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Artigo de Revisão
Acne vulgar: aspectos gerais e atualizações no protocolo de tratamento
Acne vulgaris: general aspects and actualizations in treatment protocol
Introdução
Objetivos
Materiais / Sujeitos e Métodos
Resultados
Conclusões
Abstract
Acne é uma patologia da unidade pilossebácea dos folículos capilares da pele. É uma condição de alta prevalência que envolve hiperqueratinização folicular, obstrução do ducto sebáceo, maior produção de sebo guiada por hormônios andrógenos, maior colonização de Cutibacterium acnes e inflamação. Este trabalho tem como objetivo abordar uma atualização das estratégias terapêuticas para o tratamento da acne vulgar. Foi realizado um levantamento bibliográfico incluindo artigos e revisões abordando a temática “acne vulgar”. Foram selecionados 24 publicações sobre o tema dentro do período de 2003 a 2019. Os estudos referiram melhora significativa na acne na utilização de antibióticos tópicos e orais, bem como medicamentos envolvendo princípios ativos, como ácido salicílico e peróxido de benzoíla, entre outros e a regulação do microbioma da pele. A acne é uma patologia de alta incidência, que pode impactar significativamente o psicológico dos pacientes. Em sua forma inflamatória, causa também dor e desconforto. Assim, é importante diagnosticar e tratá-la de forma eficaz e precoce para minimizar seus efeitos de longo prazo.
Acne is a pathology of the pilosebaceous unit of the hair follicles in the skin. It is a highly prevalent condition that involves follicular hypercerantization, that is, obstruction of the sebaceous duct, generating greater production of sebum guided by androgens, increasing colonization by Cutibacterium acnes and inflammation. This work aims to address the update of therapeutic strategies for the treatment of acne vulgaris. For this purpose, a bibliographic search was carried out including articles and reviews with the theme “acne vulgaris”. The studies report a improvement in acne with the use of antibiotics, chemical peeling techniques and the classic treatments with topical medications. Acne is a high incidence pathology that can significantly impact patients psychologically. In its inflammatory form, it can also cause pain and discomfort. Therefore, it is important to diagnose and treat it early and effectively to minimize its long-term effects.
Amanda Beatriz de Barros Faculdade de Ciências Farmacêuticas
- Universidade de São Paulo Cosmetologia – Mestrado em Fármaco e Medicamentos Brasil Fernanda Daud Sarruf Faculdade de Ciências Farmacêuticas
- Universidade de São Paulo Cosmetologia - Doutorado em Fármaco e Medicamentos Brasil Marjory Bernardes Fileto Faculdade de Ciências Farmacêuticas
- Universidade de São Paulo Cosmetologia – Mestrado em Fármaco e Medicamentos Brasil
Maria Valéria Robles Velasco Faculdade de Ciências Farmacêuticas
- Universidade de São Paulo Cosmetologia Orientadora Brasil
Resumo
Palavras-chave Acne vulgar. Terapêutica. Etiologia. Revisão.
Keywords Acne vulgar. Therapeutics. Etiology. Review.
Trabalho submetido: 15 / 09 / 20. Publicação aprovada: 19 / 10 / 20. Financiamento: nenhum. Conflito de interesses: nenhum.
Autor/Coautor/Orientador
INTRODUÇÃO
Acne é uma patologia da unidade pilossebácea dos folículos capilares da pele. As características clínicas desta condição incluem: oleosidade excessiva, lesões não inflamatórias (comedões abertos e fechados), lesões inflamatórias (pápulas e pústulas), e vários graus de cicatriz. A acne é distribuída nas regiões com maior densidade de unidades pilossebáceas (face, pescoço, tórax superior, ombros e dorso). Na acne nodulocística estão também presentes nódulos e cistos (1)(2). Acne vulgar é uma condição comum da pele, geralmente, tem início na puberdade, situando-se o pico de incidência entre os 14 e 17 anos nas meninas, e entre os 16 e 19 anos nos meninos, sendo mais grave e prevalente no sexo masculino. Apesar de extensamente debatida, a acne vulgar requer uma atualização constante ( 3 ). Estudos sugerem que o impacto emocional da acne é comparável ao observado por pacientes com doenças sistêmicas. Em conjunto com a considerável carga pessoal, social e de saúde sofrida por estes pacientes, a acne resulta em sintomas físicos e na morbidade psicológica (4). Investigações genômicas e metagenômicas levaram a recente mudança da denominação de Propionibacterium. acnes para Cutibacterium acnes ( C. acnes ), devido suas características específicas para colonizar a pele, e iniciar a caracterização de seus diferentes filotipos (5). Sua patogênese é resultante de processos multifatoriais na unidade pilossebácea culminando em crescimento exacerbado de bactérias e em inflamação (4)(6)(7). A patogênese multifatorial sugerida envolve hiperqueratinização folicular, obstrução do ducto sebáceo, maior produção de sebo guiada por hormônios andrógenos, maior colonização de Cutibacterium acnes e inflamação (6). A Cutibacterium acnes compõe a flora cutânea normal e habita as unidades pilossebáceas, alimentando-se do sebo produzido pelas glândulas para lubrificação do pelo. O aumento da produção de sebo ocasionado, por exemplo, pelos hormônios andrógenos propicia a proliferação da P. acnes , levando à inflamação decorrente de produtos de metabolismo da bactéria e fatores quimiotáticos que atraem neutrófilos. As lesões inflamatórias da acne ocorrem quando os comedões se rompem e o
tratamento preferido pelo paciente (oral ou tópico). Contudo, a combinação de estratégias frente a mais de um mecanismo de patogênese da acne permite obter maior sucesso no seu manejo ( 9 ).
Tabela 1 – Graus de severidade de acne (classificação). Grau Tipos de lesão Grau 0 Ausência de lesões
Grau 1 Acne subclínica:^ poucos comedões insignificantes que podem ser vistos somente com inspeção cuidadosa
Grau 2 Acne leve: poucos comedões e poucas pápulas e pústulas Grau 3 Acne moderada: pápulas e pústulas proeminentes são facilmente reconhecidas Grau 4 Acne severa: cistos são encontrados com frequência Grau 5 Acne extremamente severa: lesões inflamatórias amplamente distribuídas Presença de muitas pústulas ou cistos Fonte: adaptado de Lee, You e Park, 2007.
No tratamento da Cutibacterium acnes , bactéria anaeróbica Gram-positiva, o protocolo normalmente utiliza princípios ativos, como: ácido salicílico, retinóides, antibióticos tópicos e peróxido de benzoíla. A primeira linha de tratamento da acne vulgar, contudo, é o uso oral de antibióticos em associação ao uso tópico de peróxido de benzoíla e/ou retinóides. Quando estes não apresentam melhora significativa, a alternativa é o uso oral de isotretinoína. O estudo de Zaenglein et al. (2016) propôs um tratamento alternativo adicionando o uso de contraceptivos orais combinados e espironolactona, além dos tratamentos usuais ( 10 ). Houve a elaboração de uma formulação em gel com espironolactona a 5% para tratamento de pápulas inflamatórias e comedões, que, segundo Attwa (2019) este promoveu melhora significativa, mas apresentou efeitos adversos mínimos toleráveis durante o tratamento, como leve ardência após a aplicação do gel, eritema e descamação. Porém, ao ser utilizado associado a emolientes os efeitos adversos foram reduzidos (6). Os tratamentos tópicos da acne apresentam como vantagem a aplicação diretamente na área (reduz absorção sistêmica e eleva a exposição das unidades pilossebáceas ao tratamento), porém, podem ocasionar irritação cutânea. A terapia
tópica depende da severidade da acne. Quando o paciente possui grau mais brando, normalmente se utilizam retinóides tópicos, ácido azeláico, alfa-hidroxiácidos, ácido salicílico e peróxido de benzoíla a 5%. Acne leve a moderada inflamatória pode ser tratada com peróxido de benzoíla a 10% e antibióticos tópicos (9).
TRATAMENTO TÓPICO
Peróxido de benzoíla O peróxido de benzoíla (difenilperoxianidrido) é um fármaco muito conveniente na terapêutica da acne vulgar, pois apresenta atividade antimicrobiana, queratolítica e comendolítica. A ação antimicrobiana se deve ao seu potencial altamente oxidante, quando ocorre a lize da molécula, por exposição de dois radicais benzoato, que irão apresentar ação oxidante sobre a estrutura celular e macromoléculas dos micro- organismos. Além disso, é um anti-inflamatório e ao contrário da antimicrobianoterapia clássica, não apresenta documentada resistência bacteriana em tratamentos de longo prazo (13). Os retonóides, com excessão do adapaleno, são instáveis na presença do peróxido de benzoíla e, portanto, devem ser aplicados separadamente (9)(12)(14).
Retinoides Os retinóides tópicos podem ser usados como monoterapia na acne inflamatória, em combinação para acnes mais severas, ou como tratamento de manutenção. Reduzem a formação de lesões e comedões e produção de sebo; e normalizam a descamação do epitélio. Podem, também, apresentar propriedades anti- inflamatórias. Além disso, podem reparar a cicatrização e a hiperpigmentação da pele. Exemplos: tretinoína, adapaleno, dentre outros (9)(15)(12).
Clindamicina A clindamicina está classificada como um antibiótico lincosamida, normalmente de uso tópico associado ao peróxido de benzoíla. Ele inibe a síntese de proteína pela
da pele e antimicrobianas, melhorando a textura e evitando a contaminação de fungos e bactérias, além de regular a oleosidade. Pode ser facilmente adaptado para uso tópico diário no tratamento de condições de hiperqueratoses variadas ou peeling. Sua concentração máxima é de 2% e normalmente é associado ao peróxido de benzoíla e aos alfa-hidroxiácidos por aumentar a eficácia do tratamento (17). Atualmente é o tratamento de primeira linha para o tratamento da acne, contudo não deve ser associado com retinóides na mesma rotina por conta do auto grau de irritação independente do tipo de pele.
Eritromicina É um antibiótico macrolídeo que inibe a síntese proteica bacteriana. Trata-se de um potente antibiótico tópico, mas tem sido relatada resistência bacteriana a ele pela C. acnes (9).
TRATAMENTO ORAL
Tetraciclinas As tetraciclinas são populares devido à sua eficácia e baixo custo. Dentre elas, os mais utilizados são doxiciclina e da minociclina em decorrência da menor irritação gástrica e maior lipossolubilidade. Esses compostos possuem ação antibacteriana e anti- inflamatória (9). Por conta disso, normalmente, os dermatologistas tendem a escolher os antibióticos orais como terapia de primeira linha contra acne adulta grau 5-6 com presença de lesões inflamatórias as quais acometem quase toda face, bem como tronco. Em casos de acne leve e/ou modera está escolha de tratamento quando a mesma não responde com medicamentos tópicos. O mecanismo de ação desses antibióticos nada mais é do que a redução da inflamação dos folículos e diminuição da colonização bacteriana na epiderme. Não existem evidência cientificas de que um antibióticos possa ser mais eficiente do que o outro, pois cada organismo reage de maneiras diferente aos tratamentos. As tetraciclinas de primeira e segunda geração
são as alternativas preferenciais de terapia oral contra a acne grave, já a minociclina, é uma tetraciclinas que possui um maior potencial de efeitos colaterais e maior custo (18).
Antiandrogênicos Este tipo de tratamento pode ser utilizado por mulheres adolescentes e adultas, mais comumente na forma de contraceptivos orais. Os antiandrogênicos reduzem a produção de sebo induzida pelos hormônios andrógenos inibindo a ação das glândulas sebáceas e reduzindo a produção de andrógenos ovarianos e adrenais. Como sabemos, a espironolactona é um medicamento alternativo que pode ser associado aos contraceptivo oral na terapia da acne hormonal (9)(18). No entanto, ainda é impossível dizer o grau de efetividade dos contraceptivos orais no tratamento da acne adulta quando comparados a outros tratamentos. E também, apesar de ser a mais prescrita dentro do meio dermatológico, não existe comprovação cientifica da total eficiencia da espironolactona para o tratamento da acne adulta (18).
Isotretinoína Atualmente, o inibidor mais eficaz da produção de sebo é a isotretinoína sistêmica (ácido 13-cis- retinóico), é derivado da vitamina A e possui ação via apoptose sebocitária, que não interfere no metabolismo do sebócito (11). É empregada nos casos de acne severa e refratária a outros tratamentos e em pacientes psicologicamente afetados devido a acne. Sua ação é antiqueratinizante, atrofiando as glândulas sebáceas gerando um efeito inflamatório da acne. Contudo, existem efeitos colaterais que podem surgir durante o tratamento, como: eritema; pele seca e/ou descamativa (recomenda-se empregar hidratantes) e pode ocorrer sensibilidade ao sol, necessitando de proteção com filtro solar. A isotretinoína está indicada em casos graves, resistentes às demais terapias, e pacientes com tendência à formação de cicatrizes ou com importante impacto psicossocial (18)(19).
Figura 1 – Protocolo sugerido para tratamentos com base em evidências clínicas
Fonte: Original do autor.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
A acne vulgar, após a sua fase inflamatória, apresenta cicatrizes atróficas no tecido, tornando um grave problema estético e psicológico. Essas cicatrizes caracterizam-se como atróficas, devido à perda de substâncias teciduais, que leva a alterações do aspecto da pele (20). Clinicamente, a TFD apresenta eficácia significativa devido aos seus efeitos anti- inflamatórios, antibióticos e imuno-reguladores. No estudo realizado por Zhang (2018) a TFD resultou em diminuição significativa das lesões de pele após nove sessões, e durante o tratamento o paciente sentiu uma leve dor e inchaço, que foram
significativamente aliviados pela compressa fria e úmida (21). A TFD com combinação de luz azul e luz vermelha é eficaz, segura e não dolorosa para acne vulgar leve a moderadamente grave, principalmente para lesões de acne papulopustular. Seung Yoon Lee (2007) realizou um estudo envolvendo pacientes com acne facial leve a moderadamente grave tratados com dispositivos quasimonocromáticos de LED, alternando a luz azul e vermelha, duas vezes por semana em 4 semanas, apresentando melhorias em lesões não-inflamatórios de 34,28% e lesões inflamatórias foram de 77,93%. Nenhum efeito adverso foi relatado após o tratamento, e os pacientes relataram melhora na uniformidade do tom de pele e melhor textura (8). Uma nova modalidade de tratamento para a acne é o uso dos light emitting diodes (LEDs). A luz azul é indicada para o tratamento da acne por sua ação bactericida, e a luz âmbar por sua ação no metabolismo celular. Um ensaio clínico randomizado, cego, realizado em voluntários de ambos os sexos, tratados em seis sessões com LED azul e LED azul mais âmbar, apresentaram redução de 1,7 no escore de impacto psicossocial, e de 2,1 no de percepção facial através da Escala Visual de Percepção Facial, com 60% de melhora leve e 10% de melhora moderada. Ambos os LEDs apresentaram resultados na avaliação da melhora, na diminuição do número de lesões, sendo tratamento seguro e eficaz (22). A terapia com plasma rico em plaquetas (PRP) apresenta resultados significativos para tratamento de cicatrizes de acne. A obtenção de PRP é dada a partir de sangue venoso coletado da veia cefálica, centrifugado durante por minutos, para ativar o plasma é adicionado 10% de gluconato de cálcio com o objetivo de ativar as plaquetas. Hesseler (2019) indica que o plasma ativado, rico em leucócitos e plaquetas, em combinação com o tratamento a laser ablativo fracionado, em 2 ou 3 sessões sequenciais com intervalo de um mês, melhora a aparência das cicatrizes da acne. No entanto, quando associado a técnica de microagulhamento os resultados são menos favoráveis (23). No estudo de Gómez (2017) é utilizado o plasma rico em plaquetas durante 03 meses em paciente com acne nódulo-cística e cicatrizes de acne vulgar, no qual apresentou melhora na aparência e qualidade da pele, observando-se redução do número de lesões e diminuição dos sintomas da dor (24).
REFERÊNCIAS
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