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Seu nome
ANAMNESE
Nome:
Nascimento:
Naturalidade:
Nacionalidade:
Endereço:
E-mail
Celular:
Whatsapp:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?
Plano de saúde:
Número:
Peso:
Estatura:
Frequência Cardíaca em repouso:
Instruções- Permaneça em repouso sentado(a) por no mínimo 5 minutos, evite falar, gesticular. Com os dedos indicador e médio
colocados na lateral do seu pescoço, encontre sua pulsação (batimentos do coração), conte quantas vezes seu coração bate em 10
segundos. Repita a operação novamente para ter certeza que não contou errado.
Qual é o seu objetivo?
Qual seu peso ao nascer?
Foi uma criança / adolescente obeso ou com
sobrepeso? ( ) Sim ( ) Não
Seus pais são obesos ou têm sobrepeso?
( ) Sim ( ) Não
Pratica atividade Física ? ( ) Sim ( ) Não
Quais e há quanto tempo?
Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios?
( ) Tontura
( ) Enjoo
( ) Mal Estar
Algum outro desconforto?
Faz quantas refeições por dia?
Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente?
Faz dieta ou suplementação? Comente:
Consome bebidas alcoólicas? Quais?
( ) Diariamente
( ) 2x por semana
( ) 1x por semana
( ) 2x por mês
Dorme quantas horas por noite?
Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo?
Personal Trainer
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