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Uma descrição detalhada do sistema nervoso central, com ênfase na circulação sanguínea cerebral e nos acidentes vascular cerebrais (avc). O texto aborda as artérias carótidas e vértebro-basilares, suas ramificações e a importância das redes anastomóticas na manutenção do suprimento sanguíneo cerebral. Além disso, discute as causas e tipos de avc, incluindo lesões arteriais isquêmicas e traumáticas, plaques ateroscleróticas e aneurismas. O documento também aborda os mecanismos de auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral e os fatores que podem desencadear quadros clínicos variados.
O que você vai aprender
Tipologia: Slides
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O Sistema Nervoso Central é u m com- plexo de estruturas particularmente críticas no que diz respeito ao suprimento de oxi- gênio e nutrientes transportados pela cir- culação sangüínea. Isso se deve ao grande desenvolvimento e diferenciação 'de estrutu- ras neurais, b e m c o m o ao alto metabolismo conseqüente a esse desenvolvimento. Entre a bomba cardíaca e a célula ner- vosa existe u m a trama de vasos organizada de tal m o d o que há u m a tendência a manter u m fluxo global constante, diferencialmente distribuído conforme as áreas mais solici- tadas no momento. Por outro lado, tais vasos têm u m plano de construção, caracterizado pelo paralelis- m o entre as redes arteriais e anastomoses, patentes ou não, entre os vários sistemas. U m acidente vascular cerebral (AVC) é caracterizado por u m déficit de fluxo* san- güíneo a u m a determinada área cerebral, de natureza crítica, acometendo os vasos como conseqüência de diversas patologias. C o m o causa de morte e incapacidade, nos E.U.A., as doenças cerebrovasculares ocupam o terceiro lugar, logo depois das coronariopatias e das neoplasias. O s A V C são responsáveis por cerca de 1 1 % dos óbitos, e sua prevalência aproximada está estimada e m 20 por 1000 entre os 45 e os 54 anos; 60 por 1000 entre as idades de 65 e 74 anos; e de 95 por 1000 entre 75 e 84 anos.
Existem dois sistemas arteriais que su- prem a circulação cerebral possuindo, am- bos, características e padrões de distribui- ção semelhantes: o sistema carotídeo e o sistema vértebro-basilar. As ramificações de ambos podem ser estudadas e m três grupos principais: a. ramos circunsferenciais longos que envolvem as estruturas cerebrais a partir da porção ventral, irrigando as paredes la- terais e anastomosando-se c o m os ramos contralaterais na superfície dorsal.
b. ramos circunferenciais curtos, seme- lhantes aos primeiros, m a s com percurso menor. c. ramos paramedianos, perfurantes, centrais, que se aprofundam no parênquima nervoso de ambos os lados da linha média, logo depois da sua emergência. As artérias carótidas são as principais responsáveis pelo fluxo sangüíneo cerebral. Na região cervical, dão origem à carótida interna e à carótida externa, responsável pela irrigação da face, couro cabeludo e parte das membranas meníngeas. A carótida interna dá origem a diversos ramos, devendo destacar-se a artéria oftál- mica, que é o primeiro ramo intracraniano e que tem importância por ser visível ao exame de fundo de olho; a artéria comuni- cante posterior, pela sua participação no polígono de Willis; e os dois ramos termi- nais, a artéria cerebral anterior e a artéria cerebral média responsáveis pela irrigação da maior parte do córtex cerebral, nomea- damente a porção anteromedial e lateral. O sistema vértebro-basilar, através dos seus ramos, irriga a medula espinal, o ce- rebelo e o tronco cerebral, no qual se con- centram as vias ascendentes e descenden- tes, a maior parte dos núcleos dos nervos cranianos, e os centros que regulam o tono, a vigília e os mecanismos homeostáticos basais. A irrigação cerebral tem alguns disposi- tivos de segurança constituídos pelas redes anastomóticas, de tal m o d o que o supri- mento sangüíneo seja mantido no caso de haver obstrução de u m sistema ou parte dele. Entre as anastomoses extracranianas são importantes as comunicações entre carótida interna e externa (região orbitária) e entre carótida externa e vertebral (região cervical). Das anastomoses intracranianas a mais importante é o polígono de Willis que faz a comunicação entre o sistema carotídeo e vértebro-basilar. É constituído pelas artérias carótida interna, comunicante posterior (a Médico Preceptor do Centro de Investigações em Neurologia causa da^ mais Disciplina^ importante de Clínica^ e^ Neurolóqica freqüente^ da de ano- F M U S P (Prof. Dr. H. M. Canelas).
malias do polígono), a cerebral posterior, a cerebral anterior e a comunicante anterior. Além disso as artérias cerebrais anterior, média e posterior comunicam-se amplamen- te na superfície d© córtex cerebral, nos limites do seu campo de irrigação.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
O fluxo sangüíneo para o cérebro é mantido relativamente constante a despeito de eventuais aumentos de débito cardíaco e de pressão arterial que ocorrem durante o esforço físico ou outras condições de so- licitação circulatória, dentro de determinada faixa de variação. O cérebro humano adulto gasta cerca de 500-600 ml de oxigênio e 75-100 m g de glicose por minuto, e m condições de fun- cionamento normal. Para atender a esta de- manda, cerca de 1000 ml de sangue oxige- nado e carregado de nutrientes chega até ao cérebro; isto corresponde aproximada- mente a 2 0 % do débito cardíaco. Existe um mecanismo bastante perfeito responsável pela manutenção do fluxo cons- tante: é o mecanismo de auto-regulação. Quando o fluxo sangüíneo cerebral aumenta, há um aumento da resistência cerebrovas- cular; quando o fluxo cai, essa resistência também cai no sentido de manter u m fluxo constante. Há várias hipóteses para explicar tal mecanismo, sendo difícil a opção por qual- quer delas isoladamente; talvez o mais cor- reto seja admitir uma ação combinada de diversos fatores: a. mecanismo vasogênico: a camada muscular da parede arterial seria distendida pelo maior volume sangüíneo por ocasião do aumento de fluxo; isso provocaria, passi- vamente, uma tendência à retomada do ca- libre primitivo. b. mecanismo nervoso: a inervação autonômica seria responsável pela variação de calibre dos vasos cerebrais, regulando-o conforme suas próprias necessidades. c. mecanismo metabólico: é o mais importante. U m a diminuição de fluxo cere- bral ocasiona aumento de C 0 9 que age no sentido de provocar vasodilatação, compen- sando a queda de fluxo. U m aumento de fluxo provoca queda de CO* com conse- qüente vasoconstrição e tendência à norma- lização do fluxo sangüíneo cerebral. Além do C 0 9 desempenham papel importante o pH e a p0 9. Além do macenismo de auto-regulação, alguns outros fatores agem na manutenção do fluxo constante: a P.A. média (o meca- nismo de auto-regulação funciona apenas entre 70 e 160 m m H g ) , o débito cardíaco, mecanismos pulmonares e viscosidade san- güínea.
Alterações definidas das paredes arte- riais, da corrente sangüínea ou de ambas acabam desembocando num quadro clínico cuja expressão depende do grau de gravi- dade (episódios isquêmicos transitórios ou definitivos), de haver ou não solução de continuidade da parede vascular (isquêmicos ou hemorrágicos) e da topografia da lesão (áreas "silenciosas" ou não, áreas de maior ou menor densidade de estruturas "vitais" e vias aferentes e eferentes). Tais altera- ções podem ser consideradas e m alguns grandes grupos: a. Arteriosclerose A grande maioria dos AVC é provocada por lesões arterioscleróticas nos sistemas arteriais cerebrais. Não são bem conhecidos os seus mecanismos de formação e os pas- sos de sua evolução. No entanto, alguns dados devem ser considerados. À microscopia eletrônica, após qualquer lesão arterial isquêmica ou traumática, apa- rece como primeiro substrato uma vacuoli- zação das células endoteliais. Esse aspecto pode ser melhor analisado pela microscopia eletrônica de varredura que permite reco- nhecer essa alteração estrutural como uma balonização da parede da célula endotelial. A partir desta fase inicial, algumas células podem sofrer lesão definitiva; nesse pon- to, há deposição de quilomicrons de alta densidade e lipoproteínas, dando início à pla- ca ateromatosa. C o m a evolução, as artérias tornam-se rígidas e espessas, suas fibras elásticas de- generam e elas aumentam levemente seu comprimento, tornando-se mais tortuosas e acentuando suas angulações. Nos pontos mais fracos desenvolvem-se aneurismas, e m geral de tipo fusiforme. b. Hipertensão arterial Quando a P.A. é mantida acima dos seus níveis habituais, ainda que moderadamente, ocorre hialinização da camada muscular e o calibre arterial se torna fixo. Eventualmen- te, formam-se microaneurismas devido ao enfraquecimento e perda progressiva da elasticidade arteriais e ao regime de hiper- tensão associado. Admite-se que os efeitos cerebrais na encefalopatia hipertensiva sejam devidos a u m espasmo arterial e arteriolar que ocorre como resposta tardia mas exagerada do me- canismo de auto-regulação. O vasoespasmo difuso leva a redução de fluxo no leito capilar, isquemia, passagem de líquido para o espaço extra-vascular, rotura de capilares e micro-infartos cerebrais. (^) Página 39
artérias cerebrais. A maior parte das he- morragias inicia-se e m regiões profundas. O sangue forma u m hematoma líquido que dis- seca o tecido cerebral ao longo das fibras, comprimindo vasos e outras estruturas ad- jacentes. O cérebro fica edemaciado, o te- cido normal é comprimido e, eventualmente, ocorrem fenômenos de herniação que podem levar o paciente à morte. A maior parte das grandes hemorragias são fatais, sendo a morte causada, além das herniações, pela dilatação do sistema ventricular ou pelo ede- ma generalizado.
Os dados de exames complementares devem, talvez mais do que e m qualquer ou- tra patologia vascular, ser encarados e in- terpretados e m conjunto com a história e o exame neurológico. Entre os exames disponíveis no nosso meio, deve ser destacado o exame do lí- quido cefalorraqueano; seus dados de pres- são, o aspecto, a cor, a análise citomorfo- lógica e bioquímica, e m especial a determi- nação do proteinograma têm grande valor não só na determinação da natureza e do grau de acometimento, m a s também no es-
tabelecimento de diagnósticos diferenciais importantes com processos tumorais, sensu latu, processos infecciosos e, eventualmente até com processos desmielinizantes. É necessário ressaltar também a utili- dade dos exames neurorradiológicos, de in- dicação precisa e m cada u m dos tipos de A V C , levando-se e m conta os dados clínicos, a evolução e, sobretudo a programação te- rapêutica cirúrgica ou não. Além disso, deve ser procurada a etio- logia do acidente vascular, sobretudo e m jovens, e m especial mulheres e m idade fér- til que tomam contraceptivos. E m termos de conduta, por ser e m geral u m quadro grave, revestem-se da maior im- portância as medidas gerais de suporte, e m especial os cuidados respiratórios na fase mais crítica e os programas de recuperação funcional física, psicológica e social na fase de reabilitação. É grande a controvérsia e m torno de temas de terapêutica, como o uso de anti- coagulantes e de corticosteróides. Existem indicações para seu uso e m alguns casos, m a s a sua administração indiscriminada po- de trazer altos riscos ao paciente; por isso tais recursos devem ser manipulados apenas por especialistas.
Centro de Investigações e m Neurologia — Caixa Postal 5199 — São Paulo, 01000, SP — Brasil.