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Anamnese ....................................................................................................
Tipologia: Esquemas
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Não perca as partes importantes!
Data da Entrevista: ____/____/____ Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: ________ Queixa Principal:
Objetivo Familiar:
1. Ambiente Sonoro Musical Familiar a) Sons que o incomodam (Casa): ( ) Liquidificador ( ) Músicas em intensidade alta ( ) Furadeira ( ) Outros b) Sons que o incomodam (Rua): ( ) Obra ( ) Caminhão ( ) Moto ( ) Fogos ( ) Tiros ( ) Buzina ( ) Outros
c) Estímulos Audiovisuais. Preferências. ( ) Rádio ( ) Rádio do carro ( ) Televisão ( ) Outros
2. Herança Sonoro Musical a) Músicas que a família gosta:
b) Alguém da família toca algum instrumento musical? ( ) Sim ( ) Não. Qual?______________ c) Músicas que gosta: ___________________________________________________________ Toca algum instrumento musical? ( ) Sim ( ) Não. Qual?______________ d) Músicas mais presentes durante a gestação: _______________________________________ e) Ambiente tranquilo durante a gestação: Sim ( ) Não ( ) Por quê? ____________________ 3. Dados Complementares a) Foi ninado? ( ) Sim ( ) Não Quais músicas?_________________________ b) Algum hábito para dormir? ( ) Sim ( ) Não. Qual?_________________ c) Quem é o cuidador? __________________________________________________________ d) Demonstra gostar de algum tipo de música? ( ) Sim ( ) Não Qual? _____________________ e) Tem acesso a algum instrumento musical? ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________ f) Interesse por brinquedos sonoros? ( ) Sim ( ) Não. Qual?____________________ 4. Parecer Técnico a) Comportamento ____________________________________________________________ b) Humor ____________________________________________________________________ c) Aceita limites? ( ) Sim ( ) Não
d) Se expressa Sim ( ) Não ( ) Verbalmente Sim ( ) Não ( ) e) Demonstra perceber o que se passa mesmo não respondendo? ( ) Sim ( ) Não f) Interage com a terapeuta? ( ) Sim ( ) Não g) Noção de esquema corporal ( ) Sim ( ) Não h) Preferência musical sonora ___________________________________________________ i) Preferência por instrumento musical _________________________ J) Possui sensibilidade auditiva? ( ) Sim ( ) Não