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1.INTRODUÇÃO
O pâncreas e o trato hepatobiliar são duas estruturas relacionadas anatômica e funcionalmente, afetadas por muitas doenças benignas e malignas para as quais o cirurgião é consultado freqüentemente para fins de diagnóstico e tratamento. Não raramente o quadro clínico das afecções nesses locais é semelhante e de difícil diferenciação, levando o médico assistente a utilizar-se de exames complementares capazes de auxiliá-lo no diagnóstico diferencial, como a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada, a colangiografia trans-hepática percutânea, a ressonância magnética e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)^1. Desse grupo de procedimentos, apenas dois deles possuem a capacidade de realizar intervenções terapêuticas, além de auxiliarem no diagnóstico. São eles a colangiografia trans- hepática percutânea e a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. Esta consiste no estudo radiológico da via biliar e pancreática, realizado através da injeção de contraste pelo cateterismo endoscópico da papila duodenal maior^1.
Figura 1 – Imagens endoscópicas da papila duodenal: A - papila normal, B - papilas maior (seta branca) e menor (seta preta), C - papila intradiverticular (papila não visível) e D - papila peridiverticular cateterizada.
A papila duodenal maior ou ampola de Vater é uma pequena elevação mamilar situada na parede póstero-medial da segunda porção do duodeno. A ampola de Vater é formada pela união das porções intramurais dos ductos colédoco e pancreático principal, que são envoltos nessa
A B^ C D
porção por fibras musculares lisas que controlam o fluxo da bile e das secreções pancreáticas. A esse conjunto de fibras dá-se o nome de esfíncter de Oddi 1. Em até 20% dos pacientes a papila pode estar associada a uma alteração anatômica duodenal, os divertículos duodenais^2. A infusão de contraste através da ampola de Vater é procedimento há longo tempo conhecido, sendo originalmente descrita no transoperatório de intervenções sobre o trato biliar por Dubicet e Mulholland no ano de 1955 3,^. A primeira injeção de contraste nas vias biliares realizada de forma não cirúrgica ocorreu em 1965 conforme descrição por Rabinov e Simon. Esses autores utilizaram um tubo peroral associado a uma cânula direcionada por fluoroscopia até a localização habitual da ampola de Vater 3.
Figura 2 – Colangiografia normal (A); colangiografia evidenciando coledocolitíase (B)
A B
passados pelo endoscópio objetivando refazer a perviedade do ducto abordado (próteses), remover cálculos (pinças tipo basket, balão extrator, litotriptores mecânicos) ou ainda colher tecido para estudos de anatomia-patológica (biópsias)^1. Principais indicações clínicas para a realização da CPER6, 9 – 17^ :
- Diagnóstico e tratamento da litíase de via biliar principal;
- Realização de drenagem biliar na colangite;
- Diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda biliar;
- Diagnóstico e paliação de doença pancreática ou biliar maligna;
- Diagnóstico e tratamento das estenoses biliares benignas e
- Aquisição de amostras de tecidos para diagnóstico anátomo-patológico.
Figura 4 – A: neoplasia ampolar; B: ampola drenando bile purulenta; C: fistula coledocoduodenal e D: extração de cálculo após papilotomia.
A coledocolitíase compõe a mais freqüente indicação para a aplicação do tratamento endoscópico, que além de diagnosticá-la, é capaz de realizar a remoção dos cálculos coledoceanos com taxas de sucesso elevadas (80-95%), em uma ou mais intervenções, de acordo com a presença de litíase múltipla, cálculos volumosos ou ocorrência de complicações na realização do procedimento10, 16, 18, 19^.
A B C D
Figura 5 – Seqüência da papilotomia. A: cálculo encravado na ampola; B: papilotomia; C: remoção do cálculo; D: em outro caso, aspecto da papila após papilotomia com cálculo extraído e via biliar cateterizada.
Embora o diagnóstico da coledocolitíase possa ser realizado através da CPER, a sua principal aplicação se dá no tratamento dessa afecção, preferindo-se o diagnóstico por imagem através de métodos menos invasivos, tais como ultra-som abdominal (USG), ultra-som endoscópico (USE) e colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). Este último é o único destes recursos que apresenta acurácia semelhante a da CPER20 – 23^. A incidência de complicações após intervenções endoscópicas sobre a papila de Vater também é reportada como baixa por diversos autores, e embora varie de acordo com a doença de base, justifica a preferência pela abordagem endoscópica 10, 14, 24^. As principais complicações após o procedimento são: pancreatite, colangite, hemorragia, perfuração duodenal. Originam-se de agressões mecânicas, microbiológicas, químicas e enzimáticas^10. Na abordagem endoscópica intervencionista sobre a papila duodenal existe uma série de fatores que influencia o resultado da intervenção, sendo os principais^1 :
- Indicação precisa do método terapêutico;
- Equipamentos e instrumental adequados;
- Local adequado para a realização do procedimento;
- Experiência do endoscopista e sua equipe e
- Condições anatômicas das vias biliares.
A B (^) C D
Figura 6 – Seqüência à esquerda (A a D): pré-corte em sentido descendente; á direita (A a D) em sentido ascendente, desimpactando cálculo (seta).
O pré-corte consiste na incisão da mucosa duodenal que recobre a papila. Essa incisão se faz na posição das “11 horas” na papila, ponto no qual habitualmente desemboca a via biliar terminal, e pode ser realizada da porção superior da papila em direção ao óstio, sem atingi-lo, ou pode iniciar no óstio e seguir superiormente 29. O primeiro método é preferido, pois ao iniciar a incisão superiormente limita-se a área a ser incisada, evitando maiores riscos de perfuração duodenal, além disso não manipula o óstio papilar, reduzindo riscos de trauma local provocando edema e espasmos do esfíncter de Oddi que podem levar a complicações. Ao final do processo deve-se obter acesso à via biliar. A técnica de pré-corte foi inicialmente descrita por Siegel e popularizado por Sohendra e Huibregtse nos meados da década de 80. A taxa de sucesso na cateterização após pré-corte é de até 90%, aumentando para 95 a 99% em reintervenção quando o edema papilar reduziu, o que enfatiza a eficácia do procedimento 29. Esse dado mostra que o pré-corte supera inclusive a taxa de sucesso da cateterização convencional, situada em 80 a 90%30, 31^.
Figura 7 – Representações esquemáticas da ampola de Vater. A: visão lateral da desembocadura dos ductos pancreático e biliar; B: visão anterior da ampola, mostrando posições de chegada dos ductos. DC = ducto colédoco e DP = ducto pancreático.
A literatura aborda a realização do pré-corte de maneira controversa, com a citação por parte de alguns autores se referindo ao pré-corte como uma forma não segura de cateterização da via biliar, associada a um maior grau de complicações após o procedimento, complicações essas relacionadas ao risco de se proceder a intervenção antes de haver um correto estudo da via biliar e/ou um adequado posicionamento do papilótomo10, 32 – 34^. Existe ainda referências na literatura que reportam o pré-corte como uma forma alternativa eficaz de acesso a via biliar, que não aumenta de maneira significativa os riscos ao paciente, constituindo uma forma alternativa de abordagem da papila que deve ser considerada na impossibilidade de cateterização direta seletiva14, 24, 31, 35 – 37^. Com o intuito de conhecer qual o resultado da aplicação do pré-corte em um serviço de endoscopia específico, desenvolvemos esta pesquisa abordando dois grupos com características homogêneas, diferindo apenas no acesso à papila, realizado de forma convencional ou após pré- corte, comparando a incidência de complicações no pós-operatório endoscópico imediato.
ParedeDuodenal
DC
DP
Esfíncter de Oddi
DC “11 h”
DP “01:00h”
PregaTransversal Superior
A B
3.MÉTODO
Estudo clínico observacional comparativo tipo série de casos.
3.1 Casuística: Foram analisados laudos de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) de 583 pacientes submetidos ao procedimento na Clínica Imagem em Florianópolis (SC), no período de junho de 1994 até dezembro de 2003.
Os casos foram distribuídos em dois grupos: pré-corte e controle. Para participação no estudo os pacientes foram selecionados pelos seguintes critérios:
GRUPO PRÉ-CORTE: Critérios de inclusão: a) Pacientes submetidos ao pré-corte na realização da CPER
Critérios de exclusão: a) Pacientes submetidos à CPER sedados pelo endoscopista, sem acompanhamento anestesiológico; b) Pacientes submetidos à CPER durante a curva de aprendizado do endoscopista ( primeiros procedimentos); c) Pacientes com instrumentalização prévia, endoscópica ou cirúrgica, da papila duodenal; d) Pacientes nos quais o exame indicado foi a pancreatografia; e) Pacientes no qual o pré-corte foi indicado apenas para facilitar a obtenção de biópsias da ampola duodenal, sem finalidade de cateterização da via biliar.
GRUPO CONTROLE:
Critérios de inclusão: a) O controle foi selecionado como sendo o procedimento imediatamente anterior ao caso de pré-corte estudado. Caso o paciente selecionado se encaixasse em um dos critérios de exclusão, a nova escolha é o procedimento imediatamente anterior ao previamente selecionado, e assim por diante. Os pacientes do grupo controle não foram submetidos a pré-corte.
Critérios de exclusão: a) Pacientes submetidos à CPER sedados pelo endoscopista, sem acompanhamento anestesiológico; b) Pacientes submetidos à CPER durante a curva de aprendizado do endoscopista ( primeiros procedimentos); c) Pacientes nos quais o exame indicado foi a pancreatografia; d) Pacientes com instrumentalização prévia, endoscópica ou cirúrgica, da papila duodenal.
3.2 Procedimento: Nos laudos de CPER de cada paciente foram coletados dados sobre: a) Sexo e idade do paciente; b) Data da realização do procedimento; c) Indicação clínica do procedimento; d) Comorbidades apresentadas pelo paciente; e) Resultados de exames laboratoriais (provas de colestase) prévios à CPER; f) Resultados de exames de imagem, como ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada ou colangiografia por ressonância magnética, prévios à CPER; g) Motivo específico de indicação da CPER; h) Características da papila duodenal; i) Diagnóstico evidenciado pela CPER; j) Presença de procedimento endoscópico associado, tal como litotripsia mecânica, biópsia, dilatação da via biliar, drenagem nasobiliar ou papilotomia endoscópica;
excluídos pois haviam sido submetidos ao procedimento utilizando apenas sedação, administrada pelo endoscopista, ao invés de anestesia geral monitorizada por anestesiologista. Buscou-se nos 350 pacientes remanescentes aqueles que haviam sido submetidos a CPER com abordagem da papila através de pré-corte. Foram localizados 53 pacientes. A escolha dos controles aconteceu selecionando o procedimento imediatamente anterior ao pré-corte selecionado, respeitando-se os critérios de inclusão e exclusão previamente citados. Após avaliação dos casos submetidos ao pré-corte e seleção dos respectivos controles, o número total de procedimentos selecionados neste estudo foi de 106, 53 pacientes no grupo controle e 53 submetidos a CPER com pré-corte. As características da papila duodenal foram descritas conforme o achado endoscópico durante a realização da CPER, distribuídas de acordo com seu aspecto nos grupos: a) Normal – corresponde a papila de padrão habitual; b) Presença de sinais inflamatórios – tais como edema, hiperemia; c) Presença de abaulamento infundibular secundário à impactação de cálculo na ampola de Vater; d) Peri-diverticulares (próxima ou na borda de um divertículo duodenal); e) Intra-diverticulares (na parede ou no fundo de um divertículo duodenal); f) Aberta em fenda/ampla; g) Plana e h) Protrusa. Naqueles pacientes em que se indicou o pré-corte avaliou-se o motivo de tal indicação e se houve sucesso no propósito do referido procedimento quanto à cateterização da via biliar, seja ela alcançada no mesmo procedimento ou em reintervenção. Para diagnóstico e graduação conforme gravidade das complicações foram utilizados os critérios de Cotton32, 38^ : Pancreatite: dor abdominal surgida ou piorada após a realização de CPER, associada a aumento de amilasemia 3 vezes superior aos valores normais indicando internação hospitalar ou prolongamento da mesma. Hemorragia define-se clinicamente, através de evidência de hemorragia digestiva (hematêmese e/ou melena), queda na hemoglobina superior a 3%.
Ocorre perfuração duodenal quando há pequeno vazamento de bile, contraste ou ar para retroperitônio ou peritônio livre visível durante CPER ou por exame de imagem subsequente. Presença de febre superior a 38° por 24 a 48h define colangite. Buscou-se também intervenções cirúrgicas realizadas após a CPER, sejam elas destinadas a tratar enfermidades que a endoscopia não conseguiu solucionar (p.ex.: coledocolitíase múltipla, neoplasias) ou sejam elas indicadas para o tratamento de complicações da CPER (sangramento, perfuração duodenal). O último ponto levantado neste trabalho foi a ocorrência de óbito no período avaliado pelo estudo e o motivo do mesmo, relacionando-o ou não ao procedimento. Para análise estatística foram utilizadas medidas de associação tipo Qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher, sendo este último o mais utilizado, pois na maioria das análises bivariadas realizadas os valores esperados nas distribuições das tabelas foram inferiores a 5. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para valores de p menores que 0.05. Após a seleção dos pacientes realizou-se busca para localizar os dados remanescentes referentes a evolução dos mesmos. Em cada grupo 3 pacientes não foram localizados, de forma que no total 100 pacientes foram avaliados, 50 em cada grupo, perfazendo uma taxa de sucesso de obtenção dos dados de 94%. Quanto ao local de obtenção dos dados, no grupo pré-corte, 45 pacientes tiveram seus dados avaliados em prontuários hospitalares, quatro em fichas clínicas de consultório do médico assistente e um paciente foi abordado por contato telefônico direto. No grupo controle os dados foram obtidos em prontuários em 43 casos, em fichas clínicas em quatro casos e através de contato direto em três casos. O gráfico 1 resume os dados referentes ao local de encontro dos dados. O gráfico 1, a tabela 1 e o quadro 1 caracterizam a amostra abordada no presente estudo.
QUADRO 1 – Idade em anos PRÉ-CORTE CONTROLE Média 64,12 54, Mediana 67 52, Moda 75 75 Máxima 98 88 Mínima 20 20
4.RESULTADOS
GRÁFICO 2 – Distribuição das CPER e pré-cortes ao longo dos anos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
CPER Pré-cortes
A indicação do pré-corte permaneceu relativamente constante ao longo dos anos na casuística abordada no presente estudo, como mostra o gráfico 2. Foram realizados 104 pré-cortes em 583 procedimentos, uma taxa de 17,83%. A média semanal de colangiopancreatografias endoscópicas retrógradas foi de 1,17. Na tabela 2 podemos visualizar a indicação clínica que levou a procura pela CPER. O dado clínico mais freqüente foi a dor abdominal, seguida pelos seguintes, em ordem decrescente de freqüência: icterícia, colúria, febre/calafrios, pancreatite aguda, colangite, acolia, náuseas/vômitos, prurido, drenagem biliar externa no pós-operatório de colecistectomia vídeo laparoscópica, suspeita de colangite esclerosante, pancreatite crônica e emagrecimento.
Avaliação complementar pré-operatória demonstrou que pacientes submetidos a cateterização padrão da via biliar apresentam colestase laboratorial com freqüência superior, estatisticamente significativa, em relação aos pacientes submetidos ao pré-corte, 84% x 64%, respectivamente (p=0,046). Os exames de imagem realizados previamente a endoscopia foram, por ordem decrescente de freqüência, ultra-som abdominal, colangiopancreatografia por ressonância magnética e tomografia computadorizada. A média de exames realizados por paciente foi de 1.30 no grupo pré-corte e de 1.39 no grupo controle. Os diagnósticos evidenciados pelos exames de imagem estão disponíveis na tabela 4.
TABELA 4 – Diagnósticos evidenciados pelos exames de imagem prévios a
realização de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
Diagnósticos de imagem Pré-corte Controle TOTAL n % n % n % Litíase via biliar principal 35 70 29 58 64 64 Dilatação de vias biliares 21 42 30 60 51 51 Via biliar normal 2 4 3 6 5 5 Estenose de vias biliares 2 4 2 4 4 4 Aerobilia 2 4 2 2 Coleção biliar 1 2 1 1 Abscesso hepático 1 2 1 1 Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
O motivo de indicação de CPER mais freqüente foi o tratamento da coledocolitíase, responsável por 62% dos exames. A CPER foi utilizada para investigar icterícia obstrutiva em 13% dos pacientes, para tratamento de pancreatite aguda biliar em 11% dos casos e para investigação de dor abdominal em 10%. Outras indicações foram estudo de fístula pancreática, investigação de colangite esclerosante e fístula biliar externa em pós-operatório de CVL, todas ocorrendo em 1% dos casos.
TABELA 5 - Indicação da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
Indicação da CPER Pré-corte Controle TOTAL n % n % n % Tratamento da coledocolitíase 32 64 30 60 62 62 Investigação de icterícia obstrutiva 7 14 6 12 13 13 Pancreatite aguda biliar 6 12 5 10 11 11 Investigação de dor abdominal 4 8 7 14 11 11 Fístula pancreática 1 2 1 1 Colangite esclerosante 1 2 1 1 Fistula biliar externa 1 2 1 1 Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Na avaliação da papila duodenal evidenciou-se que esta se apresentava alterada com maior frequência nos pacientes submetidos ao pré-corte, p=0.039. O grupo pré-corte apresentou 36 papilas alteradas e 14 com aspecto normal; no grupo controle encontrou-se alteração em 26 papilas, sendo 24 normais. Os tipos de alteração são descritos na tabela 6.
TABELA 6 – Aspecto endoscópico da papila duodenal em pacientes submetidos a
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
Aspecto da papila duodenal Pré-corte Controle TOTAL n % n % n % Normal 13 26 24 48 37 37 Abaulamento 20 40 14 28 34 34 Sinais inflamatórios 17 34 11 22 28 28 Peridiverticular 5 10 3 6 8 8 Óstio aberto em fenda 2 4 2 4 4 4 Plana 3 6 1 2 4 4 Intradiverticular 2 4 1 2 3 3 Protrusa 1 2 1 1 Fistula coledoco-duodenal 1 2 1 1 Clínica Imagem – Florianópolis – Junho 1994 a Dezembro 2003
Após realização da CPER o diagnóstico mais freqüentemente obtido foi o de litíase de colédoco (58 pacientes), seguido por alterações sugestivas de migração transpapilar de cálculo/papilite em 24 pacientes, estenose da via biliar em 13 pacientes, 6 exames normais, 4
