOTEMPORAL, BOCHECHA, MANDÍBULA E MAXILA Em relação à inervação da região auriculotemporal, da mandíbula e da maxila, consideramos o nervo auriculotemporal que após sua origem no ramo mandibular do nervo trigêmeo segue posteriormente, circundando a artéria meníngea média. Em seguida, contorna o colo da mandíbula para se dirigir à região temporal num trajeto ascendente cruzando a articulação temporomandibular. O poro acústico externo fornece a inerva- ção sensitiva da região temporal, da cápsula da articulação tem- poromandibular, do pavilhão auricular, do meato acústico exter- no, da membrana timpânica e da glândula parótida. O nervo auricular está na fáscia cervical, posteriormente ao ângulo da mandíbula; o nervo auricular posterior, que é ramo do nervo facial, inerva a pele do meato acústico externo e pavilhão da orelha e o nervo auricular magno cujos terminais inervam a pele sobre a glândula parótida. O nervo da corda do tímpano é um ramo do nervo facial que surge nessa região através da fissura petrotimpânica. O nervo zigomaticofacial (ramo do nervo trigê- meo), que se exterioriza pelo forame do mesmo nome, inerva a
Figura 8: Detalhes da mus- culatura do 1/ inferior da face
m. levantador da narina
m. levantador do superior e da asa do nariz
m. nasal
Figura 7: Músculos levantador da asa nasal, nasal e levantador do lábio superior
Figura 9: Detalhes da musculatura do 1/3 inferior da face
m. orbicular da boca
m. nasal (^) m. abaixador do septo nasal
m. abaixador do lábio inferior m. abaixador do ângulo da boca
músculo mentual
m. platima
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eferentes viscerais parassimpáticas para as glândulas submandibu- lar, sublingual e as linguais. O nervo lingual se origina no nervo mandibular, corre anteromedialmente ao nervo alveolar inferior e passa entre os músculos pterigóideo medial e lateral. Na extremidade posterior da linha milo-hióidea, o nervo lingual se dirige à cavidade oral. Esse nervo é responsável pela sensibilidade geral dos dois terços anteriores da língua, mucosa sublingual, gengiva lingual dos dentes inferiores das glândulas salivares submandibulares e sublinguais.
INERVAÇÃO MOTORA (NERVO FACIAL) O estudo da inervação motora da face, na abordagem dos preenchedores e da TB se aplica a possíveis complicações, espe- cialmente ruptura ou trauma local. Quanto à TB, vale lembrar que sua ação não se faz sobre os nervos e, sim, sobre a placa neu- romuscular. Esse fato se torna extremamente interessante quan- do se estuda a cirurgia dermatológica e as ações da TB. A iner- vação motora da face ocorre pelo nervo facial e seus ramos. O nervo temporal (Figura 13) sai da parótida e cruza o arco zigomático (porção intermédia), onde se torna superficial. Está loca- lizado no subcutâneo, junto com o SMAS (sistema musculoaponeu- rótico), muito superficialmente e, portanto, é o local de maior risco de traumas ou lesões irreversíveis em pequenos procedimentos. Inerva a região dos supercílios, da fronte e das pálpebras, o músculo auricular anterior e superior e o ventre frontal do músculo epicrâ- nio. O plano mais seguro tanto para dissecção como para procedi- mentos invasivos é o subcutâneo ou a fáscia temporal profunda. Os nervos temporais profundos anterior e posterior são os responsáveis pela inervação motora do músculo temporal, e o posterior capta a propriocepção da cápsula da articulação temporomandibular. Os ramos frontais do nervo facial se localizam dentro da fáscia temporoparietal, na porção média do arco zigomático, acima de sua entrada no músculo frontal. Eles são responsáveis pela inervação motora dos músculos frontal, corrugadores, pró- cero e da porção cefálica do orbicular dos olhos. Os nervos da área infratemporal são: massetérico, temporal profundo, bucal, alveolar inferior, lingual, auriculotemporal, corda do tímpano e gânglio ótico. O nervo mandibular dá ori- gem ao bucal que segue lateralmente entre os feixes do músculo pterigóideo lateral e continua anteroinferior e medialmente às fibras do feixe profundo do músculo temporal.Atravessa o corpo adiposo da bochecha e distribui suas fibras à mucosa e pele da bochecha e gengiva vestibular dos molares inferiores (eventual- mente dos molares superiores). O nervo alveolar inferior segue para baixo passando próximo à região profunda do músculo pte- rigóideo lateral e em seguida entre os músculos pterigóideo medial e lateral. Desce inferiormente pela região medial do ramo da mandíbula, entra no forame mandibular, atravessa o canal da mandíbula e se subdivide em ramos dentais para os molares e pré-molares inferiores. Ao ultrapassar o forame mentual dá ori- gem ao nervo mentual (inerva os tecidos moles do mento e do lábio inferior, gengiva vestibular de incisivos, caninos e pré-mola- res inferiores) e um nervo incisivo (inerva os dentes incisivos, caninos e seus respectivos periodontos.
Na parte medial e mais superficial da bochecha encon- tram-se os ramos zigomático e bucal do nervo facial. O nervo zigomático inerva o feixe inferior do músculo orbicular do olho e o nervo bucal (Figura 13) sendo responsável na região nasal, pela inervação dos músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz, prócero, risório, bucinador, porção superior do orbicular da boca e partes alar e transversa do músculo nasal. Deve-se também observar que esse nervo passa um pouco mais superficial no arco zigomático e também que se deve injetar substâncias nessa área com mais delicadeza e, se em quantidade maior, observando e acompanhando qualquer queixa de pares- tesia local pela paciente. 9- Os nervos motores da região parotideomassetérica são os ramos terminais do nervo facial que surgem do plexo intraparo- tídeo (ramos temporais, zigomáticos, bucais, marginal da mandí- bula e ramo cervical). O nervo auricular posterior inerva o ven- tre occipital do músculo occipitofrontal e do músculo auricular posterior, o ramo estilo-hióideo inerva o músculo estilo-hiódeo e finalmente, o ramo digástrico inerva o ventre posterior do músculo digástrico. Os nervos da região pterigopalatina que devem ser lembra- dos são o infraorbital, o zigomático, o alveolar superior posterior, o pterigopalatino, o nasopalatino e o gânglio pterigopalatino. Os ramos bucais são os nervos motores dos músculos para o lábio superior e o marginal da mandíbula para os do lábio inferior. São considerados de alto risco com relação a traumas e complicações nos pacientes magros. A inervação sensitiva do lábio superior é proporcionada pelo nervo infraorbital e o do lábio inferior pelo nervo mentual conforme descrição anterior com seus nervos saindo pelos forames infraorbital e forame mentual. Os ramos bucais são os responsáveis pela inervação motora do orbicular da boca, sendo os músculos que agem ao redor da boca inervados pelos ramos bucal e marginal da man- díbula (Foto 13). Portanto, a exemplo do nervo zigomático, do
Figura 13: Inervação motora da face
n. orbicular n. temporal
n. zigomatico- n. bucal facial
n. marginal da mandíbula
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nervo facial, deve-se ser cuidadoso e delicado na injeção de pro- dutos a 2cm lateral ao ângulo da boca em que o nervo se encon- tra mais exposto e propenso a traumas. 11- O nervo marginal da mandíbula (origem no nervo facial) é responsável pela inervação motora dos músculos dessa última região e percorre a região parotideomassetérica e a bochecha. O nervo marginal da mandíbula situa-se profundamente no mús- culo platisma por estar a um, dois ou até 4cm sob a borda infe- rior da mandíbula, mas à medida que se aproxima da boca dire- ciona-se superficialmente e penetra o músculo depressor. O trauma desse músculo leva à perda da capacidade de deprimir a boca. O ramo bucal segue até o músculo bucinador, e a lesão do ramo que termina no músculo orbicularis oris leva à incapaci- dade de se elevar o ângulo da boca.
VASOS DA FACE Ao serem estudados os vasos, a maior atenção hoje se faz pelos relatos de oclusão arterial, em alguns casos com quadros muito graves relacionados à injeção de preenchedores; portanto, não apenas os músculos devem ser absolutamente compreendi- dos quando tratamos o paciente com a TB, como o sistema arte- rial deverá ser de total conhecimento do dermatologista que pratica a escultura facial com preenchedores. A artéria carótida externa é a principal responsável pela irri- gação da face, e seus principais ramos são a artéria tireóidea, arté- ria lingual, artéria facial (Figura 14), artéria occipital, artéria auri- cular posterior, artéria maxilar e a artéria temporal superficial. A mais estudada é a artéria facial e seus ramos, mas os demais são importantes e também serão discutidos. O trajeto dessa artéria se faz na superfície externa da mandíbula, sob o pla- tisma até o canto interno do olho. Cruza o músculo bucinador e a maxila, profundamente aos músculos zigomático maior e elevador do lábio superior. A artéria facial emite ramos para o lábio e a face lateral da narina. A artéria angular é a parte da facial que segue ao longo do nariz até o ângulo interno do olho para suprir as pálpebras. O maior ramo da carótida externa é a artéria maxilar que se divide em uma parte auricular profunda com ramos para: o meato auditivo externo, a.timpânica para a membrana do tím- pano, artéria meningea e artéria alveolar para gengiva e dentes. A segunda parte emite o ramo massetérico, temporal profundo, pterigóideo e bucal. Os ramos da terceira parte são as artérias alveolar superoposterior, alveolar superior média, infraorbitária, palatina descendente, artéria do canal pterigóideo, faríngea e esfenopalatina. A artéria temporal superficial é um ramo terminal da arté- ria carótida externa. Origina-se na glândula parótida e sobe num plano superficial para a parte posterior do processo zigomático do osso temporal até o colo da mandíbula. Sobe e atravessa ante- riormente ao poro acústico externo dando origem aos ramos terminais dois ou 3cm acima do arco zigomático. Irriga a região temporal, frontal, parietal, e a glândula parótida e seu ducto atra- vés dos ramos com esses nomes. Na temporal, a principal veia é a temporal superficial, que drena as regiões temporal, frontal e parietal. Os músculos pterigóideos lateral e medial são irrigados
pelos ramos pterigóideos da artéria temporal profunda poste- rior. A principal veia dessa região é a retromandibular (veia maxilar e temporal superficial) que fica próximo ao colo da mandíbula descendo pelo interior da glândula parotídea. Na região temporal as veias são tributárias do plexo pterigóideo. Quando se preenche a região pré-tragal, é importante lem- brar que no plano profundo do subcutâneo a injeção deve ser delicada, lenta, evitando, introduzir a agulha repetidas vezes no mesmo local, no sentido perpendicular à artéria temporal super- ficial para evitar traumas mais graves. Além disso, não se devem injetar grandes volumes nesse local para evitar parestesia por pressão.^13 A região infratemporal é irrigada pelas artérias meníngea média, temporais profundas anterior e posterior, alveolar superior posterior e inferior, infraorbital, massetérica, milo-hióidea, bucal e lingual. A artéria meníngea média irriga a dura-máter e o osso adjacente.A artéria alveolar superior posterior penetra o túber da maxila pelos forames alveolares e irriga os dentes molares e pré- molares superiores através dos ramos dentais, e o processo alveo- lar, periodonto e gengiva vestibular através de seus ramos periden- tais. A inferior origina-se na mesma região da artéria meníngea média, mas direciona-se ao forame mandibular e, antes de pene- trar o canal da mandíbula, ramifica-se na artéria milo-hióidea que irriga os músculos milo-hióideo e ventre anterior do músculo digástrico. A artéria infraorbital tem sua origem na fissura pteri- gomaxilar (próxima ao túber da maxila) penetrando a órbita e saindo na face pelo forame infraorbital. Seus ramos terminais irri- gam os tecidos moles no terço médio da face (pálpebra inferior), o nariz externo e o lábio superior. A artéria massetérica origina- se na região do músculo pterigóideo lateral, passando lateralmen- te através da incisura mandibular, onde irriga o músculo masseter e a cápsula da articulação temporomandibular. 14 A artéria bucal origina-se próximo à artéria temporal pro- funda anterior, segue trajeto lateroinferior à região jugal, irri-
v. jugular
a. transversal v. transversal
v. facial a. facial a. carótida
a. bucal
v. angular
a. angular v. nasal dorsal
a. nasal dorsal
a. e v. supratroclear
Figura 14: Irrigações arterial e venosa da face
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parotídeo. Na prática, na área da dermatologia cosmiátrica e nos trabalhos e estudos em fisioterapia e estética, a região periocular é área que sempre traz algum problema de drenagem. Após a toxina botulínica, por exemplo, é muito comum que as pacien- tes se queixem (causado por um ou outro motivo técnico) de “inchaço” nos olhos. Quando há injeção de maiores volumes de preenchedores na goteira lacrimal ou quando se faz a escultura periocular, ou mesmo nas cirurgias dessa região, é também comum o aparecimento de edemas. Na realidade, o sistema lin- fático das pálpebras é muito delicado e não é preparado a trau- mas ou procedimentos. O movimento dos músculos periorbitá- rios tem papel importante na drenagem dos fluidos locais e, por- tanto, quando o tratamento com a toxina provoca seu relaxa- mento, pode-se ter como consequência o edema, passageiro ou permanente durante todo o tempo que o músculo estiver rela- xado. A alteração de pressão por volume também leva à oclusão dos ductos já tão sensíveis e delicados. Embora a drenagem lin- fática seja normalmente descrita de forma regional, estudos mais aprofundados mostram que em relação às pálpebras, massagens (manuais ou com aparelhos), no sentido medial (para sistema drenagem da região nasal) e lateral em sentido das parótidas tra- zem benefício interessante nos pacientes que apresentam algum tipo de problema como esse.
Os vasos linfáticos da região infratemporal drenam para os linfonodos cervicais profundos superiores. A região parietal e occipital do couro cabeludo drena para o linfonodo parotídeo anteriormente e linfonodo retroauricular posteriormente. A occipital drena para o linfonodo da região occipital e os linfo- nodos pericervicais filtram a linfa entre a cabeça e o pescoço da face, couro cabeludo e mucosa. Na região pterigopalatina a dre- nagem linfática se faz basicamente para os linfonodos retrofarín- geos e cervicais profundos superiores.
AGRADECIMENTOS:
- Dr. Eduardo Rafael da Veiga Neto – Professor Doutor Adjunto C do Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil.
- Marco Aurélio Zambon – Técnico em laboratório CH 40 do Departamento de Anatomia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Estadual de Londrina (UEL) – Londrina (PR), Brasil.
- Departamento de Biologia e Dermatologia da Universidade Estadual de Londrina pelo grande apoio e cari- nho, possibilitando nosso trabalho de pesquisa.
Figura 16: Aspectos da irri- gação da área periorbitária
Figura 15: Aspectos da irrigação da área periorbitária
n. oculomotor
a. comunicante
n. óptico a. e v. oftálmica
v. seio cavernoso
a. cerebral médica
a. dorsal do nariz v. angular
a. angular
Anatomia da face - Parte II 301
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Anatomia da face 303
são da artéria central que resulta em cegueira. (B) A artéria central da retina é um ramo da artéria carótida interna e os trombos podem produzir cegueira após injeção intra-arterial de implantes espessos em volta dos olhos. As veias das pálpebras drenam para a angular, oftálmica e temporal superficial. (C) A anastomose das veias angular e oftálmica produz comunicação entre a pele da região medial das pálpebras e nasal lateral com os sinus cavernosos, em que há possibilidade de infecção intracranial. Trata-se de uma das contraindicações na drenagem intempestiva e sem cober- tura antibiótica de lesões de pele infectadas na região periorbitária e centro facial, assim como injeções de corticosteroides ou substâncias para esclerose vascular. (D) Como assunto interessante também há relatos alertando que na região intranasal ocorre anastomose entre as artérias carótidas interna e externa, podendo ocorrer cegueira a exemplo da região oftálmica, porém, esses dois pontos, a oclusão vascular e amaurose continuam em discussão e inclusive há grande dificuldade para nós como profis- sionais encontrar estudos detalhados em livros específicos. a) Todas verdadeiras b) (A E B) Verdadeiras (C E D) Falsas c) (A E B) Falsas (C E D) Verdadeiras d) (A E C) Verdadeiras (B E D) Falsas e) (A E C) Falsas (B E D) Verdadeiras
6. Ao tratarmos o músculo masseter com a toxina botulínica, além da atenção para a posição do ducto parotídeo para evitar traumas, deve- mos estar atentos a músculos profundos, que podem influenciar no movimento do sopro e da mastigação. Esses músculos são: a) risório e porção medial do masseter b) pterigóideo e o bucinador c) pterigóideo e o zigomático maior d) bucinador e o zigomático maior e) zigomático maior e o risório 7. O sulco ou depressão que encontramos na região média da margem inferior da mandíbula, que é facilmente palpável, representa: a) artéria facial que deriva da carótida interna b) artéria facial que deriva da carótida externa c) nervo mandibular d) nervo acessório e) artéria mandibular 8. A disfagia pode ocorrer quando tratamos a região cervical, especial- mente o músculo platisma. Para minimizar esse efeito indesejado, em geral aplicamos a toxina botulínica na região medial do pescoço num plano mais superficial para evitar o relaxamento dos músculos: a) digástrico e estilo-hióideo b) platisma e mentual c) digástrico e mentual d) estilo-hióideo e mentual e) estilo-hióideo e platisma 9. O maior cuidado na técnica de reconstrução da mandíbula, princi- palmente no preenchimento sobreperiostal se deve ao trauma d(o)(a): a) nervo acessório b)artéria facial c) artéria mandibular d) nervo facial e) veia jugular 10. Quando se trata da região palpebral, o edema que pode ocorrer após a injeção da toxina botulínica se (a) e ao preenchedor a (b) se devem provavelmente a: a) (a)inatividade/relaxamento muscular e (b)obstrução sistema linfático b) (a)inatividade/relaxamento muscular e (b)injeção do preenchedor na glândula lacrimal c) (a)quantidade insuficiente de toxina botulínica e (b) obstrução sistema linfático d) (a)aplicação da toxina botulínica em local inadequado e (b) injeção do preenchedor no músculo periocular e) (a) excesso de toxina botulínica e injeção em local inadequado e (b) inje- ção do preenchedor em derme superficial
As respostas devem ser encaminhadas diretamente pelo site www.surgicalcosmetic.org.br. A data limite para responder ao questionário constará por e-mail que será encaminhado com o link direto para acessar a revista.
Gabarito Anatomia da face aplicada aos preenchedores e à toxina botulínica – Parte I. 2010;2(3):195-204. 1-e, 2-a, 3-e, 4-a, 5-a, 6-a, 7-a, 8-a, 9-a, 10- a
