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Um estudo comparativo entre desenhos da figura humana de crianças saudáveis e de crianças com cancro. Além disso, discute o papel das famílias na recuperação de crianças com cancro e as diferenças entre a incidência de cancro em rapazes e raparigas. O documento também aborda a importância da escola e do ambiente escolar na vida de crianças com cancro.
Tipologia: Notas de aula
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Orientador de Dissertação: MESTRE JAIME COELHO
Coordenador de Seminário de Dissertação: MESTRE JAIME COELHO
Tese submetida como requisito parcial para a obtenção do grau de: MESTRE EM PSICOLOGIA APLICADA Especialidade em Psicologia Clínica
Orientador de Dissertação: MESTRE JAIME COELHO
Coordenador de Seminário de Dissertação: MESTRE JAIME COELHO
Tese submetida como requisito parcial para a obtenção do grau de: MESTRE EM PSICOLOGIA APLICADA Especialidade em Psicologia Clínica
Agradecimentos
Finalmente. Ao Papá, á Mamã e á Vóvó. À minha família. Sem ela eu nunca teria existido. Aos que partiram. Para que eu pudesse nascer. À minha Inês. Á sua paciência eterna e amizade inquestionável. “Celebrate we will…” À minha companheira de biblioteca, de tese e de parvoíces, Olivais. Aos meus amigos. A todos eles. Ao meu Amante. Por tudo. Aos loucos, felizes e nostálgicos anos de estudante. Que não mais voltarão. Ás tunas, às bandas… … e a todos os que me acompanharam nesta bela viagem desde o início.
Ao Mestre Jaime Coelho.
Obrigada.
Resumo
É sabido que a taxa populacional com cancro tem vindo a aumentar mediante a passagem dos tempos, porém a cada dia que passa, dão-se avanços tecnológicos e medicinais para o combate e erradicação desta doença que não escolhe idades, géneros ou etnias. O cancro infantil é a doença mais mortífera entre as crianças, mas é também nesta área que existem as melhores e mais completas técnicas de combate e terapias que fazem com que, actualmente, a maior parte destes cancros não sejam fatais. Podemos afirmar que este é um processo marcante que deixará sequelas físicas e psicológicas desde o diagnóstico inicial até ao desenlace da doença. As sequelas serão sentidas maioritariamente não só apenas pela criança mas também pela sua família mais próxima. Partindo do principio que o desenho expressa a personalidade emotiva do seu autor (Di Leo, 1983), utilizámos o Teste do Desenho da Figura Humana de Goodenough como instrumento para aceder a este tipo de informação. Para tal, efectuámos um estudo quantitativo no qual comparámos 6 desenhos da figura humana de crianças saudáveis com 6 desenhos da figura humana de crianças com cancro. Contrariamente ao que era esperado, os resultados que obtemos revelaram-nos de um modo geral, que as crianças com cancro investiram mais na execução do seu desenho comparativamente com as crianças saudáveis, não demonstrando á partida uma auto-imagem danificada.
Palavras-chave: Cancro infantil, projecção, desenho infantil, teste da figura humana de Goodenough.
Tabela 1 – Valores dos itens obedecido_____________________________________ Tabela 2 – Comparação entre géneros dos valores obtidos______________________
Etiologia
Nas duas últimas décadas assistiu-se a um aumento da incidência de cancro a nível mundial independentemente dos grupos etários (Steinherz & Simone 1998). O cancro gera-se nas células. Seguindo a sua “programação” natural as células crescem e dividem-se formando células novas para substituírem as velhas que morrem. A este processo denomina-se apoptose, derivada do grego apoptosis, folhas caídas (Holland, 1998). O cancro surge quando este funcionamento é corrompido após a mutação de genes das células saudáveis. Devido a esta mutação as células serão incapazes de proceder ao seu funcionamento normal de multiplicação controlada perdendo assim a capacidade de iniciar a apoptose (Holland, 1998). Consequentemente temos o crescimento descontrolado de novas células que o corpo não necessita, as células velhas não morrem, não se dá a apoptose, fazendo com que se forme uma massa de células agregadas a qual designamos de tumor. Ainda assim, Holland (1998), refere que em praticamente todos os tipos de células cancerígenas existe um pequeno caminho potencial para que se possa dar a apoptose, contudo ainda não foram concebidas técnicas que desvendem este caminho. Actualmente a maior parte das investigações insurgem sobre esta matéria uma vez que se avizinha como sendo uma boa solução para o extermínio de células cancerígenas no organismo. Estas células não se restringem apenas a um local anatómico e crescem continuamente. A sua expansão pelo organismo do indivíduo faz-se através dos vasos sanguíneos e sistema linfático, sendo que é através desta trajecto que estas células “viajam” e se podem ou não instalar nos órgãos do corpo formando novos tumores (Holland, 1998). A estes tumores secundários chamamos metástases, da palavra grega metastatis que significa transferência, mudança de lugar. Os órgãos mais susceptíveis de acolherem estas células alteradas são o fígado, nódulos linfáticos, pulmões, cérebro e ossos.
Contudo, é de salientar que nem todos os tumores são malignos. Estes podem colocar muitas das vezes a vida do sujeito em risco uma vez que metastizam com facilidade. São estes, os cancerígenos, que acarretam todos os processos complexos e dolorosos das terapias de combate ao cancro. Os tumores malignos por outro lado raramente põem a vida do individuo em risco, sendo que não metastizam e por vezes antes de serem removidos cirurgicamente podem regredir. Actualmente ainda são desconhecidas as razões exactas que causam o aparecimento e desenvolvimento de cancros tanto em crianças como em adultos, contudo sabe-se que há uma quantidade de factores de risco que isoladamente, ou em conjunto uns com os outros, poderão facilitar este acontecimento. Na literatura revista este tema foi apenas abordado por Steinherz e Simone. Recorremos então também a pesquisas na Internet em sites especialistas nestas matérias. No site do Info Cancro, um site especializado nos mais variados assuntos relacionados com a doença, são sumariamente apontados como possíveis factores potenciais de cancro em grande parte, os factores apontados pelos autores supra citados. Temos então como principais factores para que se dê o aparecimento de cancro, a predisposição genética, hábitos sociais tais como a ingestão de bebidas alcoólicas ou tabaco, uma dieta pobre aliada a falta de desporto e sedentarismo, o envelhecimento, ingestão de determinados medicamentos, exposição a determinados químicos e tipos de radiação e por fim, a presença de certos vírus no sistema do individuo. Factores como a predisposição genética, infelizmente nunca poderão ser evitados ou contornados, contudo é possível prevenir os restantes. Os hábitos sociais são provavelmente os mais fáceis de evitar. Em Portugal, por ano, morrem cerca de 3100 sujeitos com cancro do pulmão. Embora seja um cancro que afecta os indivíduos não fumadores, este é um tipo de cancro que uma maior incidência sobre a população fumadora. Os fumadores são alvos potenciais de cancro do esófago, garganta, rins, entre outros. O risco de cancro aumenta exponencialmente se o indivíduo for também um consumidor de bebidas alcoólicas. O sedentarismo e uma dieta alimentar incorrecta também podem potenciar o aparecimento de cancro do cólon do útero, próstata ou mama.
O Cancro na Criança
Devido á tomada de várias medidas de imunização contra doenças infecto contagiosas através de vacinas e antibióticos, o cancro assume-se como sendo a doença responsável pela maior taxa de mortalidade infantil (Steinherz & Simone 1998). Apesar de, comparativamente com os adultos, a incidência de cancro ser menor nas crianças, foi nesta população que, nos últimos 40 anos, se deu a maioria dos avanços médicos concebendo e implementando novas de terapias de combate contra o cancro. Muitos dos grandes avanços atingidos no tratamento de crianças contribuíram em grande parte para a compreensão do funcionamento de cancros em adultos (Steinherz & Simone 1998). Como veremos adiante também a família tem um papel fulcral no sucesso da cura da criança. Uma vez que a família funciona como um refúgio para que a criança se possa fortificar animicamente e psicologicamente para a situação que ultrapassa, podemos afirmar que a adopção de estratégias de coping positivas são em grande parte fornecidas pela família desta, seja colectiva ou individualmente (Sourkes & Proulx, 2000). Partindo do princípio que a criança oncológica e a sua família formam um núcleo interactivo entre si e com o ambiente, as famílias coesas que sustêm a criança contribuem em grande parte para o melhor ambiente físico e psicológico da criança durante todo o processo clínico (Hill & Stuber, 1998). Os tipos de cancro infantil diferenciam-se em muito dos tipos de cancro nos adultos, não só pela sua génese, tipo de tecidos e etiologia. Localizam-se em partes do corpo diferentes e tendem também a responder de uma forma mais adequada ás terapias sendo que apresentam um maior índice de cura. Actualmente, com a existência de terapias intensivas, centros especializados em reabilitação e de toda uma equipa médica preparada especialmente para estas situações, é possível curar grande parte das crianças (Hammond, 1986; Bleyer, 1993, in Steinherz & Simone). Embora não exista uma explicação científica e concreta para tal, caso ocorra o mesmo tipo de cancro numa criança e num adulto, a criança terá á partida um “prognóstico mais favorável” (Miller, 1988 citado por Steinherz e Simone, p. 887). Uma vez que a resposta á
quimioterapia é bastante mais favorável nas crianças em relação aos adultos, efeitos colaterais do tratamento tais como diabetes ou falhas cardíacas são também mais raras nas crianças, o que permite que estas suportem terapias mais agressivas, aumentando assim exponencialmente a taxa de sucesso de ultrapassagem da doença. Esta particularidade poder-se-á dever ao facto de o corpo dum indivíduo jovem ter mais capacidade de regeneração celular e por conseguinte ter mais capacidade de tolerar e ultrapassar terapias intensivas. Os tipos de cancro mais comuns nas crianças são os carcinomas, linfomas, leucemias e tumores cerebrais, diferindo portanto, consideravelmente, dos tipos de cancro nos adultos. As causas do seu aparecimento também diferem entre si, uma vez que certos tipos de cancro podem ser contraídos ainda durante o período de gestação devido a actos de negligência tais como a utilização de drogas ou medicamentos. Factores tais como a genética, a congenitalidade e a familiaridade mostraram-se igualmente determinantes no aparecimento do cancro infantil. Raramente se desenvolvem leucemias em grupos familiares, contudo as hipóteses aumentam consideravelmente se houver consanguinidade parental. Também há uma incidência maior de leucemia linfóide aguda em gémeos monozigóticos, especialmente nos primeiros anos de vida (Steinherz & Simone 1998).
Cada tipo de tumor, ou neoplasia, desenvolve-se seguindo geralmente um padrão de idade, género e etnia. Por exemplo, tanto a leucemia como o tumor de Wilm (a nível renal) ou neuroblatomas, tendem a aparecer na idade pré-escolar, tumores ósseos tendem a aparecer no início da adolescência e tumores cerebrais podem aparecer ao longo da infância em ambos os géneros. È também referido num estudo estatístico efectuado por Gurney, Sevenson, Davis e Robinson (1995, in Walch, Ahles & Saykin, 2000) sobre a incidência anual de cancro nos Estados Unidos da América, que a incidência anual de cancro nos rapazes difere das raparigas, isto é, 141 casos masculinos por 1 milhão de crianças enquanto que do lado feminino, em média, os valores andariam por volta dos 125 casos por milhão. No mesmo estudo conclui-se também entre a idade dos 2-4 anos não há aparecimento de leucemia em
Uma vez oficializado o diagnóstico de cancro é importante agir rápida e adequadamente de modo a evitar intervenções inapropriadas ou em ultimo caso, perda de oportunidade de cura. A criança deve então ser encaminhada mais rapidamente possível para um serviço especialista em tratamento de cancro infantil, munido de técnicas e equipas oncológicas especializadas. Os vários tipos de terapia bem como a sua duração têm que ser adequados especialmente a cada tipo de cancro, sua extensão e prognóstico pois uma terapia agressiva poderá debilitar o sistema imunológico do paciente, enquanto que uma fraca demais poderá não surtir os efeitos desejados ou acabar por danificar outros órgãos (Steinherz & Simone 1998). Para optimizar a taxa de sucesso do combate á doença o oncologista pediatra deve juntar uma equipa especializada para o efeito composta normalmente por um cirurgião pediatra, enfermeiros, radiologistas e radioterapeutas bem como com psicólogos e assistentes sociais (Steinherz & Simone 1998). Estes últimos serão muito importantes não só para o acompanhamento da criança bem como dos familiares próximos desta esclarecendo-lhes dúvidas e mantendo a harmonia entre a criança e os pares. E como nesta fase a escola e o ambiente escolar são a principal fonte das relações sociais, é de elevada importância que a criança não seja privada deste ambiente para evitar o isolamento social da criança (Die-Trill & Stuber, 1998). Os professores bem como todos os elementos da autoridade escolar devem ser informados sobre a situação actual da criança, para que se possa preparar o seu regresso. Apesar da situação da criança ser delicada, o professor deve evitar actos de super protecção, deve incluir a criança em todas as actividades e tarefas escolares, e principalmente deve ser imparcial tratando o aluno com cancro como trata outro aluno qualquer da sua turma. De modo a evitar a perda de matéria escolar e também para a criança se sentir incluída no processo educacional e não se desactualize, os colegas bem como os professores deverão providenciar alternativas para que o aluno aceda aos conteúdos escolares, tais como por exemplo, partilha de apontamentos ou gravação de aulas.
É importante então que a criança continue a frequentar a escola uma vez que os tratamentos não o impeçam, pois esta detém um papel importante na reabilitação da criança e por vezes durante o tratamento a criança pode desenvolver fobias e ansiedades para com esta (Die-Trill & Stuber, 1998). A infância, é a fase na qual se adquirem a maior parte das competências e conceitos que serviram ao sujeito para posteriormente ser e se relacionar com o meio. Ora, uma criança que passa por todo este processo clínico é exposta a factores externos e internos extremamente dolorosos, abruptos e violentos durante esta delicada fase. Devido ás hospitalizações frequentes, á separação da família, procedimentos clínicos dolorosos a criança poderá eventualmente vir a carecer a nível do desenvolvimento das suas competências (Silva, Pires, Gonçalves & Moura 2002; Soukes & Proulx, 2000). Crianças muito jovens, que ainda não tenham a capacidade da compreensão da doença e dos procedimentos que esta implica, poderão ficar afectadas futuramente a nível do seu poder para estabelecer relações sociais e pessoais. A criança enfrenta, a partir do momento que lhe é feito o diagnóstico, períodos extremamente assustadores cheios de incertezas e de desconhecido em que é obrigada a coexistir diariamente com pessoas estranhas, é sujeitada a métodos clínicos extremamente invasivos e dolorosos tais como, a quimioterapia, radioterapia ou até cirurgias, vê-se restringida do ponto de vista alimentar e acima de tudo vê-se de repente afastado de todo o seu meio social e familiar, de tudo o que conhece (Silva, Pires, Gonçalves & Moura 2002). Estes métodos terapêuticos apesar de ajudarem no combate ao cancro deixam na criança um conjunto de sequelas físicas e psicológicas agudas. Stress pós-traumático e dificuldades de adaptação serão observadas durante e após o tratamento, especialmente nas crianças sobreviventes. Walch, Ahles e Saykin (2000), referem um conjunto de sequelas neuropsicológicas e cognitivas relacionadas com os tratamentos em pacientes sobreviventes de tumores cerebrais e de leucemia. Nos tumores cerebrais estas derivam especialmente de tratamentos de radioterapia direccionados ao sistema nervoso central tal bem como á localização e tamanho do tumor, e podem afectar negativamente o desenvolvimento intelectual e por consequência o desempenho escolar. Pode afectar igualmente a função sensório-motora, pode fazer com que a
incidindo sobre a família em conjunto enquanto que outros fizeram uma abordagem diferente estudando os pais e os irmãos em separado, contudo este é um tema que ainda carece de muita investigação e trabalho empírico (Hill & Stuber, 1998). É sempre importante ter presente a ideia que durante todo este processo há uma grande interdependência entre a criança e a família, e mesmo durante os tratamentos é fulcral para ambos que o dia-a-dia de ambos decorra da maneira mais normal e natural possível. O impacto emocional do diagnóstico da doença oncológica pode ser tão amplo para a criança como para a família (Santo, Ribeiro & Lopes, 2003), e neste âmbito fará todo o sentido a família e a criança serem vistos como um todo unificado. Sourkes e Proulx defendem que a adaptação familiar ao cancro na criança é permitida devido á presença de certas condições, são estas o status socioeconómico, o tipo de funcionamento e estrutura familiar, o facto de haver ou não um bom envolvimento com entre a comunidade e a família e por fim é importante o facto que os elementos principais sejam psicologicamente sãos. A terapia familiar deve-se então tornar imperativa de modo a que esta possa ser utilizada como base fortalecedora e reparadora funcionamento familiar, pois é importante para todos que esta seja coesa de modo a que consiga suportar todas as dificuldades que advenham do processo da criança.
Os problemas familiares mais comuns nestas famílias são os problemas financeiros, aumento de stress, alterações negativas na coesão familiar e o medo crescente acerca das hipóteses de sobrevivência do elemento doente (Hill & Stuber, 1998). A necessidade de readaptações constantes ás condições pelas quais a criança passa durante o seu percurso clínico, são sempre repentinas e por vezes inesperadas, aumentando assim o grau de impotência e desespero dos familiares mais próximos (Silva, Pires, Gonçalves & Moura 2002). Pode acontecer que com o passar do tempo as relações entre os pais se deteriorem devido a uma retracção de cada um para dentro de si próprio numa busca inconsciente de protecção, pois não será fácil viver com este tipo de situação. Muitos pais referem que uma das piores consequenciais do cancro infantil é o facto de se viver constantemente na incerteza do que poderá acontecer durante todo o processo (Soukes & Proulx, 2000).
No caso de haver irmãos dever-se-á tomar atenção especial a estes também. Deve-se ter o cuidado, se estes tiverem idade suficiente, de os incluir em toda a acção familiar inerente ao desenvolvimento do processo da criança com cancro (Steinherz & Simone, 1998). Nos poucos estudos que se efectuaram com os irmãos destas crianças observaram-se geralmente comportamentos dicotómicos. Por vezes alguns irmãos apresentavam alterações negativas a nível emocional e comportamental tornando-se mais vulneráveis e necessitados de atenção, mas por outro lado observaram-se também resultados positivos na medida em que pais relataram um aumento de maturidade e independência nestas crianças (Hill & Stuber, 1998). Sourkes e Proulx apontam-nos também o facto de que estes irmãos também se podem sentir ressentidos com a atenção extra de que o irmão carece, se sentindo contudo culpados pelo facto de serem saudáveis. Os temas predominantes que emergem nesta relação entre irmãos são o ressentimento/raiva e também a preocupação/protecção. Esta dicotomia de sentimentos pode talvez ser justificada pelo facto desta ser uma situação forte e complicada que surgirá sempre precocemente e de forma fulminante. As mudanças familiares a nível de actividades e estruturas, a perda de atenção por parte dos pais, o medo constante da morte tornam-se para estes grandes factores de ansiedade. O facto de verem as alterações físicas dramáticas pelas quais o irmão ou irmã passam ajuda-os a perceber a gravidade da doença, e por vezes pode fazer com que esta criança desenvolva inclusive sintomas somáticos devido á ansiedade gerada a volta da sua própria saúde. Como consequência de todos estes factores pode igualmente ocorrer algum isolamento social e quebra de rendimento escolar (Die-Trill & Stuber 1998), com repercurssões na imagem de si mesmo e na auto-estima. Medo, culpa e raiva são três características muito presentes nos pais destas crianças; o medo da perda, a culpa de se sentirem responsáveis pela condição do filho e a raiva provocada pela impotência face á situação. É importante que o técnico responsável pela criança durante todo o processo clínico deixe bem claro aos pais desta que nada que estes tenham feito contribuiu para a condição do seu filho e que a única maneira destes poderem amenizar a circunstância dolorosa é colaborando activamente com a equipa técnica durante o percurso clínico deste (Steinherz &
