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INTRODUÇÃO
Amamentar é muito mais que alimentar a criança, pois tem impacto positivo na saúde, economia, meio ambiente e qualidade de vida. Na medida em que a amamentação é cada vez mais valorizada, aumenta a responsabilidade do pediatra de promover, proteger e apoiar essa prática. DEFINIÇÕES Diz-se que uma criança está em AM quando ela recebe leite humano (direto da mama ou dela extraído, incluindo de doadoras), independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos; em AM exclusivo (AME) quando recebe somente leite humano, sem quaisquer outros sólidos ou líquidos, exceto medicamentos, suplementação com vitaminas e/ou minerais e sais de reidratação oral; e em AM misto, quando recebe, além do leite humano, leite de outras espécies, incluindo fórmulas infantis. RECOMENDAÇÕES QUANTO À DURAÇÃO DO AM A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos primeiros 6 meses. Informações coletadas em sociedades primitivas modernas, referências em textos antigos e evidências bioquímicas de sociedades pré-históricas sugerem duração média de 2 a 3 anos para a amamentação na espécie humana, com variação para mais ou para menos. Com relação à duração do AME, existem evidências de que não há vantagens em oferecer alimentos complementares a crianças menores de 6 meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, como maior chance de adoecer por infecção intestinal e hospitalização por doença respiratória. Além disso, a introdução precoce dos alimentos complementares diminui a duração do AM, interfere na absorção de nutrientes importantes nele existentes, como o ferro e o zinco, e reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações. Apesar da tendência ascendente nas taxas de AM no Brasil, a maioria das mulheres ainda está longe de praticar a duração recomendada da amamentação. A última pesquisa sobre a situação do AM no Brasil, o Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil – ENANI, finalizada em 2020, encontrou os seguintes indicadores de AM:
- AME em menores de 6 meses – 45,7%, sendo o percentual mais elevado na região Sul (53,1%) e o menor na região Nordeste (38%).
- Prevalência de AM continuado aos 12 meses (crianças de 12 a 15 meses) – 53,1%, sendo mais frequente na região Nordeste (61,1%) e menos na região Sul (35%). EVIDÊNCIAS DA SUPERIORIDADE DA AMAMENTAÇÃO É consenso que a amamentação é a melhor forma de alimentar a criança no início da vida e é inigualável. As evidências da superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar a criança são abundantes. Estima-se que aproximadamente 823.000 mortes anuais de crianças menores de 5 anos, correspondendo a 13,8% das mortes de crianças menores de 2 anos de idade, seriam evitadas em 75 países de renda baixa e média em 2015 se a amamentação fosse praticada em níveis quase universais. Foi estimado também que a amamentação como praticada atualmente evita 19.464 mortes por câncer de mama e poderia salvar mais 22.216 vidas por ano se a duração da amamentação fosse aumentada dos níveis atuais para 12 meses por criança em países de alta renda e 2 anos por criança nos países de média e baixa rendas.
Um aspecto pouco conhecido é a proteção do AM ao meio ambiente. O leite materno é um alimento natural, sustentável, produzido e levado ao consumidor sem poluição e desperdícios, não causando nenhuma ameaça aos recursos naturais e à biodiversidade do planeta. A fabricação dos substitutos do leite materno causa degradação ao meio ambiente por causa dos processos de produção, embalagem, distribuição e preparação, prejudicando a sustentabilidade do planeta. O Quadro 1 sumariza as vantagens do aleitamento materno sobre outras formas de alimentação da criança. É importante que o pediatra se familiarize com o seu conteúdo para que possa argumentar com famílias, colegas e população em geral a recomendação inquestionável de amamentação.
PRINCIPAIS DETERMINANTES DE MENOR
DURAÇÃO DO AM/AME
A prática do AM é influenciada por diversos fatores de ordem socioeconômica, étnica, cultural e psicológica. Podem ser individuais ou contextuais. Os fatores listados no Quadro 2 devem ser pesquisados em todas as mães/famílias em AM, pois podem aumentar a chance de menor duração do AM e/ou AME. É interessante destacar que alguns determinantes da duração do AM não coincidem com os determinantes do AME, e que os determinantes da manutenção do AM por 2 anos ou mais podem ter algumas particularidades. Por exemplo, há indícios de que a presença do pai em casa pode diminuir a chance de manutenção do AM por 2 anos ou mais. Esse dado é mais um argumento da importância de se envolver o pai da criança nas consultas com o pediatra. COMO O LEITE É PRODUZIDO As mulheres adultas possuem de 15 a 25 lobos mamários (glândulas túbulo-alveolares), constituídos, cada um, por 20 a 40 lóbulos. Esses, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. Envolvendo os alvéolos, encontram-se as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, os tecidos adiposo, conjuntivo, linfático, nervoso e vascular. O leite é secretado nos alvéolos por uma camada única de células epiteliais altamente
Entre 1 e 6 meses de idade, o volume de leite ingerido pela criança em AME é relativamente constante (entre 710 e 803 mL/dia), com uma grande variação entre as crianças com crescimento adequado, de 440 a 1.220 mL. O volume que uma criança mama em cada mamada em um período de 24 horas também varia bastante, de 30 a 135 mL, em média. Habitualmente, a capacidade de produção de leite pela mãe é maior que a demanda de seu filho. Uma mama nunca é esvaziada completamente, permanecendo, em média, 30 mL de leite após as mamadas. COMPOSIÇÃO E ASPECTO DO LEITE MATERNO Apesar da enorme diversidade entre os povos de todo o mundo, o leite materno é surpreendentemente homogêneo quanto à sua composição. Apenas as mulheres com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado tanto qualitativa como quantitativamente. O leite maduro só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA. O leite de mães de recém-nascidos pré- termo difere do de mães de bebês a termo. A Tabela 1 apresenta os principais componentes do leite materno maduro e do colostro, em mães de bebês nascidos a termo e pré-termo. A água contribui com quase 90% da composição do leite materno, o que garante o suprimento das necessidades hídricas de uma criança em AME, mesmo em climas quentes e áridos. O principal carboidrato do leite materno é a lactose, e a principal proteína é a lactoalbumina. As gorduras são o componente mais variável do leite materno, e são responsáveis por suprir até 50% das necessidades energéticas da criança pequena. Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são essenciais no desenvolvimento cognitivo e visual, e na mielinização dos neurônios. A concentração de gordura no leite (e consequentemente o teor energético) costuma aumentar no decorrer de uma mamada, havendo mais gordura no leite do final da mamada (leite posterior), saciando melhor a criança quando ela ingere esse leite; daí a importância de a criança retirar bastante leite de uma mama antes de passar para outra. O maior teor de gordura no leite posterior se deve à liberação de glóbulos de gordura adsorvidos nos lactócitos com o esvaziamento da mama e às forças geradas pela expusão do leite dos alvéolos. O esvaziamento dos alvéolas altera a forma dos lactócitos, que passa de escamosa para colunar, diminuindo, assim, a área para adsorção dos glóbulos de gordura. Assim, quando a mama está cheia, parte da gordura fica depositada nas células alveolares e vai sendo liberada com o progredir da mamada; porém, se a mama não estiver tão cheia, como ocorre por exemplo em intervalos muito curtos entre as mamadas, a diferença entre os leites anterior e posterior quanto ao teor de gordura é menor. O leite humano tem vários fatores imunológicos específicos e não específicos que conferem proteção ativa e passiva contra infecções às crianças amamentadas.
A IgA secretória é a principal imunoglobulina, que atua contra microrganismos que colonizam ou invadem superfícies mucosas. A especificidade dos anticorpos IgA no leite humano é um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, o que proporciona proteção à criança contra os agentes infecciosos prevalentes no meio em que ela está inserida. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do 1º mês, permanecendo relativamente constante a partir de então. Outros fatores de proteção que se encontram no leite materno são: leucócitos, que matam microrganismos; lisozima e lactoferrina, que atuam sobre bactérias, vírus e fungos; fator bífido, que favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria saprófita que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, como Shigella, Salmonella e Escherichia coli; oligossacarídios (mais de 200 compostos), que previnem ligação da bactéria na superfície mucosa e protegem contra enterotoxinas no intestino, ligando-se à bactéria, e estimulam as células intestinais a produzir proteínas que “selam” o intestino e anti- inflamatórios que modulam o sistema imunológico. Os olissacarídeos não são absorvidos pelo intestino da criança, mas, ao serem degradados no intestino, liberam metabólicos que nutrem a célula intestinal e alimentam a microbiota intestinal saudável, promovendo o desenvolvimento cerebral. Os oligossacarídeos do leite materno variam dependendo da genética da mulher, paridade, dieta, estilo de vida, exposição ao tabaco/drogas, saúde em geral. Alguns dos fatores de proteção do leite materno são total ou parcialmente inativados pelo calor, razão pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5 °C por 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que o leite cru. Há outros componentes biotivos no leite materno além dos fatores de proteção, como a lipase, que facilita a digestão da gordura, e o fator de crescimento epidérmico, que estimula a maturação das células intestinais, melhorando a digestão e a absorção de nutrientes. Mais recentemente, descobriu-se que a mama produz exossomos, que são microvesículas contendo micro-RNAs que, uma vez ingeridos pela criança, são absorvidos intactos pelas células intestinais alcançando a circulação sistêmica e, uma vez nos tecidos, têm o poder de modular a expressão dos genes na criança. O leite materno não é estéril; ele contém comunidades bacterianas complexas originadas da pele da mulher e do próprio leite, vindas do intestino materno pela via enteromamária. A cor e o aspecto do leite humano variam ao longo da mamada em decorrência das variações na sua composição e de acordo com a dieta da mãe. Por exemplo, o leite é mais amarelado quando a mulher tem uma dieta rica em betacaroteno, e esverdeado em dietas ricas em riboflavinas. No início da mamada, o teor de água e a presença de constituintes hidrossolúveis confere ao leite coloração de água de coco; no meio da mamada, com o aumento da concentração de caseína, o leite tende a ter uma coloração branca opaca; e, no final da mamada, em virtude da concentração dos pigmentos lipossolúveis, o leite costuma ser mais amarelado. DINÂMICA DA TRANSFERÊNCIA DO LEITE DA MAMA PARA A CRIANÇA A técnica de amamentação, em especial o posicionamento da dupla mãe-bebê e a pega/sucção do lactente, é importante para a retirada efetiva do leite pela criança e proteção dos mamilos. Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê dificulta o posicionamento correto da
ORIENTAÇÕES BÁSICAS QUE DEVEM SER
REPASSADAS ÀS MÃES/FAMÍLIAS
É dever de todo pediatra repassar as seguintes informações básicas sobre AM a todas as lactantes/famílias, utilizando preferencialmente a técnica de aconselhamento. ➢ Início da amamentação A amamentação deve ser iniciada tão logo quanto possível após o parto. A OMS e o MS recomendam contato pele a pele ininterrupto na 1ª hora de vida, sempre que as condições de saúde da mãe e do recém- nascido permitirem. A maioria dos bebês suga na 1ª hora de vida, se lhe for dada oportunidade. O início da amamentação na 1ª hora de vida reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém- nascido, por aumentar a motilidade gastrintestinal. Os primeiros dias após o parto são cruciais para o sucesso da amamentação. É um período de intenso aprendizado para mãe, pai, bebê e demais pessoas que convivem com a família. Nesse período, o pediatra não deve poupar esforços para garantir que mães/bebês/pais/famílias sejam assistidos de acordo com as suas necessidades. ➢ Frequência das mamadas Habitualmente, o recém-nascido mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É comum a criança em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes/dia. Muitas mães, em especial as inseguras e com baixa autoestima, costumam interpretar esse comportamento como sinal de fome da criança, leite fraco ou insuficiente, culminando, quando não assistidas adequadamente, com a introdução de suplementos. O tamanho das mamas da mãe pode exercer alguma influência na frequência das mamadas. As mulheres com mamas maiores têm maior capacidade de armazenamento de leite, e por isso podem ter mais flexibilidade com relação ao padrão de amamentação. Já as mulheres com mamas pequenas podem necessitar amamentar com mais frequência dada a sua pequena capacidade de armazenamento de leite. No entanto, o tamanho da mama não tem relação com a produção do leite. Toda criança experimenta períodos de aceleração do crescimento, o que se manifesta por um aumento da demanda por leite. Esse período, que dura de 2 a 3 dias, pode ser equivocadamente interpretado como incapacidade da mãe em produzir leite suficiente para o seu bebê, induzindo à suplementação com outros leites. Esses períodos podem ser antecipados, diminuindo a ansiedade das mães e preparando-as para uma maior demanda. Em geral, ocorrem 3 episódios de aceleração do crescimento antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de vida, outro entre 4 e 6 semanas e um 3º em torno dos 3 meses. Bebês prematuros podem experimentar vários períodos de aceleração do crescimento nos primeiros meses. ➢ Duração das mamadas O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser pré-estabelecido, pois o tempo necessário para a transferência adequada do leite da mama para a criança varia entre os lactentes e, numa mesma criança, pode variar dependendo da fome, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros fatores. Independentemente do tempo necessário, é importante que a criança fique o tempo
suficiente na mama para ter acesso ao leite posterior, por conter mais calorias e saciar a criança. ➢ Uso de suplementos Água, chás e, sobretudo, outros leites devem ser evitados, pois há evidências de que o seu uso está associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira, além de ser importante fonte de contaminação, pode ter efeito negativo sobre o AM, pois algumas crianças desenvolvem preferência por bicos de mamadeira, apresentando dificuldade para amamentar ao seio. Alguns autores atribuem esse comportamento à “confusão de bicos”. ➢ Uso de chupeta O uso de chupeta tem sido desaconselhado por diversas razões, entre as quais a possibilidade de interferir com o AM. Crianças que usam chupetas, em geral, são amamentadas menos frequentemente, o que pode prejudicar a produção de leite. Embora não haja dúvidas quanto à associação entre uso de chupeta e desmame precoce, ainda não está esclarecida a relação causa/efeito. É possível que o uso da chupeta seja um sinalizador de que a mãe está tendo dificuldades na amamentação ou de que tem menor disponibilidade para amamentar. Além de interferir com o AM, o uso de chupeta afeta negativamente a formação do palato. A comparação de crânios de pessoas que viveram antes do advento dos bicos de borracha com crânios mais modernos sugerem o impacto negativo dos bicos na formação da cavidade oral. Recentemente foi descrita associação entre uso de chupeta e menor QI. ➢ DESMAME O desmame não deve ser encarado como uma ruptura. Na realidade, ele representa uma mudança de forma de comunicação entre mãe e criança, um avanço na relação. Considerando o desmame uma fase do desenvolvimento da criança, o ideal seria que ele ocorresse naturalmente (desmame natural), na medida em que a criança, sob a liderança da mãe, vai adquirindo competência para tal. Esse tipo de desmame proporciona transição amamentação/desmame mais tranquila, menos estressante para a mãe e a criança, preenche as necessidades da criança (fisiológicas, imunológicas e psicológicas) até elas estarem maduras para tal e, teoricamente, fortalece a relação mãe-filho. O desmame abrupto deve ser desencorajado, pois não dá chance à mãe e à criança de vivenciarem o luto, podendo ser vivenciado como uma ruptura. Se a criança não está pronta, ela pode se sentir rejeitada pela mãe, gerando insegurança e, muitas vezes, rebeldia. No desmame natural, a criança se autodesmame gradualmente, o que pode ocorrer em diferentes idades, em média entre 2 e 4 anos, e, raramente, antes de 1 ano. A mãe tem participação ativa no processo, sugerindo passos quando a criança estiver pronta para aceitá-los e impondo limites adequados à idade. Há vários indicativos de que a criança pode estar pronta para iniciar o desmame: idade maior que 1 ano, menos interesse nas mamadas, aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com a mãe, aceita outras formas de consolo, aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra pouca ansiedade quando encorajada a não mamar e, às vezes, prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe em vez de mamar. Há uma forma intermediária entre o desmame abrupto e o desmame natural: desmame guiado ou conduzido. Em geral, é por desejo ou necessidade da mulher. É um desmame gradual, gentil e respeitoso, vivenciado por cada família a seu
Preparando-se para retirar o leite:
- Preparo do frasco para guardar o leite:
- Lave um frasco de vidro com tampa de plástico, retirando o rotulo e o papel de dentro da tampa.
- Coloque o frasco e a tampa em uma panela, cobrindo-os com água.
- Ferva-os por 15 minutos, contando o tempo a partir do início da fervura.
- Escorra-os sobre um pano limpo até secar.
- Feche o frasco sem tocar com a mão na parte interna da tampa. Ordenha mamária
- Adote uma posição confortável, mantenha os ombros relaxados e um pouco inclinados para frente.
- Massageie as mamas com a ponta dos dedos, fazendo movimentos circulares no sentido da aréola (parte escura da mama) para o corpo.
- Coloque o polegar acima da linha onde acaba a aréola.
- Coloque os dedos indicador e médio abaixo da aréola.
- Firme os dedos e empurre para trás em direção ao corpo.
- Aperte o polegar contra os outros dedos até sair o leite.
- Despreze os primeiros jatos de leite (0, a 1 ml).
- Mude a posição dos dedos, para esvaziar todas as partes da mama.
- Abra o frasco e coloque a tampa sobre a mesa, forrada com um pano limpo, com a abertura para cima.
- Colha o leite no frasco, colocando-o debaixo da aréola.
- Após terminar a coleta, feche bem o frasco. Conservação e descongelamento do leite:
- Anote na tampa do frasco a data e hora em que realizou a primeira coleta de leite e guarde o frasco fechado imediatamente no freezer ou no congelador.
- Se o frasco não ficou cheio você pode completá-lo em outro momento.
- Para completar o volume de leite no frasco sob congelamento, utilize um outro recipiente de vidro previamente lavado e fervido por 15 minutos, e escorra-o sobre um pano limpo até secar.
- Coloque o leite recém-ordenhado sobre o que já estava congelado até faltarem dois dedos para encher o frasco (não encha até a boca do vidro porque pode quebrar durante o congelamento).
- Leite humano ordenhado congelado pode ser estocado por um período máximo de 15 dias a partir da data da coleta, se for mantido em temperatura máxima de - 3 °C.
- Leite humano ordenhado e refrigerado para ser oferecido pela mãe ao seu bebê, pode ser estocado por um período de até 12 horas, se guardado em temperatura máxima de 5 °C.
- Depois de descongelado, o leite humano deve ser mantido sob refrigeração, em temperatura máxima de 5 °C, por até 12 horas.
- Para descongelar o leite, coloque o recipiente em banho-maria, com água potável, aquecendo um pouco, mas sem ferver. Ao desligar o fogo, a temperatura da água deve estar em torno dos 40 ºC, ou seja, deve ser possível tocar a água sem se queimar. O frasco deve então permanecer na água aquecida até descongelar completamente o leite.
