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As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
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Autoria : Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia
Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Hungria JOS
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
Foi realizada revisão sistemática da literatura na base de dados do Medline, empregando- se como ferramenta de busca MeSHs ( Medical Subject Heading Terms ). Descritores: Monteggia; Fracture; Adult. Foram elaboradas questões que abrangessem o tema em vários espectros: tempo de imobilização pós-operatória, momento de tratamento cirúrgico, lesão neurológica associada, fatores prognósticos, resultados funcionais, complicações. Com base nesses aspectos, as perguntas foram estruturadas com base na metodologia do PICO (P atient, Intervention, Comparison, Outcome ) e a pesquisa iniciada selecionando-se os trabalhos que apresentassem melhor força de evidência científica.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor evidência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor evidência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO : Elaborar uma diretriz de tratamento das fraturas-luxações de Monteggia, que possa auxiliar ao profissional médico envolvido com essa afecção a realizá-lo com base na melhor evidência científica disponível.
CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.
- Luxação posterior da cabeça do rádio;
- Fratura triangular da porção anterior da cabeça do rádio.
Foram descritos quatro subtipos diferentes para a fratura-luxação posterior de Monteggia (tipo II da classificação de Bado) baseado na localização da fratura da ulna^5 ( C ):
- Tipo IIA: fratura da ulna que acomete o olécrano e o processo coronoide;
- Tipo IIB: fratura da ulna ocorre na junção da metáfise com a diáfise, distal ao processo coronoide;
- Tipo IIC: fratura da ulna ocorre na diáfise;
- Tipo IID: fratura da ulna estende-se ao longo do terço proximal até a metade da ulna.
Existem outras lesões que são consideradas “equivalentes” à fratura-luxação de Monteggia:
- Fratura da diáfise da ulna associada à fratura do colo ou da cabeça do rádio;
- Luxação posterior do cotovelo associada à fratura da diáfise da ulna e fratura do colo ou da cabeça do rádio;
- Luxação anterior isolada da cabeça do rádio;
- Fratura de ambos ossos do antebraço associada à fratura do rádio proximal à lesão da ulna.
TRATAMENTO
Aconselha-se tratamento cirúrgico nos pacientes adultos com redução aberta e fixação interna da fratura da ulna com placa de compressão dinâmica de 3,5 mm e redução incruenta da luxação da cabeça do rádio. Para uma fixação estável da ulna, é necessária placa de compressão dinâmica na face posterior (face de tensão da ulna).
Após a redução anatômica e fixação estável da fratura da ulna, geralmente a cabeça do rádio se reduz. A estabilidade da cabeça do rádio é testada, com movimentos de flexão e extensão do cotovelo e pronação e supinação do antebraço.
Se a cabeça do rádio não puder ser reduzida apesar de redução anatômica da ulna (menos de 10% dos casos), a incisão deve ser estendida como na via de acesso de Thompson, rebatendo os músculos ancôneo, extensor ulnar do carpo e supinador da ulna e exposição da articulação umerorradial. Interposição das partes moles geralmente é a causa da impossibi- lidade de redução da cabeça do rádio: cápsula anterior, ligamento anular do rádio, nervo interósseo posterior do antebraço.
Quando existe associação com fratura da cabeça do rádio, o fragmento fraturado também pode impedir a redução ou limitar a mobilidade do cotovelo. Quando o fragmento é grande, a melhor opção de tratamento é a fixação interna, mas quando o fragmento é pequeno para fixação interna, o mesmo deve ser ressecado. Quando a cabeça do rádio é fragmentada, uma alternativa à osteossíntese interna é a artroplastia da cabeça do rádio.
A avaliação dos resultados funcionais deve seguir os critérios de Broberg e Morrey. Esse critério avalia a mobilidade articular, força de preensão, estabili- dade do cotovelo e dor. Resultados excelentes são considerados excelentes quando o valor varia entre 95 - 100, resultados bons quando varia de 80 - 95, resultados regulares quando varia de 60 - 80 e resultados ruins se for menor do que 60.
Outro sistema de avaliação é o DASH, que avalia a disfunção do membro superior (braço, ombro ou mão), desenvolvido pela Academia
Americana de Ortopedia. Este questionário consiste na avaliação de 30 itens de disfunção e sintomas, sendo que valor 0 significa sem alteração e o máximo é 100. A análise crítica da utilização de um escore para diferentes alterações em regiões distintas do membro superior baseia- se na ideia de que o membro superior é uma unidade funcional. Sob esse ponto de vista, o DASH é útil, pois tem a propriedade de ser prin- cipalmente uma medida da disfunção. Neste sis- tema, 10 pontos de diferença significam uma pequena variação na disfunção.
1. Q UANTO TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO PÓS -
OPERATÓRIA É NECESSÁRIO NO TRATAMENTO DAS FRATURAS-LUXAÇÕES DE MONTEGGIA EM ADULTOS?
Há relatos variados quanto ao tempo de imobilização ideal:
- Os pacientes foram imobilizados de 6 a 12 semanas^6 ( C );
- Os pacientes foram imobilizados por um período de 6 a 20 semanas, com média de 14 semanas^2 ( B );
- Mobilidade ativa precoce, sem o protocolo pós- operatório descrito^7 ( C );
- 95,8% de movimentação após duas semanas e 4,2% de imobilização por um período maior do que quatro semanas^3 ( B );
- 44,7% de pacientes imobilizados por quatro semanas^8 ( C ).
Recomenda-se mobilização precoce para se conseguir melhores resultados funcionais.
2. QUAL É O MELHOR MOMENTO DE REALIZAÇÃO
DA CIRURGIA PARA O TRATAMENTO DAS FRATURAS - LUXAÇÕES DE M ONTEGGIA EM ADULTOS?
Há referência a período médio entre o acidente e o tratamento definitivo da fratura-luxação de Monteggia de 18 dias, variando de 14 a 33 dias^6 ( C ). Entretanto, há série de casos na qual 98,5% dos pacientes foram operados em até 48 horas^8 ( C ).
Recomenda-se o tratamento precoce (em até 48 horas) das fraturas.
3. Q UAL É A LESÃO NEUROLÓGICA PRÉ -
OPERATÓRIA MAIS FREQUENTE NAS FRATURAS-
LUXAÇÕES DE MONTEGGIA EM ADULTOS?
A distribuição das lesões neurológicas nas diversas casuísticas é heterogênea:
- Foi observado apenas um paciente com déficit neurológico do nervo interósseo posterior do antebraço e dois pacientes com déficit neurológico do nervo ulnar em um total de 63 pacientes^4 ( B );
- O nervo interósseo posterior do antebraço foi acometido em dois pacientes, o mesmo número teve o nervo ulnar acometido, em 41 fraturas^2 ( B );
- Foram relatadas três lesões neurológicas, sendo duas do nervo interósseo posterior do ante- braço e uma do nervo interósseo anterior, em 54 pacientes^7 ( C );
- Em 48 pacientes, foram referidas cinco le- sões de nervos, sendo duas lesões do nervo interósseo posterior do antebraço, uma lesão do nervo interósseo anterior e duas lesões do nervo ulnar 3 ( B );
R EFERÊNCIAS
- Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res 1967;50:71-86.
- Givon U, Pritsch M, Levy O, Yosepovich A, Amit Y, Horoszowski H. Monteggia and equivalent lesions. A study of 41 cases. Clin Orthop Relat Res 1997;337:208-15.
- Ring D, Jupiter JB, Simpson NS. Monteggia fractures in adults. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1733-44.
- Konrad GG, Kundel K, Kreuz PC, Oberst M, Sudkamp NP. Monteggia fractures in adults: long-term results and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br 2007;89:354-60.
- Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, Wilk RM. The posterior Monteggia lesion. J Orthop Trauma 1991;5:395-402. 6. Ramos MRF, Ramos R, Quintaes R, Santos LAVM. Tratamento da fratura- luxação de Monteggia em adultos. Rev Bras Ortop 1997;32:982-4. 7. Llusà Perez M, Lamas C, Martínez I, Pidemunt G, Mir X. Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases. Chir Main 2002;21:293-7. 8. Reynders P, De Groote W, Rondia J, Govaerts K, Stoffelen D, Broos PL. Monteggia lesions in adults. A multicenter Bota study. Acta Orthop Belg 1996;62 (Suppl 1):78-83. 9. Egol KA, Tejwani NC, Bazzi J, Susarla A, Koval KJ. Does a Monteggia variant lesion result in a poor functional outcome? A retrospective study. Clin Orthop Relat Res 2005;438:233-8.
