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10 ARTIGO DE REVISÃO Rev Bras Hipertens vol.15(1):10-16, 2008.
Abordagem inicial em pacientes com hipertensão
arterial de difícil controle
Initial approach in patients with hard-to-control hypertension
Tufik José Magalhães Geleilete^1 , Fernando Nobre^2 , Eduardo Barbosa Coelho^1
1 Professor da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto 2 Coordenador da Unidade Clínica de Hipertensão Arterial das Divisões de Nefrologia e Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto Correspondência para: Tufik José Magalhães Geleilete. Divisão de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto. Av. Bandeirantes, 3.900 – 14049-900 – Ribeirão Preto, SP. E-mail: tufikg@yahoo.com.br.
RESUMO
A hipertensão refratária é definida como ausência de controle
da pressão arterial, o que para a maioria dos indivíduos sig-
nifica valores ≤ 140 x 90 mmHg, com o uso de três agentes
hipotensores de classes distintas em doses plenas, sendo um
deles um diurético. A terapia inadequada é a principal causa
de hipertensão refratária, em grande parte ocasionada pela
dificuldade da adesão pelos pacientes às medidas medica-
mentosas e não-medicamentosas prescritas pelo corpo clínico.
Em adição, pacientes com hipertensão classificados como
estádio III, principalmente os com lesão de órgão-alvo, podem
ser portadores de formas secundárias de hipertensão, as quais
devem ser investigadas sistematicamente. Somados, a análise
clínica criteriosa, a escolha adequada das combinações de
tratamento medicamentoso e o esforço para implementar
medidas terapêuticas não medicamentosas, a adoção de
medidas para melhorar a adesão, o uso da monitorização da
pressão arterial ambulatorial e, mesmo em casos selecionados,
a internação do paciente são estratégias importantes para se
obter o controle da pressão arterial no alvo desejado.
PALAVRAS-CHAVE
Hipertensão arterial refratária, adesão, hipertensão arterial
secundária, tratamento da hipertensão arterial.
Recebido: 8/10/2007 Aceito: 30/10/
ABSTRACT
The resistant hypertension is defined as blood pressure
that remains elevated above treatment goals, usually
≤ 140 x 90 mmHg, despite administration of an optimal
three drug regimen that includes a diuretic. Suboptimal
therapy is the main cause of resistant hypertension,
and many patients are noncompliance to life stile mo-
difications and drug therapy recommended. Moreover,
patients classified as hypertension stage III, mainly
with target-organ damage, could have secondary
forms of hypertension that must be systematically in-
vestigated. Together, carefully clinical analysis, correct
drug-treatment selection, efforts in implement life
style modifications, adoption of strategies to improve
adherence, use of ambulatory blood pressure monitoring
and, in some instances, control of blood pressure under
inpatients conditions are some strategies to achieve
blood pressure control in patients with hard-to-control
hypertension.
KEYWORDS
Resistant hypertension, compliance, secondary hyperten-
sion, blood pressure lowering treatment.
INTRODUÇÃO
A hipertensão refratária é definida como aquela acima da meta estabelecida para determinado paciente, o que para a maioria dos indivíduos significa inferior a 140 x 90 mmHg, em uso apropriado de pelo menos três medicamentos hipotensores,
sendo um diurético 1. Com as metas mais rigorosas de con- trole de pressão arterial (PA), muitos pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS), apesar de estarem sob tratamento médico, apresentam valores de PA persistentemente acima dos desejados.
Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle Geleilete TJM, Nobre F, Coelho EB^11
Várias condições podem ser responsáveis por essa falta de controle satisfatório, e a falta de adesão do paciente, embora seja a primeira a ser considerada, nem sempre é a verdadeira responsável. É dever do médico avaliar constantemente outras possíveis causas para a refratariedade, e a equipe multidisci- plinar deve assumir a responsabilidade de melhorar o grau de adesão dos pacientes sob seus cuidados por meio de medidas educativas e motivacionais. As diversas causas de refratariedade podem coexistir em um mesmo paciente, o que dificulta sua detecção e seu controle.
AVALIANDO A ADESÃO À TERAPIA A melhor abordagem é questionar diretamente o paciente sobre a regularidade do uso das medicações, de modo não ameaçador. Muitos pacientes simplesmente assumem que não aderem e sua explicação pode facilitar nova proposta terapêutica. A simples substituição de um medicamento que deve ser inge- rido de oito em oito horas por outro da mesma classe, porém que possa ser ingerido em dose única, pode resolver o problema, pois a simplificação posológica é a medida mais eficaz para melhorar a adesão2,3. O esforço em esclarecer o paciente a respeito dos riscos da HAS e dos benefícios do tratamento é importante e deve ser realizado, mas aparentemente não é tão eficaz quanto a comodidade posológica e deve ser instituído como medida de reforço à adesão ao tratamento. Devemos considerar também que o tratamento hipotensor deve ser contínuo e freqüentemente envolve vários medicamen- tos. Além disso, os pacientes, principalmente os idosos e com síndrome plurimetabólica, estão sob tratamentos medicamento- sos diversos, nos esquemas mais variados. O custo financeiro e afetivo desses tratamentos pode dificultar a adesão e devemos agir de modo compreensivo, sem criar constrangimento ao abor- dar o paciente. O objetivo deve ser demonstrar a importância de o paciente estar mais atento ao próprio tratamento. Algumas observações podem auxiliar no diagnóstico de má adesão (Tabela 1). Pacientes que faltam freqüentemente à consulta médica agendada ou não apresentam efeitos ad- versos esperados com o tratamento, como bradicardia com altas doses de betabloqueadores ou sonolência e boca seca com altas doses de clonidina, são suspeitos de má adesão, porém na ausência de confirmação o diagnóstico só pode ser feito com a internação 4. Nesses casos, cuidados redobrados devem ser observados em relação ao risco de hipotensão com complicações. Isso pode ser minimizado com a monitorização rigorosa da PA e a freqüência cardíaca do paciente, mesmo em enfermaria comum. Freqüentemente os pacientes recebem alta em poucos dias e com esquemas posológicos mais simples que
os propostos em ambulatório. Para alguns, o momento é útil também para esclarecimentos e educação.
Tabela 1. Principais condições associadas à hipertensão arterial refratária Falta de adesão à terapia Terapia inadequada Hipertensão ou efeito do avental branco Pseudo-hipertensão e hipertensão pela insuflação do cuff Uso de drogas vasoativas Hipervolemia Hipertensão arterial secundária Apnéia obstrutiva do sono Uso de medicações associadas (antiinflamatórios, anticoncepcionais)
Pacientes em uso de mais de quatro agentes hipotensores e sem o controle adequado merecem abordagem diferenciada. A presença de efeito do avental branco deve ser descartada com o uso de MAPA ou MRPA. Nos pacientes que permane- cerem com comportamento anormal da PA após esses testes, recomendam-se duas alternativas: otimização terapêutica com agentes vasodilatadores diretos ou internação para a comprovação da hipertensão refratária. Em nosso serviço, temos optado preferencialmente pela segunda opção. Nossos dados (Figura 1) mostram que pacientes com diagnóstico ambulatorial de hipertensão refratária em sua grande maioria (cerca de 80%) apresentam resposta ao tratamento previa- mente preconizado no ambulatório, reduzindo a PA a níveis aceitáveis em menos de 24 horas, comprovando a falta de adesão ao tratamento proposto.
INSTITUINDO TERAPIA ADEQUADA Em trabalho publicado em 1998 por Berlowitz et al. 5 , cerca de 40% dos pacientes em acompanhamento médico regular não atingiram controle satisfatório da PA porque não foram orientados por seus médicos a aumentar as doses dos anti- hipertensivos. Já em 1991, foi observado que a maior parte dos pacientes encaminhados para os centros de referência com hipertensão não controlada estava em uso de doses e esquemas hipotensores inadequados 6. Ainda hoje, muitos médicos desconhecem ou não aplicam as novas metas preco- nizadas para o controle da PA, ou são tolerantes com resulta- dos insatisfatórios, não intensificando a terapia hipotensora^7. O conhecimento de diretrizes atualizadas^8 e a incorporação de melhores condutas é uma ferramenta para melhor prática médica em benefício dos pacientes. As principais falhas nas prescrições médicas são a falta de administrar medicamentos mais efetivos e não perceber a necessidade do uso de um diurético 8,9^. Após a definição
Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle Geleilete TJM, Nobre F, Coelho EB^13
Muitas substâncias vasoativas podem causar aumento da PA ou diminuição do efeito de diversas drogas hipotensoras 11. Os antiinflamatórios não-hormonais (AINHs) podem levar ao aumento significativo da PA. Uma metanálise de 54 estudos que avaliavam o efeito dos AINHs sobre a PA verificou aumento da PA média de 1,1 mmHg em pacientes normotensos e de 3,3 mmHg em portadores de hipertensão arterial 19 , enquanto outra revisão de 50 estudos verificou aumento da PA média supina em 5 mmHg 20. Esses valores, embora pareçam peque- nos, são importantes em razão do potencial de aumento do risco cardiovascular. Uso de álcool e ingestão diária de sal devem ser quantifica- dos. A tabela 2 lista algumas drogas comumente usadas e que devem ser investigadas nos pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica refratária ou não. Em portadores de insuficiência renal crônica, a prescrição de eritropoetina em altas doses, para pacientes que se encontram hipervolêmicos, pode evoluir para uma crise hipertensiva com suas possíveis complicações cardiovasculares.
O rebote hipertensivo pode ocorrer quando suspensos abruptamente os betabloqueadores ou a clonidina, portanto, pacientes em uso dessas drogas, quando refratários, devem ser questionados se as usaram corretamente no dia da consulta. Em pacientes submetidos à hemodiálise, de modo semelhante, a dificuldade no controle da PA, no período intra e pós-dialítico imediato, pode ser devida à remoção de agentes hipotensores durante a sessão.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA A refratariedade no controle pressórico pode ser indício de hipertensão secundária em pacientes que realmente aderem ao tratamento 11. A identificação dessa patologia pode levar à cura da hipertensão arterial sistêmica ou, mais freqüentemente observado, a um controle mais fácil desta, com menores doses de anti-hipertensivos. A prevalência de hipertensão arterial secundária varia com o tipo de serviço, mas obviamente é muito mais freqüente em serviços de referência especializados em tratamento de hiper- tensão. Mas todo clínico deve estar atento a sinais, sintomas e achados laboratoriais que justifiquem uma investigação especí- fica. Algumas doenças que podem causar hipertensão arterial secundária e, portanto, podem ser a causa da refratariedade, estão indicadas na tabela 3.
HIPERVOLEMIA A expansão do volume extracelular pode ser a responsável pela dificuldade de controle da PA em muitos pacientes 21. Em portadores de insuficiência renal crônica, em diálise ou trata- mento conservador, que apresentem edemas, o diagnóstico é evidente, mas pode também ocorrer de forma mais sutil. O uso de vasodilatadores arteriolares ou a ingesta diária de grandes quantidades de sódio podem causar expansão volêmica, mesmo sem sinais clínicos evidentes de hipervolemia.
Tabela 2. Drogas que podem dificultar o controle da hipertensão arterial sistêmica Anticoncepcionais orais Cafeína Esteróides adrenais, principalmente mineralocorticóides
Cocaína
Álcool Ciclosporina, tacrolimos Anfetaminas Dissulfiram Anestésicos Eritropoetina Hormônio antidiurético Antiinflamatórios não-esteroidais Antidepressivos Anorexígenos Agentes simpatomiméticos (por exemplo, descongestionantes nasais e broncodilatadores)
Antiácidos e antibióticos parenterais contendo sódio
Tabela 3. Principais causas de hipertensão arterial secundária Doença Aspectos clínicos Doença renal (insuficiência renal crônica, glomerulopatias, rins policísticos etc.)
Creatinina sérica aumentada, taxa de filtração glomerular diminuída, edema, proteinúria, hematúria
Estenose de artéria renal Hipertensão grave, uremia induzida por inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou de bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) II, sopro abdominal, início da hipertensão antes dos 30 ou após 55 anos, vasculopatia periférica, rim contraído unilateralmente Hiperaldosteronismo primário Hipocalemia, fraqueza, câimbras, poliúria Feocromocitoma Episódios de cefaléia, palpitação, sudorese Síndrome de Cushing Obesidade centrípeta, fácies de lua cheia, estrias, fraqueza Coarctação da aorta Pulsos femorais diminuídos, diferença de PAS entre braços e pernas Hipertireoidismo Ansiedade, tremores, perda de peso, palpitação, taquicardia Hipotireoidismo Ganho de peso, letargia, depressão, constipação
Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle (^14) Geleilete TJM, Nobre F, Coelho EB
CONDIÇÕES QUE INTERFEREM NO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL Algumas situações freqüentemente coexistem no paciente portador de hipertensão e merecem atenção por dificultar o controle da doença, como a obesidade, que pode atingir 40% dos pacientes^22. Entre essas situações, podemos considerar^23 :
- Ingestão alcoólica diária acima de 12 a 14 g de álcool absoluto - Crises de ansiedade, hiperventilação e ataques de pânico - Delírio e quadros de agitação psicomotora - Obesidade e hiperinsulinismo, com resistência insulínica - Dor aguda ou crônica - Apnéia obstrutiva do sono - Tabagismo
ABORDAGEM DA HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA Vários algoritmos foram propostos para o tratamento e a avaliação da hipertensão refratária. Embora úteis, todos devem ter base na anamnese e no exame físico cuidadosos, na correta obtenção do histórico do paciente e na avaliação criteriosa de exames laborato- riais rotineiros. A figura 2 resume a seqüência dos procedimentos usualmente adotados na avaliação de pacientes com HAS refratária no Ambulatório de Hipertensão Arterial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (HC-FMUSP-RP), e serve de apoio ao raciocínio clínico. Uma boa relação médico-paciente torna-se uma ferramenta preciosa para a avaliação da adesão, assim como para demonstrar a necessidade de mais esforço por parte do paciente, não apenas quanto à adesão, mas muitas vezes em relação ao empenho de tempo e aos recursos financeiros com mais exames e medicamentos. A abordagem desses pacientes deve abranger todos os itens abaixo, na seqüência que o julgamento clínico sugerir:
- Avaliar se a terapia proposta é adequada; - Avaliar se o paciente adere ao tratamento; - Avaliar condições e medicações que podem estar interferindo no tratamento; - Avaliar a possibilidade de hipertensão e efeito do avental branco; - Avaliar hipervolemia e indícios de hipertensão secundária; - Otimizar a terapia medicamentosa.
São muitos os medicamentos, de diferentes classes, que podem ser utilizados para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica, e as metas atuais tornam freqüente a necessidade de associações. Sempre que um segundo medicamento for associado, deve-se pensar em esquemas sinérgicos 8 , e um
diurético, se possível tiazídico, costuma ser muito eficaz. Na necessidade de um terceiro medicamento, dificilmente um diurético não será mandatório, caso ainda não esteja em uso. A associação de medicamentos pouco sinérgicos e a ausência de um diurético são falhas usuais nas prescrições de pacientes supostamente refratários. Deve-se investigar continuamente se o paciente está utili- zando medicamentos que possam interferir com o tratamento, como antiinflamatórios não-esteroidais e anticoncepcionais orais, que são de uso disseminado. Devemos também verificar e quantificar o uso de álcool, de sal, o aumento de peso, o tabagismo e os distúrbios do sono. Caso essas situações este- jam presentes, o paciente deve ser encaminhado para receber tratamento específico. As monitorizações ambulatorial e residencial de PA são fer- ramentas úteis para se verificar a real refratariedade no controle
Figura 2. Fluxograma para avaliação de pacientes com hipertensão arterial sistêmica refratária
Paciente em uso de três ou mais agentes hipotensores e sem controle da PA
Considerar MAPA ou MRPA
Otimizar esquema terapêutico
Considerar associação de diurético e reavaliar
Efeito do avental branco
PA controlada Reavaliação de rotina
Rever medidas de adesão, dieta e uso de medicações hipotensoras
PA controlada
PA não controlada
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Há diurético no esquema?
Comportamento adequado da PA
Controle satisfatório da PA?
Ou internar e avaliar resposta terapêutica ao esquema proposto em ambulatório ou iniciar esquemas terapêuticos no ambulatório com clonidina, vasodilatadores diretos e espironolactona Avaliar HA secundária
Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle (^16) Geleilete TJM, Nobre F, Coelho EB
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