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Uma revisão bibliográfica sobre a alveolite, uma complicação pós-cirúrgica que pode acontecer após a extração dental. O texto aborda a ocorrência, causas, sintomas, tratamentos e prevenção de alveolite, baseado em estudos publicados. O objetivo é fornecer uma análise crítica sobre a melhor abordagem para tratar e prevenir esta complicação.
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Tipologia: Slides
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Porto, 2010
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Conclusão ...................................................................................................... 41
Anexo ............................................................................................................. 43
Bibliografia ..................................................................................................... 46
Gráfico 1:. Casos de alveolite identificados pelos estudantes na clínica da FMDUP …….……………………………………………………………….… 14
Gráfico 2: Identificação de uma alveolite pelos estudantes da FMDUP …………………………………………………………………………………..
Gráfico 3 : Opinião dos estudantes, relativamente à ocorrência de alveolite na clínica da FMDUP ………………………………………………………… 16
Gráfico 4: Factores predispostos citados pelos estudantes da FMDUP, como principais causas do aparecimento da alveolite …………………………..
Gráfico 5:Estudantes sabem descrever clinicamente uma alveolite ........
Gráfico 6: Características clínicas da alveolite citadas pelos estudantes da FMDUP ………………………………............................................................
Gráfico 7: Estudantes da FMDUP sabem tratar uma alveolite ……….......
Gráfico 8: Tratamento escolhido pelos estudantes da FMDUP para a cura de alveolite seca……………….....................................................................
Gráfico 9: Tratamento escolhido pelos estudantes da FMDUP para a cura da alveolite húmida…………………………...................................................
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Gráfico 10: Tratamentos locais usados pelos estudantes da FMDUP que tiveram casos de alveolite ……………..………………..................................
Gráfico 11: Antibióticos empregues pelos estudantes da FMDUP para o tratamento sistémico da alveolite …………..………………….......................
Gráfico 12: Coadjuvantes utilizados pelos estudantes da FMDUP para tratar a alveolite ……………………………..............................................................
Imagem 1: Alveolite seca, diagnosticada por um aluno da FMDUP ……………………………...............................................................................
Imagem 2: Alveolite húmida, diagnosticada por um aluno da FMDUP ……………………………...............................................................................
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Conclusão - Embora tenham sido propostas diversas formas para o tratamento local da alveolite, as medidas preventivas adoptadas antes e após a cirurgia, permanecem o tratamento mais indicado para evitar a ocorrência desta complicação.
Palavras - chave - Alveolite, alveolite seca, alveolite húmida, osteite alveolar, complicação pós- extracção, alveolite fibrinolítica, infecção alveolar
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Introduction - Alveolitis is one of the most common complication following permanent tooth extraction, especially in impacted mandibular third molar. Also
Objective - The objective in the realization of this bibliography review is to make a critical analysis associated with this complication, referring different aspects for the better indicated treatment and the better way to prevent it.
Material and Methods - The search was performed in the Database of National Library of Medicine PubMed- Medline for articles published since 2000. A questionnaire of “alveolitis: occurrence and treatment” was made in FMDUP, responded by students in 4th^ and 5th^ year with the intention to evaluate and
Development - Many factors can cause the lost or disintegration of the blood clot, like local traumatism, oral contraceptives, preoperative infections,
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Crawford, em 1896, fez o primeiro relato sobre alveolite, que representa até hoje, um assunto de grande interesse, em razão da sua ocorrência, complicação e peculiaridade. Sendo uma das complicações pós- operatórias mais frequentes na área da Cirurgia oral, associada à exodontia de dentes definitivos, é definida como uma inflamação do alvéolo resultante de uma perturbação da cicatrização da ferida alveolar. Segundo Schwartz (2002), é considerado um estado necrótico do processo alveolar ou dos septos ósseos que, perante a ausência de vasos sanguíneos, não permite a proliferação de capilares, nem de tecido de granulação para organizar o coágulo sanguíneo 1,
Ao longo dos anos, foram utilizados vários sinónimos relativamente à alveolite, tais como, alveolalgia, osteomielite, alveolite fibrinolítica, alveolite dolorosa seca/ húmida entre outros. 1-37^ E são conhecidas diferentes tipos de alveolites, sendo estas classificadas de diferentes formas, segundo diferentes autores: -As periosteítes ósseas e osteomielites, embora não sejam diagnosticadas com muita frequência na prática clínica, referem-se a um tipo de alveolite que se apresenta conjuntamente por inflamações ósseas extensas, com um processo inflamatório grave. 1
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por uma infecção do álveolo mais moderada afectando apenas a zona óssea superficial.^1
O diagnóstico da alveolite é realizado geralmente do segundo ao quinto dia após a exodontia, acompanhado por dor aguda e pulsátil, não controlada pela acção de analgésicos, que por vezes irradia para as orelhas, cabeça e pescoço. A dor pode ser bastante debilitante, causando insónias chegando até mesmo a afectar a via diária e profissional do paciente.^3 Além da dor, pode verificar-se halitose.^5
Não existem estatísticas bem definidas quanto à sua prevalência 6 , embora confirme-se uma maior incidência em exodontias isoladas, realizadas na mandíbula, nomeadamente nos molares mandibulares inferiores inclusos, em pacientes fumadores e pacientes do sexo feminino, especialmente em mulheres que tomam contraceptivos orais. Sendo uma complicação rara na exodontia de dentes decíduos 7
Muito se discute acerca da etiologia da alveolite, considerando-se actualmente que não tem uma causa específica sendo portanto, de etiologia multifactorial, variando de paciente para paciente, podendo ser de origem bacteriana ou fibrinolítica 8. Estudos epidemiológicos relacionados com a alveolite, identificaram um grupo de factores capazes de despoletar esta patologia, nomeadamente a inexperiência do operador / trauma cirúrgico, higiene oral, género, uso de contraceptivos orais, tabaco, entre outros.^9
Muitos destes factores têm vindo a ser discutidos, tal como, as medidas profiláticas e tratamento a adoptar. Dos vários protocolos propostos para a diminuição da incidência de alveolite, pretende-se inicialmente eliminar os factores de risco e adoptar uma terapia farmacológica com intenção de favorecer a cicatrização, variando desde o uso de soluções anti - sépticas pré e pós- operatórias, de medicamentos tópicos no interior do álveolo à medicação sistémica.^10
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Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados da Natural Library of Medicine PUBMed- Medline de artigos científicos e revistas científicas com artigos referentes ao tema, publicados entre 2000/2010, com as palavras- passe: “ alveolitis”, “ dry socket”, “osteite alveolar”. “complication post- extraction”, “alveolitis fibrinolitic”
Alguns artigos publicados anteriormente à data estabelecida, foram incluídos no trabalho pelo facto de se tratar de estudos de referência nesta matéria e cuja conclusão empobreceria esta revisão. Foi igualmente incluído na pesquisa bibliográfica, texto de livros de Cirurgia oral, devido ao facto da escassa informação referente ao tipo e tratamento da alveolite húmida.
Para a realização do estudo estatístico, relativamente ao inquérito entregue aos estudantes da FMDUP, baseei-me no inquérito publicado no artigo: Ricieri C, Aranega A, Takahashi A, Lemos F. “alveolite ocorrência e tratamento em consultórios odontológicos de Araçatuba/SP”. Rev Fac Odontol Lins. 2006. 18 (1):33-40, apresentando-o em anexo. Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o programa SPSS ( Statistical Package for the Social Sciences).
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A alveolite é a complicação operatória mais frequente após exodontia, pelo que 56,67% dos alunos entrevistados da FMDUP, já presenciaram um caso. (gráfico 1)
A sua incidência é variável. Não existem estatísticas bem definidas quanto à sua prevalência, devido às diferenças relativamente ao critério de diagnóstico, nos métodos de avaliação, reduzida anotação e arquivação de casos clínicos, referente às complicações pós – operatórias, mistura de dados procedentes a exodontias simples e de dentes inclusos, assim como a variabilidade no tratamento pré e pós- cirúrgico, e técnica cirúrgica.^6
Para a análise e contagem do número de casos de alveolite presenciados na clínica, é importante para o levantamento dos dados estatísticos, a sua anotação nas fichas clínicas pós – operatórias. Como pressuposto objectivo no meu trabalho, pretendi realizar a contagem do número de casos de alveolite, na FMDUP. Devido à reduzida anotação dos casos clínicos de pacientes com alveolite pelos estudantes do 4º e 5º ano como
Gráfico 1. Casos de alveolite identificados pelos estudantes na clínica da FMDUP
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Dos alunos da FMDUP que responderam ao inquérito, 49,49% estimam que a ocorrência total de casos de alveolite na clínica da FMDUP varia entre os 10- 15%, seguido com uma percentagem de 45,45%, dos 15- 30%. (Gráfico 3)
Etiologia
A etiologia da alveolite é actualmente considerada multifactorial, variando de paciente para paciente, pelo que os factores predispostos podem coexistir numa mesma situação. Estudos epidemiológicos relacionados com a alveolite identificaram um grupo de factores capazes de despoletar esta patologia, nomeadamente a dificuldade da exodontia, inexperiência do operador / trauma cirúrgico, higiene oral, a idade do paciente, género, uso de contraceptivos orais, localização anatómica e circulação local, curetagem alveolar, presença de infecções (pericoronarites e cáries), acção dos anestésicos locais, saliva, tabaco, imunodepressão, elevado número de bactérias pré e pós exodontia, diabetes, álcool, doença sistémica e experiência prévia de alveolite.6,8,
Gráfico 3. Opinião dos estudantes relativamente à ocorrência de alveolite na clínica da FMDUP
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Os alunos da FMDUP que responderam ao inquérito, mencionaram como principais causas para o aparecimento de alveolite, uma má higiene oral, tabaco, falta de curetagem alveolar e falha nos cuidados pós - operatórios. (Gráfico 4)
Etiopatogenia
As principais teorias propostas para a alveolite são a teoria fibrinolítica de Birn e a teoria bacteriana. 8,11^ Evidências sugerem que a ocorrência de alveolite está relacionado com a interacção de um complexo entre excessivo trauma, invasão bacteriana e consequentemente do sistema fibrinolítico. Blum afirma ainda, a possibilidade de a origem da alveolite, ser genética. 11
Na primeira teoria, após exodontia desenvolve-se um processo inflamatório que poderá infectar a formação e retenção do coágulo. Estudos clínico e laboratoriais, relacionaram um aumento da actividade fibrinolítica com a patologia da alveolite. Por efeito das quinases libertadas no processo
Gráfico 4. Factores predispostos citados pelos estudantes da FMDUP, como principais causas do aparecimento da alveolite
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Etapas de regeneração alveolar
O processo de reparo alveolar após exodontia envolve mecanismos altamente especializados, que visam a recuperação morfológica e funcional do tecido ósseo e de revestimento. 6
Após a exodontia, o álveolo é preenchido por coágulo sanguíneo e o organismo inicia a sequência de inflamação, epitelização, fibroplasia e remodelação óssea.^4 Nas primeiras 24 horas, o coágulo coberto de fibrina fixa- se no alvéolo pelos tecidos gengivais, que gradualmente é invadido por capilares neoformados e por fibroblastos, originados em sua maioria por mitose e/ou diferenciação de células mesenquimais, presentes no ligamento periodontal remanescente. Ocorre assim a formação de tecido de granulação e aumento progressivo da quantidade de fibras colagéneas, originando a matriz orgânica, dando lugar à deposição de tecido ósseo, possibilitando a reparação da ferida operatória 1,2,
Esta sequência nem sempre decorre como foi descrito anteriormente. Em certos casos, a presença de factores que impeçam uma correcta cicatrização pós – operatória, pode originar uma necrose ou desintegração inicial do coágulo sanguíneo, provocando um atraso no processo de reparação alveolar, muitas das vezes acompanhado de dor moderada a intensa e exposição do osso alveolar. 6
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Factores de risco para a ocorrência de alveolite
No que corresponde aos factores de risco para a ocorrência da alveolite, verificou-se um aumento significativo da incidência desta complicação pós – operatória no sexo feminino , a partir de 1960, devido a um maior consumo de contraceptivos orais. A consequência do seu efeito farmacológico é provocado por induzir indirectamente, um aumento da actividade fibrinolítica, provocando uma lise prematura do coágulo sanguíneo. 5,8,11,
A incidência de alveolite é maior em indivíduos do sexo feminino, e será 2 a 5 vezes superior com o uso de contraceptivos orais E a probabilidade da sua ocorrência, aumenta directamente com o aumento da dose de estrogénio no contraceptivo oral, segundo Catellani et al. 5,6,8,11,
Foi ainda, observado por Muhonen (citado em 2003), que a actividade fibrinolítica está aumentada durante a menstruação, favorecendo a ocorrência de alveolite durante este período^12 e se encontra diminuída nos dias 23 a 28 do ciclo menstrual. 5 Assim sendo , Mulheres que realizam exodontias durante os dias 23 e 28 do ciclo menstrual têm uma menor probabilidade de apresentar uma alveolite.^5
Garcia et al. (2003), realizaram um estudo relativamente à exodontia de terceiros molares mandibular mandibulares, em 267 mulheres com idades compreendidas entre os 17 e 45 anos, das quais 87 tomavam contraceptivos orais. Dos resultados obtidos, verificou-se a ocorrência de alveolite, de 3 vezes superior em mulheres que tomam contraceptivos orais.^12
Existem estudos que negam esta associação, sendo que a maioria suporta esta hipótese, considerando o uso de contraceptivos orais uma factor de risco para a ocorrência de alveolite.
