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ANAMNESE INFANTIL
Data: ______________ Quem compareceu a entrevista: _______________________________ 1-IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: Nome:___________________________________________________ Data de nascimento:_________________ Idade:__________________ Escolaridade/ Escola:________________________________________ Naturalidade:______________________________________________ Religião:__________________________________________________ Filiação: ( ) pai ( ) padrasto ( ) ___________ Nome : ___________________________________ Idade:_________ Profissão:_________________________________________________ Nome: ____________________________________ Idade:_________ Profissão: ________________________________________________ ( ) mãe ( ) madrasta ( ) ____________ Nome:___________________________________ Idade:_________ Profissão:_________________________________________________ Nome:___________________________________ Idade:___________ Profissão:_________________________________________________ Endereço:_________________________________________________ Telefones:________________________________________________ 2-GENOGRAMA (alguém tem necessidades especiais)
3– Encaminhado por:
4- Faz ou fez algum tratamento médico recentemente (especificar qual e os resultados obtidos)/ usa algum medicamento:
5-Descreva o dia a dia da criança _____________________________
6- QUEIXA INICIAL- Motivo da consulta (Há qto tempo?/ Atitudes do pai, mãe e parentes)
7- ANTECEDENTES PESSOAIS História da gravidez (relação dos pais, da família, pais casados, planejamento)
Exageradamente carinhoso____________________________________ Repete seguidamente os mesmos gestos, gritos ou palavras __________
12- SOCIABILIDADE Gosta de brincar? Preferência? ________________________________ Facilidade em fazer amigos (amigo imaginário) ______________________ Birras, aceita perder, para de brincar se não é do seu jeito? ___________ Sabe ouvir não, como se comporta quando é repreendido, punição___________________________________________________ Quanto tempo passa na frente da tv, computador ou celular? __________ 13- ESCOLARIDADE Idade que entrou na escola/ gosta da escola_______________________ Tarefas (faz, quem ajuda, usa o pronome EU) _____________________
Distúrbios na fala, algum tipo de dificuldade de aprendizagem
Agressividade (praticou ou foi vítima) ___________________________ Esfíncteres (controle, teve alguma dificuldade) _____________________ Já apresentou alguma curiosidade sexual, manipula os órgãos genitais__________________________________________________ Cuida das suas própria higiene sozinho (banho, escovar dente, pentear, trocar)___________________________________________________ Roe unhas, chupa dedo, enrola cabelo, mexe na orelha, morde os lábios, se auto agride de alguma forma?__________________________________ Tem alguma responsabilidade em casa? ___________________________ 14- VIDA FAMILIAR Como é o relacionamento da criança com o pai? Padrasto?
Como é o relacionamento da criança com a mãe? Madrasta? Cuidadora? ________________________________________________________Quem mantém a família financeiramente?
Gostaria de acrescentar algo?
ORIENTAÇÕES
Psicóloga responsável ________________________________________
