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RELATO DE CASO Zavaschi et al. Ambulatório Pais-Bebês
Ambulatório Pais-Bebês:
experiência em um hospital escola
Maria L.S. Zavaschi^1 , Flavia Costa^2 , Carla Brunstein^3 , Alceu G.C. Filho^4 , Heloisa Zimermann^5 , Betina C. Kruter^6 , Cláudia H. G. Estrella^7
O presente artigo tem por objetivo apresentar o trabalho que vem sendo realizado no ambulatório pais-bebês, enfatizando a importância desta modalidade de atendimento para os profissionais de áreas afins, em âmbito hospitalar. Os autores destacam a experiência desenvolvida por um grupo multidisciplinar de profissionais, que se dedica à pesquisa, ao ensino e ao atendimento de bebês e suas famílias há cerca de 10 anos. Visa-se estimular a prática e a pesquisa nessa área de conhecimento da psiquiatria da infância e adolescência, ainda pouco exploradas em nosso país. Surgiu da necessidade de atender uma demanda crescente de bebês com problemas de saúde em diversas áreas do desenvolvimento, bem como de prevenir falhas na relação com seus cuidadores. Em geral, apesar dos casos serem graves, as intervenções costumam ser breves e com bons resultados. Os autores acreditam que isso possa ocorrer em função de que, entre 0 e 3 anos de idade, os bebês são muito responsivos às mudanças em seu ambiente. Intervenções terapêuticas, que focalizam tais mudanças, provocam respostas nos bebês que, por sua vez, também estimulam seus cuidadores a proporcionarem uma maternagem mais qualificada. A experiência clínica, ao longo deste tempo, tem demonstrado que tais intervenções são de baixíssimo custo e, conseqüentemente adquirem uma magnitude prioritária na prevenção de problemas mentais em crianças.
Unitermos: Infância; desenvolvimento; saúde mental.
Parent-baby clinic: report of an experience at a teaching hospital The objective of this article is to present the work developed at the parent-baby clinic (Ambulatório Pais-Bebês) at Hospital de Clínicas de Porto Alegre, so as to emphasize the importance of this assistance modality to professionals of related areas within the hospital environment. The authors emphasize the experience developed by an interdisciplinary group of professionals who are dedicated to research, teaching and providing assistance for babies and their families for about 10 years. It is hoped that
(^1) Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Correspondência: Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação, Rua Ramiro Barcelos 2350, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil. (^2) Centro de Estudos Luiz Guedes (CELG). (^3) Mestranda em Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. (^4) Aluno, Curso de Especialização em Psiquiatria da Infância e Adolescência, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. (^5) Residente, Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre. (^6) Acadêmica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. (^7) Médica.
Introdução
Grande número de estudiosos e pesquisadores, preocupados em aprofundar conhecimentos a respeito da psique e do desenvolvimento humano, têm-se dedicado a trabalhos que procuram compreeender as primeiras relações interpessoais dos bebês com seus cuidadores como matriz de seus relacionamentos futuros. Nos últimos anos, observa-se um crescente número de artigos científicos destacando a importância do atendimento, ensino e pesquisa que focalizam o entendimento dos fatores envolvidos na interação pais-bebês e na qualidade do desenvolvimento da faixa etária de 0 a 3 anos (1-5). Contudo, em nosso país, ainda são poucos os trabalhos que enfocam o atendimento de bebês que desenvolveram algum problema de saúde mental ou de desenvolvimento. Mesmo no Rio Grande do Sul existem poucos serviços que dedicam atenção a esta modalidade de tratamento. No Hospital de Clínicas de Porto Alegre, há cerca de 10 anos, um grupo de profissionais, com característica multidisciplinar, sensibilizado por esta demanda específica que recorria ao hospital, organizou o Ambulatório Pais-Bebês. Ele surgiu da necessidade de proporcionar melhores condições de desenvolvimento dos bebês com dificuldades nas mais diversas
Revista HCPA 1999;19(1):108-
the both research and practice will be stimulated in this area of childhood and adolescent psychiatry, still little explored in Brazil. This collaboration among professionals resulted from the need to assist a growing number of babies who present development-related health problems, as well as to prevent gaps in the relationship with the caretakers. In general, although most cases are serious, intervention tends to be brief and with favorable results. The authors believe that this may result from the fact that, between 0 and 3 years of age, babies are extremely responsive to environmental changes. Therapeutic interventions that focus on such changes elicit responses from the babies who, in turn, also stimulate their caretakers to provide better qualified care. The clinical experience throughout our experience has shown that the cost of such interventions is extremely low, and as a consequence such actions should be prioritized as part of the effort to prevent mental problems in children.
Key-words: Childhood; development; mental health.
áreas, incluindo perturbações na interação com suas mães e famílias. Diversos fatores de risco têm aparecido na prática clínica ou foram descritos na literatura. Entre eles, destacam-se o baixo nível socioeconômico, doença mental na família (transtornos afetivos, psicóticos, alcoolismo e dependências químicas), situações congênitas como malformações e demais síndromes genéticas, bem como problemas transgeracionais que afetam psicologicamente pais e bebês. A noção de que o ambiente desfavorável influenciará negativamente o desenvolvimento do bebê é amplamente aceita na literatura (2, 4, 5). O objetivo deste trabalho é divulgar o funcionamento do Ambulatório Pais-Bebês do HCPA, assim como mobilizar a atenção dos profissionais de saúde para a necessidade de prestação desta modalidade de atendimento à população.
Fundamentação
Atualmente, é de consenso na literatura científica a hipótese da multiplicidade de fatores envolvidos no desenvolvimeto do bebê: fatores biológicos e fatores ambientais, podendo agir como fatores de risco ou fatores protetores. Freud (6) lançou a frutífera semente quando revelou que a interação entre a mãe e o bebê dá origem a relação especial e única, estabelecida de forma imutável, para toda a
inerentes a qualquer relação entre duas pessoas, estão presentes de maneira muito característica em uma relação materno-filial. A qualidade dos conteúdos afetivos mobilizados na situação inicial de conhecimento mútuo parece estar diretamente ligada às condições prévias da dupla e, em especial, aos desejos e fantasias da mãe em torno da gravidez, determinando sua capacidade para obter gratificação emocional a partir da maternidade (3, 16, 22, 23, 28, 29) Durante o primeiro ano de vida da criança, suas transformações são enormes e rápidas, e suas relações paulatinamente se ampliam. Lidz (30) reporta-se a esse momento inicial da vida do indivíduo quando sugere que, nos primeiros meses, são formadas as bases para a estabilidade emocional, bem como para os traços de caráter e para o desenvolvimento intelectual futuro. Sameroff e Emde (31) apontam momentos de contato interpessoal intenso e respostas claras do bebê aos estímulos do ambiente e momentos de maior autonomia concomitantes ao aumento das habilidades motoras. Afirmam que nessas etapas encontram-se os primórdios da estruturação da personalidade. Uma base emocional segura, com pais tolerantes aos movimentos oscilantes de aproximação e afastamento do bebê, dar- lhe-á condições para o estabelecimento de boas relações além do âmbito familiar (31, 35).
Justificativa
Autores têm salientado a relação entre a pobreza e uma inadequada criação das crianças, pondo em risco seu desenvolvimento. O Brasil apresenta altas taxas de pobreza. Esta, além de ser um fator de risco por si só, potencializa outros fatores de risco preexistentes. Sabe-se que mulheres pobres têm, geralmente, famílias numerosas, têm menos acesso a atendimento pré-natal e a serviços de apoio. Apresentam duas vezes mais chance de ter bebês de baixo peso, menos uniões estáveis e, quando têm companheiro, têm menos apoio marital. Pesquisadores enfatizam também que, em geral, condições econômicas e sociais desfavoráveis estão associadas a lares desfeitos, experiências
insatisfatórias ou negativas de cuidados maternos recebidos pela mãe durante a sua própria infância, história de abuso e maus tratos. A possibilidade de transmissão transgeracional de tais práticas chama a atenção dos profissionais, representando um sinal de alerta e uma oportunidade de mudança deste panorama (1-3, 5, 32). Os mais recentes estudos comprovam que o desenvolvimento do sistema nervoso central depende da qualidade e da adequação dos estímulos recebidos até os 3 anos de idade. Experiências positivas produzem uma maior utilização dos neurônios cerebrais. Ao nascimento o bebê apresenta em torno de 100 bilhões de neurônios. Durante os primeiros anos de vida o cérebro passa por uma série de importantes transformações e, quando não acontece a devida estimulação, ocorre a involução progressiva de conexões nervosas cerebrais. Desde as décadas de 60-70, Selma Fraiberg, especialista americana, a partir de sua experiência em um renomado serviço de assistência a duplas mães-bebês, em Michigan, nos Estados Unidos, revela evidências de que a infância configura-se no período mais favorável para intervenções. Ela salienta que nenhuma intervenção na infância é tão eficaz quanto nos 3 primeiros anos (4, 5, 35). Entre os referenciais clínicos que utilizamos, podemos citar o modelo de Selma Fraiberg (15). Esta autora organizou um programa de atendimento a bebês vinculado a um serviço de psiquiatria clínica. Existem vários serviços espalhados pelo mundo com os quais temos contato e possibilidade de intercâmbio científico e administrativo: em Portugal, coordenado pela Dra. Maria José Cordeiro; em Genebra, orientado pelo Dr. Palacio Espasa; os serviços americanos do Dr. Robert Emde, da Dra. Alicia Lieberman e do Dr. Charles Zeanah; os serviços franceses dos Dr. Serge Lebovici e Michel Soulé. Nos países do primeiro mundo, principalmente Europa e Estados Unidos, fica evidente a mudança no eixo de investimento em saúde pública, enfatizando-se práticas de atenção primária. Economiza-se em recursos materiais e minimiza-se danos pessoais à medida em que se realiza a profilaxia da saúde mental. Investindo-se precocemente no
atendimento de bebês e suas famílias, evitam- se tratamentos posteriores longos e onerosos, que demandam o envolvimento das mais diversas áreas da saúde e levam a um conseqüente desgaste do paciente, da sua família e da sociedade. Atualmente, a importância da intervenção precoce, do investimento na primeira infância, do apoio às famílias, da prevenção em saúde é preocupação do público em geral no mundo inteiro. Nos Estados Unidos tem-se desenvolvido há vários anos o “Zero to Three”, projeto de atendimento primário que abrange os 3 primeiros anos de vida, com apoio governamental, que tem atingido uma ampla rede pública (1-3, 15, 35). Mesmo sendo o Rio Grande do Sul um estado privilegiado, produz de forma crescente indivíduos lesionados em seu desenvolvimento psicossocial. O Hospital de Clínicas de Porto Alegre atende basicamente população de baixa renda. É um centro de referência para a região Sul, o que torna primordial a existência de um ambulatório que atenda os problemas mais comuns desta clientela que inclui os pais adolescentes, os drogaditos, os HIV positivos, pais deprimidos, monoparentalidade, bebês egressos de UTI neonatal, os prematuros, os malformados, os desnutridos, os seqüelados cerebrais, entre outros.
O Ambulatório Pais-Bebês
O Ambulatório Pais-Bebês se propõe a investigar as interações iniciais entre pais e bebês e suas possíveis repercussões sobre o desenvolvimento desses indivíduos. Visa responder à premência das necessidades dos bebês, seus pais e suas famílias, oferecendo- lhes suporte emocional e promovendo a saúde mental. O foco principal é a assistência a crianças de 0 a 3 anos e a seus pais, com ênfase na interação entre eles, prevenindo precocemente problemas no desenvolvimento. Busca, também, formar psiquiatras da área materno- infantil aptos a prevenir, diagnosticar e tratar os bebês que possam apresentar distúrbios na interação e/ou no desenvolvimento, bem como seus pais. Além disso, é mantida uma linha de pesquisa que contempla o estudo do
desenvolvimento do bebê, seu relacionamento com os pais e os principais distúrbios nesta faixa etária.
Atividades principais
Assistência
São realizadas entrevistas com os pais e seu bebê para avaliação e direcionamento do atendimento, que pode ser de caráter individual ou de grupo. As crianças são submetidas a testagens psicológicas e as famílias, quando necessário, são avaliadas pelo serviço social buscando-se sempre utilizar os recursos já existentes na comunidade. O tratamento é centrado em psicoterapia breve, com 8 a 12 sessões, de acordo com a necessidade de cada caso, havendo a possibilidade de se aumentar esse número.
Ensino
Visa-se formar profissionais de saúde mental na área materno-infantil, tornando-os aptos a identificar problemas no desenvolvimento do bebê, e distúrbios do vínculo entre o bebê e seus familiares. Visa ainda capacitá-los a diagnosticar e tratar bebês e seus pais.
Pesquisa
Há uma linha de pesquisa que contempla o estudo do desenvolvimento do bebê, bem como os principais distúrbios nesta faixa etária. Todos os atendimentos são registrados em protocolos com o objetivo de se fazer uma contínua avaliação do funcionamento do Ambulatório e propiciando o surgimento de novos projetos a partir dos dados coletados. Até o presente momento, as queixas mais comuns que levam os pacientes a procurar avaliação dizem a respeito à criança e expressam-se através de problemas como agressividade, dificuldades no sono, dúvida sobre sexualidade, atraso no desenvolvimento e dificuldades no vínculo. Observa-se que os bebês são muito responsivos às melhoras produzidas em seu ambiente. Essas melhoras podem ser obtidas
Aos 6 meses, o bebê já consegue pegar objetos (pinça inferior) e sentar-se sem apoio, o que lhe confere um aumento grande na capacidade de olhar, segurar e entender objetos. Na linguagem, observa-se a fala de sílabas repetidas (mamama), ainda sem conotação de sentido. Distingue as pessoas familiares das estranhas, podendo chorar quando se aproximam demais. Gosta de ficar em frente ao espelho observando a sua imagem e a do adulto conhecido. Entende gestos, como “sim”, “não” e “tchau”, e começa a repeti-los. Aos 8 meses os bebês se mexem com mais desenvoltura. Quando deitados conseguem se virar, tentam se arrastar para engatinhar, ensaiam os primeiros passos ao serem segurados pelas axilas, melhoram sua coordenação na mão e brincam de atirar objetos ao solo. Entende-se que esse brinquedo serve para a criança testar sua segurança em relação aos pais. Ensaia e repete as separações que tem dos pais com os brinquedos, que ora estão em sua mão, ora não, mas depois voltam. Deve-se orientar os pais quanto à importância deste brinquedo para que não se irritem com o bebê que brinca dessa forma, pois esse ato faz parte do crescer normal. Aos 10 meses, os bebês já conseguem passar da posição sentada para em pé sozinhos, desde que apoiados em algum objeto. Assim se mantêm e podem tentar dar os primeiros passos. Até os 14 meses, espera- se que já estejam caminhando, que entendam o significado de expressões como bater palmas (alegria) e abanar (dar adeus) e que falem algumas palavras simples. Assim, durante o segundo semestre, o bebê passa a buscar a atenção dos cuidadores de modo ativo. Já ajuda na troca de fraldas, se vira (rola) e depois se locomove (engatinhando e caminhando), começa a falar. Inicia-se o desmame, acompanhado pelo nascimento dos dentes e pela capacidade de morder e, também assim, protestar. A partir de 1 ano de idade, a criança entende muitas ordens, como a solicitação de entregar um objeto ou proibições em relação a atos que deseja fazer. No entanto, é importante a ressalva de que sua memória ainda não está
completa, esquecendo-se do que foi dito poucos momentos antes. Sabe empilhar cubos, reconhece a sua imagem no espelho, responde ao seu nome e utiliza palavra-frase, como “qué papa”. No segundo ano de vida, os bebês andam corretamente, correm bem, sobem e descem escadas juntando os pés a cada degrau, chutam uma bola parada, folheiam revistas, desenham um círculo, falam frases curtas, entendem ações de imagens estáticas (fotografia e desenhos) , referem-se a si usando o próprio nome. Aos 3 anos, as crianças fazem tudo com mais desenvoltura. Sobem escadas alternando os pés, desenham mais coisas, usam o “eu”. O exame do estado mental do bebê pode ser realizado com métodos objetivos (1, 2), incluindo os seguintes parâmetros: I. Aparência; II. Reação Aparente (A – Ao Setting e a estranhos; B – Adaptação;1- Exploração; 2-Reação a Transições); III. Auto Regulação (A – Estado de Regulação; B – Regulação Sensorial; C – Comportamentos Atípicos; D – Nível de Atividade; E – (Amplitude) Span de Atenção; F – Tolerância a Frustração; G – Agressão); IV. Motor (A – Coordenação Motora Ampla; B – Coordenação Motora Fina); V. Fala e Linguagem (A – Vocalizações e Produção da Fala; B – Linguagem Receptiva; C – Linguagem Expressiva); VI. Pensamento; VII. Afeto e Humor (A – Formas de Expressão; B – Variedade de Emoções Expressas; C – Responsividade; D – Duração do Estado Emocional; E – Intensidade das Emoções Expressas); VIII. Brinquedo/Jogo (A – Estrutura do Jogo; B – Conteúdo do Jogo); IX. Cognição; X. Relacionamentos (A – Com os Pais; B – Com o examinador; C – Comportamento de Apego).
Intervenção e evolução
De rotina, a avaliação e o atendimento são realizados com consultas semanais, das quais participam vários membros da equipe. São estimuladas várias áreas de interação mãe-bebê através do contato da equipe com a dupla e da correção de distorções de percepções da mãe. Faz-se uma compreensão dinâmica suscinta dos casos que orientará o tipo de intervenção.
Em geral, as mães são mulheres jovens, imaturas, com auto-estima baixa, empobrecidas e com pouco apoio familiar. Face a este contexto tão prejudicado, qualquer esclarecimento quanto aos cuidados e educação dos filhos é recebido com grande motivação por estas mães. O fato mais importante para as melhoras obtidas e o que mais motiva a equipe é o das mães se mostrarem receptivas às observações e orientações. Experimentam o que lhes é sugerido e mostram seu contentamento com as aquisições dos filhos, sentindo-se apoiadas por uma equipe que funciona como “equivalente materno”.
Comentários finais
O atendimento de bebês tem como características básicas o trabalho de equipe multidisciplinar, cujas áreas principais são psiquiatria, psicologia, pediatria, pedagogia, enfermagem e serviço social. Os casos são marcados pela gravidade variada ainda que na experiência atual tenham apresentado resposta favorável, rápida e bem sucedida. Esta é uma área que proporciona muita gratificação ao profissional, pois as intervenções, ou mesmo a simples observação e reasseguramento, geram, via de regra, melhoras importantes, contentamento familiar e gratidão. Acreditamos que isso seja facilitado pelo período sensível em que se encontram as famílias com seus bebês, aproveitando toda e qualquer ajuda para ver seu pequeno filho desenvolver-se com saúde. Os resultados tendem a se manter, uma vez que a qualidade do apego melhora com a liberação dos conflitos que interferiam na interação dos pais com o bebê, e se reforçam mutuamente. Ao longo destes anos, acumulamos uma valiosa experiência que nos permitiu concluir que, em nosso meio, faz-se necessária especial atenção a esta etapa do desenvolvimento humano. Ressaltamos a necessidade de aprimorarmos nossas pesquisas em busca de identificar melhor os fatores de risco, bem como desenvolver intervenções que visem a prevenção de doença mental. Esses são os grande desafios que os profissionais de saúde mental da infância
enfrentam atualmente. O Ambulatório Pais- bebês, dentro deste contexto, aparece como importante veículo de promoção de saúde pública.
Referências
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