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A namnese
Neuropsicopedagógica
Data: _____/_____/_____ 1- IDENTIFICAÇÃO: Nome:________________________________________________________________ Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:______ Naturalidade:________________ Com quem vive? _______________________________________________________ Série/ano que cursa:_______________ Professora:___________________________ Nome da escola: _______________________________________________________ Endereço: ____________________________________________________________ Contato (prof ou orientadora): ___________________ Fone:_____________________ 2- DADOS FAMILIARES Nome do Pai: ___________________________________________ Idade:_________ Grau de instrução ______________________________ Teve dificuldade? ( ) S ( ) N Profissão ou atividade:___________________________________________________ Nome da mãe: __________________________________________ Idade:_________ Grau de instrução ______________________________ Teve dificuldade? ( ) S ( ) N Profissão ou atividade:___________________________________________________ Religião dos pais: ______________________________________________________ a) Matrimônio: ( ) Legalizado ( ) Constituído ( ) Separados ( ) Divorciado ( ) Viúvo(a) b) Outros filhos: Nome: _______________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________ Nome: _______________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________ Nome: _______________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________ Nome: _______________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________ Tem irmão que possui algum tipo de dificuldades? __________________________
3- QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA:
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Desde quando tem o problema? ___________________________________________ Já procurou outros especialistas? __________________________________________ Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psiquiátrico, psicológico, neurológico? Por que? _____________________________________________________________
4- ANTECEDENTES PESSOAIS: 4.1 – Gestação: Gravidez planejada? ( )sim ( ) não Tempo de gravidez? ________________ Número de gestações anteriores: ______________ Abortos? _____________ Naturais: ______________ Provocados:____________ Perdeu algum filho? __________Antes ou depois do paciente?________________ Levou algum tombo? ( )sim ( ) não ____________________________________ Teve alguma doença na gestação? ( )sim ( )não A gravidez foi desejada por ambos? ( )sim ( ) não ________________________ Condições de saúde durante a gestação: _________________________________
Tomou alguma medicação? ( )sim ( )não Qual? ________________________________________________________________ Condições emocionais (filho desejado)?
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5.2 – Alimentação A criança foi amamentada? ( )sim ( ) não Até quando? ____________________ Como é sua alimentação? _______________________________________________ É forçada a se alimentar? ( )sim ( ) não Come sem derrubar a comida? ( )sim ( ) não Recebe ajuda na alimentação? ( )sim ( ) não Alimentação atual (tipo, apetite, posição, mastigação):
Preferência alimentar? ________________________________________________
Hoje tem hora para comer? ( )sim ( ) não Come depressa? ( )sim ( ) não 5.3 – Sono A criança dorme bem? ( )sim ( ) não Range dentes? ( )sim ( ) não Como é seu sono (tranquilo/agitado)? ____________________________________ Fala dormindo? ( )sim ( ) não É sonâmbulo? ( )sim ( ) não Dorme em quartos separados dos pais? ( )sim ( ) não Com quem dorme?
A criança acorda e vai para o quarto dos pais? ( )sim ( ) não 5.4 – Desenvolvimento psicomotor Em que idade: Firmou a cabeça: __________________ Sentou sem apoio:___________________ Engatinhou?_____________________ Ficou de pé: __________________ Caminhou sem apoio:____________________ Controle dos esfíncteres: ______________________________________________ É lento para fazer alguma tarefa? _______________________________________
Veste-se sozinho? ( )sim ( ) não Toma banho sozinho? ( )sim ( ) não Calça-se sozinho? ( )sim ( ) não Sabe dar nós nos sapatos? ( )sim ( ) não É desastrado? ( )sim ( ) não Pratica esportes? ( )sim ( ) não Anda de bicicleta? ( )sim ( ) não Desde quando? _____________________ É destro ou canhoto?_________________________________________________ Foi exigido que usasse uma das mãos para escrever / comer? ( )sim ( ) não Rói unhas? ( )sim ( ) não Chupa dedo? ( )sim ( ) não Tem manias ou tiques? ( )sim ( ) não Quais? ____________________________________________________________ Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? ( )sim ( ) não Como aprendeu a usar a mamadeira, colher, canequinha, armar joguinho: _______
Quando começou a engatinhar / andar, era inseguro ou corajoso? _____________ 6 – Escolaridade A criança/adolescente gosta de ir à escola? ( )sim ( ) não É bem aceita pelos amigos ou é isolada? _________________________________ Já repetiu o ano alguma vez? ( )sim ( ) não Por quê? __________________________________________________________ Gosta de estudar? ( )sim ( ) não Tem hábito de leitura? ( )sim ( ) não Faz lições de casa? ( )sim ( ) não Os pais estudam com a criança / adolescente? ( )sim ( ) não Vai bem em matemática? ( )sim ( ) não Leitura e escrita? ( )sim ( ) não É inquieta na escola? ( )sim ( ) não Em que circunstância? ________________
Principais dificuldades encontradas na escola: _____________________________
O que os professores acham dele / dela? _________________________________
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Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?
Faz amigos com facilidade? ( )sim ( ) não Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________ Relacionamento da criança / adolescente com os pais: ______________________
Com os irmãos?
Medidas disciplinares usadas com a criança / adolescente:
Quem as usa? ______________________________________________________ Qual a reação da criança / adolescente?
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?
Tem algum medo? ( )sim ( ) não De que? ___________________________________________________________ 10 – Características pessoais e afetivo-emocionais Como é a criança / adolescente sob ponto de vista emocional?
Características: ( ) Agressiva ( ) Passiva ( ) Dependente ( ) Inquieta ( ) Medrosa ( ) Retraída ( ) Excitada ( ) Desligada ( ) Outros: __________________________________________________________
Como reage quando contrariada?
Atividades preferidas:
Como reagiu frente às mudanças (casa, escola, morte, separação, nascimento irmão, desemprego)?_________________________________________________
Fatos marcantes dos pais e irmãos antes, durante e depois da entrada da criança / adolescente na família: _______________________________________________
11 – Atividades diárias:
12 – Outras informações:
Orientação aos Pais:
Observações:
