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Alergia ao Frio - Urticária, Esquemas de Dermatologia

Faculdade AGES de Medicina (Faculdade AGES)Dermatologia

Alergia ao frio, o que é, quais as causas, principais soluções e tratamentos

Tipologia: Esquemas

2021

Compartilhado em 09/11/2023

camilla-alves-46
camilla-alves-46 🇧🇷

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bg1
117
REVISTA PORTUGUESA DE IMUNOALERGOLOGIA
ARTIGO ORIGINAL /
ORIGINAL ARTICLE
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
IntrIntr
IntrIntr
Introdução:odução:
odução:odução:
odução: A ur ticária ao frio (UF), habitualmente considerada como benigna e autolimitada, é muitas vezes não
diagnosticada nem devidamente valorizada. No entanto, pode ser causa de reacção sistémica grave, potencialmente
fatal. ObjectivObjectiv
ObjectivObjectiv
Objectivos e Métodos:os e Métodos:
os e Métodos:os e Métodos:
os e Métodos: De forma a aprofundar o conhecimento sobre esta patologia, avaliámos 16 doentes
com UF, caracterizando a clínica, etiologia e duração da doença. Resultados:Resultados:
Resultados:Resultados:
Resultados: A média etária foi de 18,3 anos (7-54
anos), com predomínio de crianças com menos de 18 anos (63%) e do sexo masculino (62,5%). O início dos
sintomas ocorreu entre os 3 e os 46 anos. Em 5 doentes foi adquirida tolerância, variando a duração da doença
entre 2 e 7 anos (média de 3,8 anos). Nos 11 doentes que mantinham sintomas, o tempo médio da doença foi de 4,3
anos (1-9 anos). As queixas eram do tipo imediato em todos os doentes, ocorrendo sobretudo no decurso de
actividades aquáticas, mas também com exposição a ar frio, chuva, neve, ingestão de alimentos frios e manipulação
de objectos frios. O padrão clínico foi do tipo I (urticária/angioedema localizado) em 4 doentes, do tipo II (urticá-
ria/angioedema generalizado, sem hipotensão) em 6, e do tipo III (reacção sistémica grave) em 6 (dos quais 5 eram
crianças). O teste do cubo de gelo foi positivo em todos os casos, à excepção de 2 casos de UF atípica. Na maioria
dos doentes com padrão clínico tipo III, o teste foi positivo com ≤ 3 minutos de estimulação. A maioria dos casos
Urticária ao frio:
uma realidade em caracterização
PRÉMIO SPAIC – SCHERING-PLOUGH 2005 (Melhor Comunicação Oral – 2.º Prémio)
Cold-induced urticaria: a reality in characterization
SPAIC – SCHERING-PLOUGH AWARD 2005 (Best Oral Presentation – 2nd Award)
Rev Port Imunoalergologia 2006; 14 (2): 117-126
Susana Piedade, Mário Morais-Almeida, Ângela Gaspar, Cristina Santa-Marta, Sónia Rosa, Sara Prates, Graça Pires, José
Rosado-Pinto
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia, Lisboa
Imunoalergologia 14-2 - Miolo.pmd 06-07-2006, 15:35117
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ARTIGO ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO

IntrIntrIntrIntrIntrodução:odução:odução:odução: A urticária ao frio (UF), habitualmente considerada como benigna e autolimitada, é muitas vezes nãoodução:

diagnosticada nem devidamente valorizada. No entanto, pode ser causa de reacção sistémica grave, potencialmente

fatal. ObjectivObjectivObjectivObjectivObjectivos e Métodos:os e Métodos:os e Métodos:os e Métodos:os e Métodos: De forma a aprofundar o conhecimento sobre esta patologia, avaliámos 16 doentes

com UF, caracterizando a clínica, etiologia e duração da doença. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: A média etária foi de 18,3 anos (7-54Resultados:

anos), com predomínio de crianças com menos de 18 anos (63%) e do sexo masculino (62,5%). O início dos

sintomas ocorreu entre os 3 e os 46 anos. Em 5 doentes foi adquirida tolerância, variando a duração da doença

entre 2 e 7 anos (média de 3,8 anos). Nos 11 doentes que mantinham sintomas, o tempo médio da doença foi de 4,

anos (1-9 anos). As queixas eram do tipo imediato em todos os doentes, ocorrendo sobretudo no decurso de

actividades aquáticas, mas também com exposição a ar frio, chuva, neve, ingestão de alimentos frios e manipulação

de objectos frios. O padrão clínico foi do tipo I (urticária/angioedema localizado) em 4 doentes, do tipo II (urticá-

ria/angioedema generalizado, sem hipotensão) em 6, e do tipo III (reacção sistémica grave) em 6 (dos quais 5 eram

crianças). O teste do cubo de gelo foi positivo em todos os casos, à excepção de 2 casos de UF atípica. Na maioria

dos doentes com padrão clínico tipo III, o teste foi positivo com ≤ 3 minutos de estimulação. A maioria dos casos

Urticária ao frio:

uma realidade em caracterização

PRÉMIO SPAIC – SCHERING-PLOUGH 2005 (Melhor Comunicação Oral – 2.º Prémio)

Cold-induced urticaria: a reality in characterization

SPAIC – SCHERING-PLOUGH AWARD 2005 (Best Oral Presentation – 2nd Award)

R e v P o r t I m u n o a l e r g o l o g i a 2 0 0 6 ; 1 4 ( 2 ) : 1 1 7 - 1 2 6

Susana Piedade, Mário Morais-Almeida, Ângela Gaspar, Cristina Santa-Marta, Sónia Rosa, Sara Prates, Graça Pires, José

Rosado-Pinto

Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia, Lisboa

(81%) correspondeu a UF adquirida idiopática, destacando-se 3 casos de UF adquirida secundária: 1 criança com

crioglobulinémia primária e 2 com uma forma secundária a infecção por vírus Epstein-Barr. Nenhum doente tinha

história familiar de UF. Em 3 doentes a UF associava-se a outra urticária física: urticária colinérgica (2) e urticária

aquagénica (1). A melhoria sintomática foi obtida em todos os doentes com anti-histamínicos (isoladamente ou em

associação). Foi prescrito kit de adrenalina nos casos com padrão clínico tipo III. Conclusões:Conclusões:Conclusões:Conclusões:Conclusões: A UF adquirida

idiopática foi o tipo mais frequente, destacando-se 3 casos raros de UF secundária, um a crioglobulinémia primária

e dois a mononucleose infecciosa. A quantificação do resultado do teste do cubo de gelo revelou-se importante

para a avaliação da gravidade da doença e para o seguimento do doente. A UF manifestou-se, num elevado número

de doentes, por reacção sistémica grave, particularmente em crianças e durante actividades aquáticas, realçando a

importância do reconhecimento desta entidade clínica.

PalaPalaPalaPalaPalavras-chavras-chavras-chavras-chavras-chavvvvve:e:e:e:e: Urticária ao frio, classificação, criança, etiologia, gravidade.

ABSTRAABSTRAABSTRAABSTRAABSTRACTCTCTCTCT

BackgrBackgrBackgrBackgrBackground:ound:ound:ound: Cold-induced urticaria (CIU), usually considered benign and self-limiting, is often not diagnosedound: nor properly valorised. However, severe systemic reactions are known life-threatening complications. PurposePurposePurposePurposePurpose and methods:and methods:and methods:and methods:and methods: In order to deepen the knowledge of this pathology we evaluated 16 patients with CIU, characte- rising the presentation, aetiology and duration of the disease. Results:Results:Results:Results:Results: The mean age of our patients was 18, years (range: 7–54 years). The majority had less than 18 years old (63%) and were male (62,5%). Our data showed that the mean age of onset ranged between 3 and 46 years. Eleven patients are still symptomatic at the present time, with a CIU duration median of 4,3 years (range: 1-9 years); the disease resolved in 5 patients (duration of CIU between 2 and 7 years – mean: 3,8 years). All patients exhibited immediate-type reactions. Aquatic activities were the main trigger, but exposition to cold air, rain or snow, ingestion of cold drinks or food and touching cold objects also triggered urticaria. Four patients experienced type I CIU (localized urticaria and/or angioedema), 6 type II CIU (generalized urticaria and/or angioedema without hypotensive symptoms) and the others 6 (5 of them were children) type III CIU (severe systemic reaction: generalized urticaria and/or angioedema associated to hypotensive symptoms). Ice-cube-challenge test (ICCT) was negative in only 2 patients. In most cases of type III CIU the ICCT was positive within ≤ 3minutes. The majority of cases corresponded to idiopathic acquired CIU (81%), with 3 rare cases of secondary CIU standing out, 1 to primary cryoglobulinemia and the other 2 to infectious mononucleosis. No family types of CIU were found. Three patients experienced other forms of physi- cal urticaria: cholinergic urticaria (2) and aquagenic urticaria (1). All patients improved with anti-histamines (alone or in association). In patients with type III CIU, due to the risk of anaphylaxis, epinephrine auto-injector was prescribed. Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions: Idiopathic acquired CIU was the most frequent type. The quantification of ICCT was important in the evaluation of the disease’s severity and in patient’s follow-up. In an expressive number of patients CIU presented as a severe systemic disease, particularly in children and during aquatic activities, empha- sizing the importance of the identification of this clinical entity. KKKKKeeeeey-wy-wy-wy-wy-wororororords:ds:ds:ds:ds: Cold-induced urticaria, classification, children, aetiology, severity.

Susana Piedade, Mário Morais-Almeida, Ângela Gaspar, Cristina Santa-Marta,

Sónia Rosa, Sara Prates, Graça Pires, José Rosado-Pinto

O diagnóstico de urticária ao frio é baseado na histó-

ria clínica, comprovando-se pela execução do teste de es-

timulação com frio, habitualmente o teste do cubo de gelo,

excepcionalmente e se este for negativo, o teste de imer-

são em água fria.

O teste do cubo de gelo é efectuado com um estímulo

frio (0º a 4º C), que é aplicado no antebraço do indivíduo

por um período de tempo variável, até 10 a 20 minutos2,45,46.

A leitura é efectuada 5 minutos após a remoção do

estímulo, considerando-se o teste positivo quando hou-

ver o aparecimento de uma pápula 2,3^. O resultado é dado

pelo mínimo intervalo de tempo necessário para a indu-

ção da resposta positiva^1. O teste de imersão em água fria

não é utilizado por rotina, pois acompanha-se de risco de

indução de reacções sistémicas; foram descritas respostas

como taquicardia, hipotensão e evidência de inversão da

onda T no ECG^47.

De modo a aprofundar o conhecimento sobre esta

patologia e, desta forma, contribuir para uma unifor-

mização da intervenção médica na abordagem da urti-

cária ao frio, sensibilizando para a importância de um

diagnóstico correcto, avaliámos 16 doentes com urti-

cária ao frio, caracterizando a clínica, a etiologia, a du-

ração da doença e a resposta à terapêutica instituída

para controlo sintomático.

RESULRESULRESULRESULRESULTTTTTADOSADOSADOSADOSADOS

Foram avaliados 16 doentes (Quadro 3) observa-

dos em consulta entre os meses de Abril e Junho de

2005. Os doentes eram predominantemente do sexo

masculino (62,5%), com uma relação sexo masculino/

feminino de 1,7/1. A média etária da amostra foi de

18,3 anos, variando as idades entre os 7 e os 54 anos,

correspondendo 63% a crianças com menos de 18 anos

de idade.

Relativamente à duração da doença, os autores verifi-

caram que esta é em média de 4,3 anos, variando entre 1

e 9 anos, entre os doentes que mantêm doença actual;

entre os casos que já adquiriram tolerância, a urticária ao

frio durou em média 3,8 anos, variando entre 2 e 7 anos

de evolução.

No que respeita ao estímulo desencadeante da sin-

tomatologia, verificou-se que as actividades aquáticas

foram, em 88% dos doentes, o principal estímulo res-

ponsável pelo desencadear das manifestações clínicas

de urticária ao frio, seguindo-se, em 63% dos casos, a

exposição a ar frio, em 31% o contacto ou a manipula-

ção de objectos frios, em 19% a ingestão de bebidas ou

alimentos frios e, em 2 dos doentes (12,5%) o contacto

com chuva.

Entre os 16 doentes com história de clínica relaciona-

da com exposição ao frio, 4 corresponderam a urticária

ao frio de tipo I, 6 a tipo II e os restantes 6 a tipo III, sendo

de realçar o facto de 5 destes últimos casos, mais graves,

corresponderem a crianças.

O diagnóstico de urticária ao frio foi confirmado pelo

teste do cubo de gelo em 14 doentes, o qual se revelou

positivo com indução da resposta após diferentes tempos

de estimulação: 1 minuto em 2 doentes (ambos com urti-

cária ao frio de tipo III); 3 minutos em 4 doentes (2 com

tipo III, 1 com tipo II e 1 com tipo I); 10 minutos em 4

doentes (1 com tipo III, 1 com tipo II e 2 com tipo I); 15

minutos em 1 doente (com tipo I); 20 minutos em 2 doen-

tes (ambos com tipo II) e 30 minutos em 3 doentes (com

tipo III, II e I).

No presente estudo, não foram encontrados quadros

clínicos de urticária ao frio familiar, sendo que na maioria

dos casos, 13 doentes (81,3%), corresponderam a urticá-

ria ao frio adquirida primária, e os restantes 3 apresenta-

vam formas de urticária ao frio secundária, dois deles a

mononucleose infecciosa e um associado a crioglobuliné-

mia primária.

O controlo sintomático foi alcançado em todos os

doentes. Na quase totalidade dos casos (94%), com um

anti-histamínico H 1 / anti-alérgico isoladamente, em uma

ou duas tomas diárias (cetirizina, desloratadina, fexofe-

nadina, loratadina e quetotifeno); uma das crianças, com

urticária ao frio secundária a crioglobulinémia primária e

Susana Piedade, Mário Morais-Almeida, Ângela Gaspar, Cristina Santa-Marta,

Sónia Rosa, Sara Prates, Graça Pires, José Rosado-Pinto

URTICÁRIA AO FRIO: UMA REALIDADE EM CARACTERIZAÇÃO / ARTIGO ORIGINAL

de tipo III relativamente ao tipo de manifestações clíni-

cas, necessitou da associação de dois anti-histamínicos

H 1 (cetirizina e desloratadina) com anti-leucotrieno (mon-

telucaste) para o controlo dos sintomas. O kit de auto-

administração de adrenalina foi prescrito a 6 doentes,

todos com clínica tipo III, sendo que nenhum deles ne-

cessitou de recorrer à sua utilização, durante o período

de seguimento.

QuadrQuadrQuadrQuadrQuadro 3.o 3.o 3.o 3.o 3. Caracterização dos doentes com urticária ao frio (n=16)

IdadeIdadeIdadeIdadeIdade IdadeIdadeIdadeIdadeIdade^ DuraçãoDuraçãoDuraçãoDuraçãoDuração TTTTTesteesteesteesteeste^ KitKitKitKitKit UrUrUrUrUrticáriaticáriaticáriaticáriaticária^ UrUrUrUrUrticáriaticáriaticáriaticáriaticária^ DoençaDoençaDoençaDoençaDoença actualactualactualactualactual SexoSexoSexoSexoSexo^ doençadoençadoençadoençadoençainícioinícioinícioinícioinício^ TTTTTolerânciaolerânciaolerânciaolerânciaolerância^ doençadoençadoençadoençadoença TipoTipoTipoTipoTipo^ EstímEstímEstímEstímEstímulouloulouloulo^ cubocubocubocubocubogelogelogelogelogelo adradradradradrenalinaenalinaenalinaenalinaenalina (^) secundáriasecundáriasecundáriasecundáriasecundáriafriofriofriofriofrio^ associadaassociadaassociadaassociadaassociadafísicafísicafísicafísicafísica^ AlérgicaAlérgicaAlérgicaAlérgicaAlérgica 8 a M 3 a Não 5 a* III A, B, C, D, Pos: 3’ Sim Crioglo- Não R E, F, G bulinémia primária 7 a M 6 a Não 1 a* III A, B, C Pos: 3’ Sim Mono- Não Não nucleose infecciosa 13 a F 5 a Não 8 a* III A, B Pos: 1’ Sim Não Não Não 10 a F 7 a Não 3 a* II A, C Pos: 20’ Não Não Não Não 14 a M 5 a Não 9 a* III A, B, C, D, Pos: 1’ Sim Mono- Não Não E, F, G nucleose infecciosa 54 a F 46 a Não 8 a* II C, E Pos: 10’ Não Não Urticária Não aquagénica 33 a M 26 a Sim 4 a II A, B, C Neg Não Não Não Não 14 a F 10 a Sim 3 a I A, B, C, D Neg Não Não Não Não 19 a M 15 a Não 4 a* II A Pos: 15’ Não Não Urticária AB, R colinérgica 30 a M 23 a Sim 7 a III A Pos: 10’ Sim Não Não R 26 a M 25 a Não 1 a* I C Pos: 30’ Não Não Não Não 12 a M 9 a Sim 3 a II A, C Pos: 3’ Não Não Não EA, AB, R 15 a F 12 a Sim 2 a I C, E Pos: 3’ Não Não Não Não 13 a M 9 a Não 4 a* II A, B Pos: 20’ Não Não Não AB, R 17 a M 14 a Não 3 a* I A, B, E Pos: 10’ Não Não Não AB, R 7 a F 6 a Não 1 a* III A Pos: 30’ Sim Não Urticária AB, R colinérgica

aaaaa = anos; PPPPPosososos = positivo; Negos NegNegNegNeg = negativo; ABABABAB = asma brônquica; RAB RRRR = rinite; EAEAEAEA = eczema atópico;EA IIIII = urticária localizada e/ou angioedema; IIIIIIIIII = urticária generalizada e/ou angioedema, sem hipotensão; IIIIIIIIIIIIIII = urticária generalizada e/ou angioedema associada a hipotensão, reacção sistémica grave; AAAAA = actividades aquáticas em água do mar; BBBBB = actividades aquáticas em rio e/ou piscina; CCCCC = exposição a ar frio; DDDDD = ingestão de bebidas ou alimentos frios (ex. gelados); EEEEE = contacto com objectos frios/superfícies geladas; FFFFF = exposição a chuva; GGGGG = contacto com neve;

  • duração da doença actualmente.

mo de 7 semanas) e paralela ao curso clínico da mononu-

cleose infecciosa. Pelo contrário, as crianças apresentadas

têm uma evolução clínica muito mais prolongada, manten-

do ainda sintomatologia, um deles com uma duração que

perfaz já os 9 anos. Urticária e outras lesões cutâneas ocor-

rem em cerca de 5% dos doentes com mononucleose in-

fecciosa 59,60, pelo que alguns autores levantam a hipótese

de a sensibilidade ao frio nestes doentes ser mais frequente

que a referida. Uma vez que a urticária ao frio do tipo III

pode ser potencialmente fatal, nomeadamente por afoga-

mento, é importante que os doentes que apresentem ur-

ticária e mononucleose sejam cuidadosamente avaliados

quanto à sua sensibilidade ao frio.

O tempo necessário para o estímulo frio induzir a res-

posta positiva apresenta um valor preditivo quanto ao tipo

de manifestação clínica apresentada^3. Parece haver uma

relação inversamente proporcional entre o resultado do

teste e a gravidade do quadro clínico.Vários estudos indi-

cam que as reacções sistémicas graves (tipo III), ocorrem

mais frequentemente em doentes com teste do cubo de

gelo positivo para 3 minutos ou menos de estimulação3,45^ ,

como aliás se verificou também na amostra apresentada.

Relativamente aos doentes que obtiveram resposta po-

sitiva ao teste do cubo de gelo apenas aos 30 minutos de

estimulação, leva a especular sobre a necessidade de alargar

os tempos de estimulação com vista a não assumirmos como

urticária ao frio atípica casos de urticária ao frio adquirida

primária, pois a relação entre o teste de estimulação com

frio e a gravidade clínica da situação não se mostrou nesta

amostra, linear relativamente à relação entre o tempo de

exposição ao estímulo e o aparecimento da sintomatologia.

A incidência de atopia na urticária ao frio é, segundo a

maioria dos autores, semelhante à da população geral e os

doentes atópicos não apresentam diferenças quanto à gra-

vidade ou duração da sintomatologia2,45^. Nos doentes es-

tudados, a associação a doença alérgica, e a presença de

sensibilização a aeroalergénios comuns, parece ocorrer em

frequência equivalente à da população em geral.

O objectivo principal do tratamento da urticária ao

frio é a prevenção das reacções graves de choque, pelo

que as medidas de evicção, nomeadamente das activida-

des aquáticas, são fundamentais. Em relação à terapêutica

medicamentosa, sendo conhecida a importância da hista-

mina na patogénese, o controlo sintomático mais eficaz é

geralmente obtido pelos anti-histamínicos H 1 ; fármacos

deste grupo, tais como cetirizina e loratadina, com meno-

res efeitos sedativos, elevada potência e acção rápida, são

de primeira escolha 61. A eficácia terapêutica do quetotife-

no foi também documentada 62-64^ , incluindo um estudo em

dupla ocultação efectuado em crianças com urticária ao

frio^65. A associação de antagonistas H 2 com H 1 , bem como

a doxepina, constituem outras alternativas terapêuticas 66,67.

Doentes com clínica tipo II ou III, ou teste do cubo de

gelo positivo após 3 minutos ou menos de estimulação,

são candidatos a terapêutica profiláctica^3.

O uso seriado do teste do cubo de gelo é recomen-

dado para avaliação da eficácia da terapêutica instituída.

A melhoria da resposta parece correlacionar-se com o

aparecimento de tolerância à estimulação com frio2,^.

Na quase totalidade dos casos, foi obtido controlo sin-

tomático com alguma facilidade, apenas com recurso a um

anti-histamínico H 1 , em esquema posológico normalmen-

te utilizado, o que condicionou também uma boa adesão

terapêutica.

Quando o tratamento farmacológico não é eficaz, a

indução de tolerância ao frio tem sido recomendada 68,69.

Bentley-Phillipset al, sugerem a imersão das extremidades

em água fria a 15º C por intervalos de 5 minutos, de hora

a hora, até ao desaparecimento da urticária^69. São argu-

mentos contra, o facto de se tratar de um processo muito

demorado e da indução de tolerância desaparecer rapida-

mente se não se efectuar o esquema diariamente, razões

que habitualmente levam a baixa adesão terapêutica 70. O

mecanismo desta indução de tolerância é desconhecido,

sugerindo-se que resulta da exaustão dos mediadores dos

mastócitos^70. Outros autores, porém, em estudo com re-

curso a microscopia electrónica, contradizem esta hipóte-

se, pois demonstraram manterem-se intactos os mastóci-

tos obtidos por biópsia cutânea de um doente que reali-

zou este esquema e se tornou tolerante ao frio^71.

URTICÁRIA AO FRIO: UMA REALIDADE EM CARACTERIZAÇÃO / ARTIGO ORIGINAL

CONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃO

A urticária ao frio é habitualmente considerada benig-

na e auto-limitada. No entanto, reacções sistémicas graves

podem ocorrer.

A amostra de casos clínicos apresentada, realça a im-

portância do reconhecimento da urticária ao frio na cri-

ança, entidade clínica que também neste grupo etário se

pode relacionar com formas clínicas graves, permitindo a

educação e a instituição de terapêutica, fundamentais para

a qualidade de vida destas crianças. A duração da doença

no grupo pediátrico foi equivalente à dos adultos.

O diagnóstico de urticária ao frio é efectuado por tes-

te de estimulação com frio, habitualmente o teste do cubo

de gelo. A quantificação do resultado do teste do cubo de

gelo é importante para a avaliação da gravidade da doença

e da eficácia da terapêutica.

Confirma-se neste estudo uma boa resposta à tera-

pêutica sintomática com anti-histamínicos H 1.

A urticária ao frio pode estar associada com algumas

patologias graves, que é necessário investigar, tais como

crioglobulinémia e doenças infecciosas.

Todos os doentes com urticária ao frio devem ser infor-

mados dos riscos associados com actividades aquáticas, para

prevenir potenciais afogamentos, sendo extremamente im-

portante a avaliação regular do limiar de tolerância.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

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Susana Piedade, Mário Morais-Almeida, Ângela Gaspar, Cristina Santa-Marta,

Sónia Rosa, Sara Prates, Graça Pires, José Rosado-Pinto

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