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1. INTRODUÇÃO
As resinas compostas são amplamente utilizadas para procedimentos restauradores estéticos; devido à reprodução de diferentes opacidades, cores e translucidez do esmalte e da dentina. São usadas para uma variedade de aplicações na Odontologia, para restaurações diretas e indiretas, selantes de fissuras, forramento de cavidade, restaurações provisórias, coroas, cimento para próteses e aparelhos ortodônticos, cimentos endodônticos, entre outros^1. As modificações mais recentes, realizadas sobre a composição das resinas compostas estavam envolvidas em reduzir o tamanho das partículas para produzir materiais que unissem resistência mecânica e melhor capacidade de acabamento e alcance de brilho superficial. Atualmente, estas mudanças estão mais focadas na matriz polimérica do material, com o objetivo de desenvolver polímeros com reduzida contração de polimerização, para que não ocorra deformação de cúspides, sensibilidade, micro trincas, falhas adesivas, cáries secundárias e infiltrações, e, além disto, que sejam auto-adesivas a estrutura dental^2. Uma das principais limitações das resinas compostas está relacionada à contração de polimerização, a qual resulta em forças de estresse na interface dente- restauração. Este fenômeno, inerente ao material, pode ser reduzido com algumas estratégias durante a técnica restauradora, com destaque a inserção incremental de incrementos de até 2mm de profundidade, de forma oblíqua. Para melhorar esta característica do material, chegaram no mercado resinas a base de silorano, que tinham uma menor contração de polimerização e geravam um menor estresse na
interface dente restauração. Porém, estas primeiras resinas de baixa contração necessitavam de sistemas adesivos específicos, o que encarecia o material3,4,5. Com intuito de resolver o problema da contração de polimerização, fez com que os fabricantes de materiais odontológicos desenvolvessem uma nova categoria de resinas compostas à base de metacrilato, as resinas do tipo bulk fill. Elas possibilitam que os cirurgiões dentistas façam a inserção na cavidade em apenas um único incremento (de até mesmo 4mm). É constituída pela mistura de uma matriz orgânica, moléculas iniciadoras de polimerização, partículas de carga, e silano, que tem uma ligação entre a matriz orgânica e as partículas de carga. Possuem uma menor tensão, relacionadas à uma baixa polimerização, e boas características de transmissão de luz, devido à redução da dissipação da luz na conexão entre matriz- partículas inorgânicas, e ainda possuem uma ótima resistência de união, independente da estrutura cavitária e da técnica de inserção2,6,^7 ,8. Para obter a polimerização de todo material com maior profundidade de incremento, os fabricantes das resinas Bulk Fill modificaram a translucidez do compósito e diminuíram o número de partículas inorgânicas. As propriedades destes materiais, como sua translucidez, fluidez, baixa contração de polimerização e baixo módulo de elasticidade, fazem com que as margens da cavidade sejam seladas com maior precisão, melhorando a durabilidade do trabalho. Estudos mostraram que, apesar do volume inserido, esses materiais apresentaram baixa contração de polimerização^7. Apesar do caráter promissor, ainda restam dúvidas sobre o real desempenho destes novos sistemas restauradores. Sendo assim, o presente trabalho realizou uma revisão de literatura sobre a performace de resinas bulk fill, quanto à
Na década de 60, Rafael Bowen uniu as partículas de sílica tratadas com vinil-silano e a matriz resinosa de bisfenol-glicidil metacrilato (Bis-GMA) surgindo assim as primeiras resinas compostas, e com a evolução do material até hoje, representam o restaurador de uso direto mais utilizado. No entanto, durante sua fotoativação, a conversão de monômeros em polímero gera uma rápida contração interna. Esse estresse gerado, se não controlado, pode levar à fendas marginais, fraturas, trincas em esmalte e dentina, sensibilidade pós operatória, falhas adesivas, deformação de cúspides, microinfiltração e até mesmo cáries secundárias. Com o intuito de controlar esses efeitos adversos da fotopolimerização, recomendou-se o uso das resinas compostas em camadas e pequenas porções quando utilizadas em restaurações diretas1,7,1^1. A inserção da resina composta em incrementos diminui o volume de material que contrai ao longo da interface, desta forma reduz o stress generalizado na cavidade. Essas camadas devem ter o tamanho máximo de 2 mm de espessura, polimerizadas individualmente com baixa intensidade de luz e orientados de forma oblíqua contra as paredes da cavidade. Desta maneira, minimizam-se os efeitos do Fator C, pelo fato da união de cada incremento ser a poucas paredes cavitárias, possibilitando assim mais áreas de superfícies livres para o escoamento e alívio das tensões^12. 3.2 Técnica bulk filling Técnicas e materiais dentários vêm sendo desenvolvidos com o intuito de aperfeiçoar as restaurações em resina composta, e cada vez mais, é comprovada
que restaurações adesivas em dentes posteriores são possíveis de serem realizadas com estética e função satisfatórias, desde que sua indicação e aplicação seja executada de forma adequada. Além disso, a busca dos pacientes por procedimentos mais rápidos motivou os fabricantes de materiais odontológicos a desenvolverem uma nova categoria de resinas compostas à base de metacrilato, as chamadas bulk fill ou resinas de preenchimento único^13. Essas resinas, permitem aplicação de incrementos de até 4 mm de espessura, com alegado grau de conversão uniforme por todo incremento e reduzidas contração e tensão de polimerização (uma das mais importantes propriedades dessa resina)3,4,7,1^4. A técnica bulk filling^6 é determinada pelo preenchimento de grandes cavidades com material resinoso que é depositado em incrementos de até 4mm, ou até mesmo em incremento único, devido à modificação em sua composição. Dessa forma há uma redução significativa no tempo clínico, o que é bom para pacientes e profissionais, além disso, faz com que a técnica seja menos passível de interferências durante o procedimento, principalmente em cavidades muito profundas e extensas, que aumenta o risco de contaminação por fluidos bucais e a formação de bolhas de ar entre os incrementos. 3.3 Modificações na composição e Características da resina Bulk Fill Diferentes mecanismos foram utilizados para obter essas características, como por exemplo: modificações nas propriedades ópticas para aumentar a translucidez do material, alterações na cadeia dos monômeros para modular a
3.5 Vantagens da utilização da Bulk Fill A vantagem da ultilização desse material, é que apresenta uma baixa tensão de contração, preenchimento único (4mm ou até mesmo 5mm), uma excelente manipulação e consistência, elevada resistência mecânica, não requer sistema adesivo específico, pode ser associado com outras resinas convencionais e principalmente a economia de tempo, que em algumas situações clinicas falicitaria bastante o procedimento, como na Odontopediatria, Odontogeriatria, Pacientes especiais ou até mesmo na Endodontia. Além dessas vantagens, a técnica apresenta uma menor incorporação de bolhas de ar, pois há uma menor retenção de espaços vazios e uma maior fluidez do material, preenchendo a cavidade por completo. Porém esses materiais apresentam algumas limitações clínicas; contatos proximais totalmente dependentes do sistema de matrizes utilizado; anatomia oclusal mais difícil de ser conseguida e refinada, e uma maior translucidez, que restringe a possibilidade de restaurações em dentes anteriores7,16,17,1^8. Devido a essas modificações no material, uma resina do tipo bulk-fill foi comparada com uma resina de técnica incremental para restaurações grandes MOD^19. Concluíram que as resinas bulk fill fluídas tem propriedades mecânicas reduzidas comparadas a resina bulk-fill de média viscosidade e as resinas convencionais. Todas as resinas do tipo bulk-fill tiveram uma baixa contração na fase pós-gel quando comparadas com as resinas convencionais. A técnica de preenchimento da resina bulk-fill teve uma menor tensão de cúspide, estresse de contração e alta resistência à fratura^19. O uso do compósito bulk fill flow facilita o procedimento na restauração de cavidades profundas estreitas e com ângulos de difícil acesso, facilitando o processo
e com um menor tempo clínico. Porém, foi constado que o sucesso de restaurações que utilizam compósito bulk fill, em locais com alto desgaste na região oclusal, é prejudicado, e que o armazenamento desse material dentário em etanol mostrou comprometimento na dureza, colocando em questão a estabilidade em longo prazo do mesmo na cavidade oral^20. Um dos principais fatores que influenciam na longevidade das restaurações é a microinfiltração. Em estudo^21 avaliaram e compararam a microinfiltração marginal de cavidades classe II mésio-oclusais e disto-oclusaisem esmalte e dentina, restauradas pela técnica incremental com um compósito convencional (Z100 - 3M ESPE) e de preenchimento único: utilizando as resinas Filtek Bulk Fill (3M ESPE) e Tetric N-ceram Bulk Fill (IvoclarVivadent). Como resultado, as resinas Filtek Bulk fill (3M ESPE) e Tetric N-ceram Bulk fill (IvoclarVivadent) se comportaram de forma semelhante a resina composta convencional Z100 (3M ESPE), desta maneira, a técnica com resina bulk fill não prejudicou a qualidade do selamento marginal. Outro estudo^22 com restaurações classe II extensas, utilizando resina do tipo bulk fill, mostrou que a adaptação marginal foi semelhante às resinas compostas convencionais. 3.6 Polimerização das resinas Bulk Fill Um dos fatores cruciais para um bom desempenho das restaurações com compósitos é a intensidade de luz emitida pelos aparelhos fotopolimerizadores. É fundamental ressaltar que, para alcançar a fotoativação das resinas Bulk Fill na espessura indicada pelo fabricante, devem ser usados fotopolimerizadores de boa qualidade, com potência mínima de 800 mW/cm2, sendo o ideal que a potência
aumenta. O estresse de polimerização foi maior para a resina EverX posterior, pois tem um grande conteúdo inorgânico e um alto módulo de elasticidade. Apenas SDR e Filtek Bulk Fill demonstraram grau de conversão uniforme ao longo da restauração de 4 mm de profundidade. Esse resultado pode ser atribuído a viscosidade do material, por serem materiais fluídos^2. Os valores de microdureza não diferiram estatisticamente entre as profundidades, com exceção do Tetric Evo Ceram. A técnica incremental com Herculite teve uma menor formação de fendas, é mais utilizada para os compósitos convencionais, com o objetivo de reduzir a contração de polimerização do material^2. Outro estudo^24 testando a profundidade de cura, dureza, contração volumétrica, estresse de contração de polimerização, flexão, força e módulo de flexão, resistência a fratura, sorção de água e solubilidade, estabilidade de cor e radiopacidade, revelou que dentre a análise de doze tipos de resinas bulk fill (FiltekSupreme Ultra Universal Restorative(3M), HyperFIL, X-trafill(VOCO), Filtek Bulk Fill Flowable Restorative (3M), SureFil SDR flow (Dentsply Caulk), X-tra base (VOCO), VENUSBulk Fill, Heliomolar HB (IvoclarVivadent), QUIXX Posterior Restorative, Sonicfill (Kerr), TetricEvoCeram Bulk Fill (IvoclarVivadent). Três desses compósitos (SonicFill, Tetric EvoCeram Bulk Fill e Alert Condensable Composite) não conseguiram adequada profundidade de cura quando testada de acordo com a padrão^24. Três compósitos bulk fill: um compósito que foi ativado por energia ultrassônica Sonic Fill Bulk Fill, e outros dois compósitos bulk fill convencionais, X- trafill (Voco) e Tetric Evo Ceram (IvoclarVivadent)^25. Avaliaram e compararam a microinfiltração das superfícies oclusais e cervicais em cavidades classe II utilizando um microscópio confocal. Para os três compósitos houve uma maior infiltração na
parede cervical do que na oclusal. Foi observado infiltração em todos os compósitos, porém a resina bulk fill Tetric Evo Ceram apresentou um maior número de restaurações com infiltração ao longo da parede axial. A resina Sonic Fill Bulk Fill, mostrou uma infiltração marginal menor do que os outros grupos. O compósito Sonic Fill Bulk Fill, quando ativado pela energia ultrasônica adquire maior fluidez, o que confere melhor adaptação da resina, que pode ter sido uma vantagem^25. Com o avanço desses materiais e com os bons resultados laboratoriais, o tempo clínico no consultório foi reduzido, apesar dessas resinas estarem à disposição no mercado há pouco tempo, ainda se faz necessária a realização de mais pesquisas a respeito do desempenho clínico das restaurações confeccionadas com resinas bulk fill, tendo em vista, que o material precisa ter boa longevidade, excelente biocompatibilidade, e o acompanhamento clínico das restaurações realizadas, para que se assegure o sucesso clínico e a longevidade do tratamento^9.
4. DISCUSSÃO Com o avanço dos materiais restauradores, as resinas do tipo Bulk Fill chegaram ao mercado trazendo inúmeras vantagens, quando comparadas com as resinas compostas convencionais, garantindo ao cirurgião Dentista não apenas a praticidade e rapidez deste material restaurador, mas também outras vantagens clínicas, como a comprovação que, apesar do maior volume inserido, esses materiais mostram baixa contração de polimerização7,16,^18 ,24. Foram citadas duas técnicas de aplicação clínica das resinas Bulk Fill: a primeira técnica é a de dois passos, denominada “Two Step Amalgam-Like Sculpting Technique” e a outra técnica é de passo único, denominada “One Step Amalgam-
tornando-se um problema em dentes que tendem a aparecer mais, como é o caso dos pré-molares1,2,3,27,28. Essas alterações físicas e mecânicas melhoradas beneficiam a qualidade operacional e a técnica restauradora. Indica a redução do estresse de contração, reduzindo os riscos dos efeitos indesejáveis pós-operatórios. Clinicamente, possuem a capacidade de preencher cavidades amplas de maneira única, substituindo assim a técnica incremental, levando há um tempo de trabalho significantemente menor, porém mais estudos há longo prazo devem ser realizados3,16,29,30.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS As resinas bulk fill facilitam o procedimento restaurador devido à praticidade e à diminuição do tempo clínico. Sua baixa tensão de polimerização, característica primordial deste material, possibilita a utilização de incremento único. Porém, a técnica deve ser bem indicada, e o procedimento deve ser realizado com rigor para se obter um resultado satisfatório. Estudos laboratoriais, em sua maioria, apontaram para um excelente desempenho dessas resinas sob diferente parâmetros, no entanto há necesidade do acompanhamento de resultados de estudos clínicos de longo prazo para que profissionais e pacientes estejam seguros sobre a longevidade destas restaurações.
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ANEXO A
