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O Mundo da Saúde, São Paulo - 2013;37(3):253-
Artigo Original • Original Paper
Análise do diagnóstico nutricional de
pacientes em assistência hospitalar de
infectologia
Analysis of the nutritional diagnosis of patients of infectious
diseases in hospital care
Letícia de França Ferraz* Aírton Viriato** Anísio de Moura*** Resumo A interação entre desnutrição e infecção é reconhecida há muito tempo com base em observações clínicas e em dados epide- miológicos. A desnutrição compromete as defesas imunológicas do hospedeiro, facilitando a instalação de processos infec- ciosos e, por outro lado, as infecções reiteradas comprometem o estado nutricional. Este trabalho objetivou apresentar uma análise do diagnóstico nutricional de pacientes portadores de doenças infectocontagiosas na admissão hospitalar. Tratou-se de uma pesquisa transversal realizada a partir da revisão de prontuários de 139 pacientes hospitalizados. Para classificação do estado nutricional, utilizou-se o IMC, seguindo os seguintes valores de referência: < 18,4 kg/m^2 magreza, 18,5 a 24,9 kg/ m^2 eutrofia e acima de 25,0 kg/m^2 excesso de peso para adultos e para os idosos adotou-se < 23,0 kg/m^2 baixo peso, 23,0 a 28,0 kg/m^2 peso normal e acima deste valor excesso de peso. Os diagnósticos clínicos mais presentes foram: HIV+ / AIDS e Tuberculose Pulmonar. Os dois grupos analisados (adultos e idosos) apresentaram déficit no estado nutricional: o primeiro com prevalência de 47,4% e o segundo com 87,5%. Quanto à terapia nutricional ofertada, 85% dos analisados receberam terapia nutricional por via oral, enquanto 12% por via enteral e os demais 3% adquiriram orientação dietoterápica e/ou adap- tação da dieta hospitalar. O diagnóstico nutricional dos pacientes estudados foi caracterizado pelo baixo peso nos grupos segundo o IMC. Portanto, pôde-se confirmar que é comum a presença de desnutrição entre os pacientes hospitalizados com doenças infectocontagiosas e que a avaliação nutricional é de extrema importância para o diagnóstico prévio desse estado e para que seja instituída a terapia nutricional adequada mais precocemente, proporcionando uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Estado Nutricional. Infectologia. Hospitalização.
Abstract The relation between malnutrition and infection is known for a long time based on clinical and epidemiological data. Mal- nutrition compromises the person’s immune defenses facilitating the installation of infectious processes. Moreover, recurrent infection diseases affect nutritional condition. This study aimed to present an analysis of the nutritional diagnosis of patients with infectious diseases during hospital admission. This was a cross-sectional survey conducted based on the medical records of 139 hospitalized patients. The BMI was used to determine the nutritional status. The reference values adopted for adults were: < 18. kg / m^2 underweight, 18.5 and 24.9 kg / m^2 normal weight and above 25.0 kg / m^2 overweight, and for elderly: < 23.0 kg / m^2 underweight, 23.0 to 28.0 kg / m^2 normal weight and above this value overweight. The more present clinical diagnoses were: HIV Positive / AIDS and Pulmonary Tuberculosis. Both analyzed groups (adults and elderly) had a deficit in nutritional condition: the first with 47.4% prevalence and the second with 87.5%. Regarding offered nutritional therapy, 85% of the analyzed people received nutritional therapy orally, while 12% received enteral nutrition and the 3% left received dietotherapeutic counseling and/or adjusted hospital diet. The nutritional diagnosis of the patients was characterized by low weight in the groups – based on BMI. Therefore, we could confirm that the presence of malnutrition among hospitalized patients with infectious diseases is common and nutritional evaluation is of utmost importance for a diagnosis of this condition. Moreover, it is important to institute adequate nutritional therapy earlier, providing a better quality of life.
Keywords: Nutritional Status. Infectious Disease Medicine. Hospitalization.
- Especialização em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional pelo GANEP Nutrição Humana. Especialista em Nutrição Clínica pela Asso- ciação Brasileira de Nutrição. Nutricionista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas – Baixada Santista-SP, Brasil. ** Doutor em Ciências pela Universidade de Franca-SP. Coordenador Administrativo do Instituto de Infectologia Emílio Ribas – Baixada Santista-SP. Docente da Pós-Graduação Lato Sensu do Centro Universitário São Camilo-SP, Brasil. E-mail: airtonviriato@emilioribas. sp.gov.br *** Mestre em Medicina pela Universidade de São Paulo. Diretor Executivo do Instituto de Infectologia Emílio Ribas – Baixada Santista- -SP, Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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Análise do diagnóstico nutricional de pacientes em assistência hospitalar de infectologia
Introdução
A interação entre desnutrição e infecção é reconhecida há muito tempo com base em observações clínicas e em dados epidemiológi- cos. A desnutrição compromete as defesas imu- nológicas do hospedeiro, facilitando a instala- ção de processos infecciosos e, por outro lado, as infecções reiteradas comprometem o estado nutricional 1,2^. Alterações na relação nutrição e imunidade, decorrente de processo infeccioso, podem ocasionar a desnutrição por meio de infecções intestinais, capazes de alterar a ab- sorção e a biodisponibilidade de nutrientes, de processo febril que acarreta aumento do reque- rimento energético e de infecções crônicas que aumentam a glicogênese e a lipogênese, alte- rando o metabolismo de carboidratos, lipídeos, proteínas, níveis de micronutrientes e balanço eletrolítico, além de acarretar alterações hor- monais que também interferem no metabolis- mo nutricional 1. No âmbito hospitalar, o estado nutricional depletado pode afetar adversamente a evolução clínica do paciente, aumentando o tempo de in- ternação, a incidência de infecções e complica- ções pós-operatórias, retardando a cicatrização de feridas, podendo ainda reduzir a funcionalida- de3,4^ e, como consequência, favorecer o aumento dos custos de assistência^5. O estudo da prevalência da desnutrição é de grande relevância, já que vários trabalhos nos últi- mos 20 anos têm demonstrado as suas consequên- cias para os pacientes hospitalizados. Um estudo nacional, realizado em 1996, mostrou que 48,1% dos pacientes internados apresentavam algum grau de déficit nutricional. Entre esses pacientes abaixo do peso, 12,6% eram desnutridos graves e 35,5% eram desnutridos moderados^6. A pesquisa comprovou que a desnutrição hospitalar é um gra- ve problema no Brasil. Demonstrada a relação nutrição, imuni- dade e infecção, é de extrema importância a identificação do risco e perfil nutricional de in- divíduos com doenças infecciosas e o acompa- nhamento do estado nutricional, para que haja redução da suscetibilidade e aumento da resis- tência à infecção, realizando assim, a interven- ção dietoterápica mais eficaz, podendo dessa
maneira, alterar o prognóstico dos pacientes de maneira favorável 7,8,^. O objetivo do presente trabalho foi apre- sentar uma análise do diagnóstico nutricional de pacientes portadores de doenças infectoconta- giosas, admitidos em um Instituto de Infectologia da Baixada Santista, especializado no tratamento dessas patologias, localizado no município do Guarujá no Estado de São Paulo.
MÉtodo
Tratou-se de uma pesquisa transversal com base na revisão de prontuários de pacientes hos- pitalizados no período de janeiro a novembro de 2012. Foram incluídos todos os admitidos na ocasião, com exclusão de gestantes e pacientes com idade inferior a 20 anos. Foi aplicada no primeiro ou segundo dia de internação, junto com a triagem de risco nutri- cional, uma avaliação em que se contemplavam informações antropométricas e condição primá- ria (doença de base que ocasionou a internação). Foram aferidos os dados de peso e altura a fim mensurar o Índice de Massa Corporal (IMC), sendo esse, um indicador calculado a partir da seguinte fórmula: peso atual (kg) / estatura (m^2 ), interpretado segundo os valores de referência da World Health Organization (WHO)^10 para adultos (Tabela 1) com a finalidade de obter o diagnósti- co nutricional.
Tabela 1. Pontos de corte do IMC para adultos
IMC Estado Nutricional
< 16,0 Magreza grau III
16,0-16,9 Magreza grau II
17,0-18,4 Magreza grau I
18,5-24,9 Eutrofia
25,0-29,9 Sobrepeso
30,0-34,9 Obesidade grau I
35,0-39,9 Obesidade grau II
≥ 40,0 Obesidade grau III Fonte: WHO^10.
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Análise do diagnóstico nutricional de pacientes em assistência hospitalar de infectologia
Figura 4. Distribuição dos idosos estudados se- gundo o diagnóstico nutricional, 2012
Fonte: Serviço de Arquivo Médico Estatístico do Hospital da Baixada Santista-SP, Brasil. A classificação do estado nutricional segun- do o IMC no grupo adulto apontou uma preva- lência de 47,4% (n=62) de magreza (sendo quase metade (n=29) com desnutrição em pior grau), 44,2% (n=58) de eutrofia e 8,4% (n=11) de so- brepeso ou obesidade (Figura 5). A média de IMC apresentado foi de 19,1 kg/m^2.
Figura 5. Distribuição dos adultos estudados se- gundo o diagnóstico nutricional, 2012
Fonte: Serviço de Arquivo Médico Estatístico do Hospital da Baixada Santista-SP, Brasil. O trabalho de Ramalho, et al^12 , realizado com pacientes portadores de tuberculose pulmo- nar, apontou que 32% dos mesmos foram diag- nosticados abaixo do peso ideal e 53% com eu- trofia segundo o IMC. No estudo de Silva, et al^13 , os adultos portadores de HIV+ / AIDS analisados, assistidos ambulatoriamente, apresentaram média de IMC de 24,3 kg/m^2 , correspondendo ao estado de eutrofia. O mesmo resultado apresentou Cas- tro^14 , em que 64,7% da amostra, também atendida em ambulatório, encontrava-se com eutrofia. A mudança de paradigma sobre o estado nutricional de pessoas que vivem com HIV+ /
AIDS já é suplantada na literatura15,16,17,18, em que o quadro de desnutrição vem sendo cada vez mais substituído pelo excesso de peso. A introdu- ção do tratamento com antirretrovirais modificou o perfil nutricional desses pacientes. Antes, os déficits de vitaminas e minerais e a má nutrição energético-proteica estavam associados como os maiores problemas nutricionais da época, sendo esta, a responsável por 80% da mortalidade dos pacientes19,20,21. O ambiente hospitalar cria uma ruptura das atividades diárias do indivíduo, privando-o das acomodações da sua casa e levando-o a uma ro- tina diferente, com pessoas estranhas, elementos estes que, associados à doença, podem interferir na adesão à terapia nutricional. Entre os fatores causais atribuídos à desnutrição hospitalar, a ali- mentação é considerada um fator circunstancial em razão das mudanças alimentares, troca de há- bitos e horários alimentares 22. As patologias descritas neste estudo corres- pondem à razão para a admissão hospitalar, po- rém, muitos pacientes chegam com doenças de alto grau catabólico associadas, como exemplo, AIDS mais Tuberculose Pulmonar, o que podem contribuir para a depleção nutricional. Além dis- so, muitos têm como perfil serem usuários de drogas lícitas e ilícitas. É sabido que o consumo de álcool e fumo configura-se em um fator que colabora e até mesmo induz ao abandono do tra- tamento 23 , ocasionando assim, um estado geral mais debilitado e consequente déficit nutricional. A desnutrição e suas complicações podem tornar o indivíduo portador de doença infecto- contagiosa mais suscetível às infecções opor- tunistas e reduzir a eficácia dos medicamen- tos. A perda de peso tem sido relatada como indicativo de alto risco para o aumento da morbimortalidade nesses pacientes 13. Quanto aos efeitos clínicos do metabolismo, pode-se observar uma ampla e complexa resposta à in- fecção, incluindo febre, leucopenia, uso ina- propriado dos substratos metabólicos, proteóli- se muscular e síntese hepática de proteínas de fase aguda, gerando aumento na gliconeogê- nese e lipogênese, com diminuição da síntese de albumina 13,23^ resultando em emagrecimento, dado condizente com a população analisada no presente estudo.
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Os esquemas para tratamento farmacológi- co também podem contribuir para efeitos colate- rais (má absorção de nutrientes, dor abdominal, náuseas, vômitos, inapetência, diarreia e hepato- toxicidade) que influenciam no consumo alimen- tar e consequente perda de peso. Um trabalho realizado com pacientes submetidos ao trata- mento de tuberculose demonstrou que a parce- la de 49,1% relatou os efeitos colaterais citados anteriormente, e os autores ainda afirmam que a frequência destes aumenta consideravelmente com a presença de doenças associadas, como AIDS, alcoolismo, doença hepática preexistente ou desnutrição 24. Na primeira avaliação, 85% (n=118) dos analisados receberam terapia nutricional por via oral (aumento da oferta calórica por inclusão de módulos e/ou suplementação nutricional), en- quanto 12% (n=17) por via enteral e 3% (n=4) tiveram outra conduta (orientação dietoterápica e/ou adaptação da dieta hospitalar). Esta variou de acordo com o estado nutricional e clínico do doente (Figura 6).
Figura 6. Distribuição da amostra segundo tera- pia nutricional instituída, 2012
Fonte : Serviço de Arquivo Médico Estatístico do Hospital da Baixada Santista-SP, Brasil.
Para que a terapia nutricional seja adequada às necessidades do paciente a fim de manter ou
recuperar o estado nutricional e evitar a instala- ção ou progressão da desnutrição, é necessário que esta seja baseada no conjunto de informa- ções obtidas do paciente incluindo inquérito alimentar, exame físico, antropometria e exames bioquímicos 7. Somente dessa forma, pode-se beneficiar o doente na melhoria do seu estado nutricional e consequentemente numa menor morbimortalidade, colaborando também com uma diminuição do tempo de hospitalização. No presente estudo, 97% (n=134) da amostra rece- beu intervenção nutricional em até 48 horas. Os gestores do Sistema Único de Saúde devem fazer valer todos os princípios do sistema e investir na nutrição hospitalar^25 para que cada vez mais o paciente seja favorecido. A Associação Médica Brasileira e a Socie- dade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral 26 afirmam que a vigilância nutricional contribui para sobrevida de pessoas com doenças infec- tocontagiosas, ao retardar a imunodepressão de origem nutricional e a ocorrência de infecções oportunistas e conclui que, ao manter-se a home- ostase corporal e a autoestima, melhora-se tam- bém a qualidade de vida do pacientes.
conclusão
A análise do diagnóstico nutricional dos pa- cientes estudados foi caracterizado pela prevalên- cia de magreza segundo o IMC. Portanto, pode-se confirmar que é comum a presença de desnutri- ção entre os pacientes hospitalizados com doen- ças infectocontagiosas e que a avaliação nutricio- nal é de extrema importância para o diagnóstico prévio desse estado, para que seja instituída a tera- pia nutricional adequada mais precocemente, me- lhorando assim a qualidade de vida dos mesmos. Ressalta-se também, a importância da atuação multidisciplinar no cuidado desses doentes.
referêncIas
- Oliveira AF, Oliveira FLC, Juliano Y, Ancona-Lopez F. Evolução nutricional de crianças hospitalizadas e sob acompanha- mento nutricional. Rev Nutr. 2005;18(3):341-8.
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- Cuppari L. Nutrição clínica no adulto. 2a ed. São Paulo: Manole; 2002. p. 391-7.
- Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F, Palacios MC, Cabral V, Escobar D, López R, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality and length of hospital stay in trauma patients. Nutr Hosp. 2006;21(5):604-10.
