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I DISTURBI DELLA PERSONALITA’
Personalità: caratteristiche responsabili del modo di sentire, pensare e comportarsi di una persona. Ad essa sono riconducibili numerose caratteristiche, definizioni e l’ organizzazione di bisogni, desideri e capacità; stile di vita; comportamenti specifici legati all’appartenenza culturale; singolarità ed unicità dell’individuo. Tuttavia, possiamo dire che in generale la personalità è: “l’insieme delle caratteristiche o tratti stabili che rappresentano il modo con il quale ciascuno di noi risponde, interagisce, percepisce e pensa a ciò che gli accade”. La personalità si struttura nel tempo attraverso lo sviluppo di una relazione dinamica tra il temperamento e il carattere:
- una componente ereditaria: Il Temperamento- che è una disposizione affettiva che precede l’esperienza e che predispone ad essa. Vi sono vari tipi di Temperamento misto a umore: -IPERTIMICO: Generalmente caratterizzato da tratti esuberanti, energici, con elevata autostima, stabili per tutta la vita. i soggetti con tratti ipertimici sono attivi e instancabili, espansivi ed estroversi, aggressivi verbalmente, tendenti al rischio, generosi e spendaccioni; abitualmente allegri e fin troppo ottimisti, caldi ed estroversi, con alti livelli di energia, eccessivamente coinvolti in diverse attività, disinibiti, alla ricerca di sensazioni e con tendenza alla promiscuità (anche sessuale) e bisognosi di poco sonno. -DEPRESSIVO/DISTIMICO: persone che non sono di solito in grado di vedere il lato leggero delle situazioni, tendono alla abnegazione, presentano bassi livelli di energia e sono critici, pessimisti e introversi; non amanti dei cambiamenti, sono poco disposti a incontrare persone nuove o esplorare nuove situazioni.Il tipo di temperamento depressivo è associato con uno stato d’animo spesso dominato da sconforto, grigiore o infelicità, con un concetto di sé che comprende convinzioni di inutilità e bassa autostima.La persona tende a preoccuparsi ed è incline a sentirsi in colpa e a provare rimorso.
- CICLOTIMICO (alternanza tra ipertimico—distimico): oscillazione tra umore elevato o irritabile con stato d’animo incline alla depressione. ridotto bisogno di sonno alternato a ipersonnia, autostima instabile da eccessiva ad assente fiducia in se stesso, con periodi vivido pensiero creativo alternati a confusione mentale e apatia. L’individuo mostra una produttività marcatamente instabile sia nella quantità che nella qualità, e spesso associata con orari di lavoro inusuali; ha relazioni con persone disinibite che possono portare a ipersessualità alternata a introversione ; si lascia eccessivamente coinvolgere da attività piacevoli, senza preoccuparsi per le possibili conseguenze dolorose, passando a periodi con scarse attività piacevoli e segnati da sensi di colpa per attività passate; passa da eccessivo ottimismo. Ha un atteggiamento pessimistico verso il futuro; da eccessiva loquacità con giochi di parole, risate e scherzi alla tendenza alla commozione e al pianto. Inoltre, cambia frequentemente tipo di lavoro; ha tendenza alla promiscuità, con ripetuti fallimenti relazionali o coniugali; può utilizzare alcol o droghe per controllare stati d’animo o per aumentare l’eccitazione.
- IRRITABILE (contemporaneamente ipertimico—distimico): caratterizzato da umore depresso, con periodi di irritabilità ad alto coinvolgimento emotivo nell’ambito di diverse attività, dunque difficili da tollerare; da impulsività con tensione interiore, irrequietezza disforica, insoddisfazione, infelicità, amara disposizione d’animo. Il tipo irritabile è spesso ipercritico, tende a lamentarsi degli altri e a rimuginare; è abitualmente lunatico, invadente e incapace di capire il momento giusto per intervenire nelle situazioni.
- ANSIOSO : potrebbe rappresentare una predisposizione per il disturbo d’ansia generalizzato (GAD);presenza continua di comportamenti di evitamento dei pericoli, da dipendenza, timidezza, incapacità a rilassarsi, insicurezza, ipervigilanza, tensione e disturbi gastrointestinali e incontrollabile preoccupazione per problemi di poco conto.
- una componente che deriva dagli effetti degli apprendimenti relazionali e sociali: Il Carattere che fa riferimento a ciò che è stato appreso nella vita e dalle regole/relazioni sociali. =>Quindi la personalità è un insieme di Temperamento + Carattere che si evolve fino all’età adulta (18 anni); infatti, solo dopo tale età i può diagnosticare un disturbo di Personalità. Una delle caratteristiche centrali della personalità è il Tratto : “ disposizione di una persona a comportarsi, sentire e pensare in un determinato modo in una vasta gamma di situazioni; solo quando essi sono rigidi/maladittivi contribuiscono a causare disagio significativo alla persona ”.
Le persone hanno capacità agentiche (agire attivamente) e, pertanto, costruiscono attivamente la propria personalità ed i sistemi di credenze del sé/altri che la compongono attraverso relazioni dinamiche con l’ambiente circostante. Disturbo di personalità - > modalità patologica pervasiva, inflessibile e stabile nel tempo che determina disagio e compromissione sociale; esso insorge tra i 18-20 anni. Sono egosintonico. TEORIA COGNITIVA DEI DISTURBI DI PERSONALITA’ di Beck- e Freeman Parte dal presupposto che i nostri Schemi derivano dalla nostra eredità filogenetica + convinzioni centrali sottostanti. Per Beck il disturbo di personalità rappresenta il risultato delle elaborazioni che derivano dagli Schemi disfunzionali. Uno Schema funziona come una catena di montaggio ovvero, una persona interpreta una situazione come pericolosa (Schema Cognitivo ), avverte l’ansia (Schema Affettivo ), desidera di andarsene (Schema Motivazionale ) e di conseguenza scappa (Azione); se pensa che scappare sia controproducente potrebbe inibire questo impulso (Schema di Controllo ). Ci sono schemi più attivi e stabili di altri, tuttavia, se il carattere è una componente che si apprende ciò implica che sia modificabile. 2 tipi di Schemi che formano l’organizzazione del sé: 1.Self-schema e 2.Schemi Interpersonali (riguardano gli altri). Quando le nuove informazioni non sono coerenti con ciò si formano distorsioni/bias cognitivi, i quali non sono frutto di ragionamento logico ma semplici euristiche legate all’intuito. Gli Schemi Comportamentali legati ad alcuni tratti (onesto, timido, disinvolto etc) sono Strategie sviluppate dall’interazione tra disposizioni innate ed influenze ambientali. Il problema principale è che l’ambiente in cui viviamo è cambiato molto velocemente e probabilmente le strategie comportamentali non sono cambiate altrettanto velocemente determinando così una potenziale spiegazione dei Disturbi di Personalità; ad esempio, le strategie di predazione, competizione e sociabilità che erano utili nell’ambiente primitivo non si adattano al mondo odierno costituito da una società individualizzata e tecnologica. Sin dalla teorizzazione di Darwin, le strategie sono forme di comportamento programmato che servono a realizzare obiettivi biologici che percepiamo attraverso le sensazioni soggettive (es: Fame=mangio/ Sopravvivenza/Scaricare tensione=sesso); tuttavia, vi sono Strategie che sono riconducibili anche ad altre forme di comportamento manifesto più o meno adattive in una situazione piuttosto che in un’altra (come ad esempio egocentrismo, competitività, esibizionismo..) che vengono messi in atto coerentemente con i propri pensieri, sentimenti, desideri, obiettivi, motivazioni, convinzioni e sono riconducibili a un Disturbo di Personalità piuttosto che a un altro. DISTURBI di Personalità
CONVINZIONI/
ATTEGGIMANETI
DI BASE
STRATEGIA
(comportame nto manifesto)
SCHEMA
SUPERVILUPPATO
SCHEMA
SOTTOSVILUPPATO
Dipendente Sono indifeso^ Attaccamento^ Richiesta aiuto, Aggrapparsi. Autosufficienza Mobilità. Evitante Potrebbero ferirmi^ Evitamento^ Vulnerabilità sociale, Inibizione. Autoaffermazione. Borderline Non sono amabile, gli altri potrebbero abbandonarmi Controllo, attaccamento e difesa Deprivazione e controllo emotivo Controllo degli altri, Abbandono e Perdita Autoregolazione, Autodisciplina, Fiducia Paranoide Le persone sono potenziali nemici Diffidenza Vigilanza, Diffidenza, Sospettosità. Serenità, Fiducia, Accettazione. Narcisistico Sono speciale^ Auto- esaltazione Autoesaltazione, Competitività. Cooperazione ed identificazione col gruppo.
CLASSIFICAZIONE DELL’ ATTACCAMENTO- ADULTO
Bartholomew e Horowitz identificano gli stili di attaccamento come modelli sistematici di aspettative e bisogni + strategie di regolazione delle emozioni e di comportamento sociale derivati dall’interazione tra comportamento innato e la storia individuale delle relazioni con i genitori. Lo stile di attaccamento influenza la regolazione affettiva, la gestione dell’emotività, l’accesso alla memoria autobiografica e lo sviluppo dell’autoriflessione. ▪ Sicuro:^ visione^ positiva^ di^ sé^ e degli^ altri. ▪ Preoccupato:^ visione^ negativa^ di^ sé^ e^ positiva^ degli^ altri. ▪ Rifiutante: visione^ positiva^ di^ sé^ e^ negativa^ degli^ altri. ▪ Timoroso: visione^ negativa^ di^ sé^ e degli^ altri. ▪ Disorganizzato:^ altalenante^ visione positiva e negativa di^ sè e^ degli^ altri. ▪ Ansioso-Evitante: visione^ negativa^ di^ sé^ e che^ oscilla^ tra positivo e negativo^ degli^ altri. ▪ Ansioso-Ambivalente:^ visione che^ oscilla^ tra positivo/negativo^ di sé^ e^ negativa^ degli^ altri. [- Sicuro:
- insicuro-evitante: indifferenza alla separazione e evitamento della figura di attaccamento, da parte del bambino al momento della riunione
- insicuro-ambivalente: disagio al momento della separazione lasciandosi andare ad attacchi di collera; al momento della riunione non riescono a farsi consolare e mostrano un comportamento resistente, oppure possono manifestare comportamenti passivi.
- Disorganizzato:mancanza di un comportamento definibile attraverso delle caratteristiche "fisse"] IL TRATTAMENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE L ’obbiettivo del clinico è quello di aiutare il paziente ad identificare i pensieri automatici (generalizzazioni eccessive, astrazione selettiva, pensiero dicotomico etc…), le cognizioni disfunzionali e gli schemi disadattivi di base che lo portano a commettere distorsioni nell’interpretazione/valutazione/categorizzazione delle esperienze in virtù di un cambiamento più adattivo e funzionale. Il trattamento si struttura in 3 fasi:
- Identificazione di tali caratteristiche + ipotesi di origine.
- Si stabilisce il grado in cui si desidera modificarle.
- Esperimenti, Osservazione guidata etc… per raggiungere l’obiettivo proposto. Infine, è necessario che il paziente comprenda che gli schemi disfunzionali sono frutto di apprendimenti da parte delle persone significative e non delle caratteristiche intrinseche della propria personalità. Tutto ciò avviene mediante una relazione dinamica in cui il paziente fornisce conferme/disconferme ad esempio rappresentativi del suo malessere così da permettere una ristrutturazione cognitiva ed un distanziamento dagli schemi disadattivi. LIVELLI- EVOLUTIVI DELLA PERSONALITA’ LA TERAPIA EVOLUTIVA Il focus evolutivo in psicoterapia si sviluppa negli anni 60-70 e poi viene accantonato; attualmente si assiste a un recupero di tale processo. Questo focus evolutivo concettualizza i bisogni e gli interessi di un individuo lungo un continuum che va dagli “stati patologici” a quelli di "crescita personale”. Questo tipo di approccio risulta compatibile con il trattamento dei DDP poiché considera i bisogni e le esigenze di crescita in termini dimensionali anziché categoriali, ossia lungo un continuum che va da un basso a un alto livello di funzionamento (Sperry). OTTIMALE ADEGUATO DISFUNZIONALE Paranoide Altamente perspicaci e acuti, possono difendersi senza perdere il controllo o senza diventare aggressivi Suscettibili, sensibili e feriti dalle critiche. Sospettosi senza alcuna prova a sostegno che gli altri li ingannino o li feriscano Schizoide Emotivamente collegati al mondo. A loro agio se i contatti emotivi presenti sono limitati. Non apprezzano ne desiderano relazioni strette.
È comunque di fondamentale importanza ricordare che uno STILE di personalità è diverso da un DISTURBO di personalità sia in termini di gravità che di compromissione personale, sociale, lavorativa e relazionale. Ciò vale per ogni Disturbo di Personalità = Es: Stile Antisociale di Personalità ≠ Disturbo Antisociale di Personalità. LA CONCETTUALIZZAZIONE- dei DP nel modello COGNITIVO-COMPORTAMENTALE Diagramma di concettualizzazione cognitiva aiuta ad organizzare la vasta quantità di dati che si ottengono in fase di assessment; è utile per:
- comprendere perché attualmente i pazienti reagiscono in particolar modo: come le loro
credenze influenzano la loro percezione degli eventi attuali e come tali percezioni, a loro volta, influenzano reazioni emotive, comportamentali e fisiologiche dei pazienti.
- Identificare le credenze di base, le assunzioni e le strategie comportamentali dei pazienti.
- Comprendere perché i pazienti sviluppano delle credenze così estreme su di sé, sugli altri e sul
mondo.capire come le strategie comportamentali dei pazienti sono collegate alle loro credenze di base. La seconda metà del diagramma illustra il modello cognitivo: in situazioni specifiche, i pazienti hanno determinati pensieri che influenzano le loro reazioni. Può essere utile riempire mentalmente Schizotipico Possiedono la capacità unica di vedere le situazioni e la vita in modo differente al fine di creare benefici per gli altri Sono immersi in un unico e insolito mondo non sempre compatibile con le consuetudini sociali Mostrano un comportamento, un modo di pensare e un linguaggio strano, eccentrico o peculiare. Antisociale Si procurano facilmente amici ma non hanno relazioni profonde. Si guadagnano il rispetto agendo con onore e compassione e utilizzando il potere in modo costruttivo. Manifestano comportamenti aggressivi, impulsivi ed irresponsabili. Borderline Sensibili ed a proprio agio con sé stessi. Si coinvolgono facilmente nelle relazioni ma spesso vengono respinti o feriti. Mostrano frenetici tentativi di evitare reali/finti abbandoni. Istrionico Amore per sé stessi e per gli altri. Danno senza aspettarsi nulla in cambio Amanti del divertimento e spesso impulsivi ma emotivamente equilibrati; Rimandano le gratificazioni. A disagio quando non sono al centro dell’attenzione. Narcisistico Energici e sicuri di sé ma non si aspettano trattamenti speciali o privilegi. Sicuri, anche se emotivamente vulnerabili, sono inclini ai trattamenti speciali o ai privilegi. Esigono trattamenti speciali. Ossessivo- Compulsivo. Coscienziosi ma spontanei. Sanno bilanciare l’integrità personale con la generosità, la speranza e la gentilezza Un minor livello di perfezionismo e rigidità nei compiti e nelle relazioni con un certo grado di coinvolgimento emotivo. Perfezionismo e sentimenti di evitamento; pensiero e attitudine estremamente rigidi; avari e pessimisti Evitante Sensibili agli stimoli interpersonali e con predisposizione verso gli altri; si mostrano rispettosi e compassionevoli. Riservati nei confronti degli altri in quanto sono sensibili alle loro opinioni e giudizi. Evitano attività che possa coinvolgere contatti interpersonali, in quanto hanno paura di essere criticati o respinti. Dipendente Cercano opinioni e consigli dagli altri quando devono prendere decisioni importanti, ma la decisione ultima spetta a loro. Hanno la capacità e la responsabilità di prendere decisioni, ma ugualmente ricercano l’aiuto e i consigli altrui. Hanno totale bisogno degli altri.
- Criterio diagnostico ottimale : è il criterio più utile nella diagnosi
DISTURBI DI PERSONALITÀ nel dsm-5: GRUPPO A: paranoie, schizoide e schizotipico ; GRUPPO B: anti-sociale, borderline, istrionico e narcisistico; GRUPPO C: ossessivo-compulsivo, evitante e dipendente; Nel modello cognitivo-comportamentale A-DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALITÀ— DPP- Sin dai tempi di Kraeplin, la caratteristica definente del disturbo era una pervasiva e ingiustificata diffidenza e sospettosità verso gli altri; altre caratteristiche sono l’ipervigilanza, l’ipersensibilità alle critiche, la rigidità, la rivalità e l’aggressività. Nel DSM-III per la diagnosi è necessario soddisfare 3 criteri per la sospettosità, 2 per l’affettività limitata e 2 per l’ipersensibilità; mentre nel DSM-III-R una combinazione di almeno 4 dei 7 criteri diagnostici. Miller et al hanno proposto una chiave dimensionale ai criteri diagnostici del DSM-IV-TR. Questo disturbo è stato descritto come un disturbo paranoide di spettro che va dal dp paranoide alla schizofrenia di tipo paranoide attraverso il disturbo delirante. La caratteristica distintiva del dp è l’assenza di deliri, allucinazioni o altre caratteristiche psicotiche. Confini poco chiari tra dp paranoide e disturbo delirante. Gli scrittori analitici hanno associato le tendenze paranoidi al rifiuto dell’omosessualità latente espresso tramite la proiezione e considerano il tutto il comune denominatore del disturbo; altri autori sostengono invece che il comun denominatore sia da ricercare nell’umiliazione subita da una persona significative dello stesso sesso. PREVALENZA: 0,5-2,5% popolazione, 10-30% ambienti psichiatrici, 2-10% pazienti ambulatoriali. Stile vs disturbo—> continuum stile paranoide di personalità DP paranoide
- Eventi scatenanti: relazioni interpersonali intime ed ogni forma di rapporto che susciti riferimento di tipo personale;
- Stile comportamentale : guardinghi, sulla difensiva, polemici, iper-vigilanti, cronicamente tesi, contro le minacce percepite; Difendenti, isolati, critici, provocatori, iper-sensibili; evitano intimità; 3. Stile interpersonale: sospettoso nei confronti delle interazioni, si mantengono nascosti e isolati; rifiutano cura da parte degli altri
- Stile cognitivo : diffidenza, sospettoso, rigido, potenzialmente delirante;
- Stile emotivo : freddo e privo di humor, affettività ristretta, facilmente provocative;
- Temperamento : tipologia narcisistica: attivo, iper-rispondente; tipologia compulsiva: irritabile; tipologia passivo-aggressiva: affettività irritabile
- Stile di attaccamento : timoroso;
- Stile parentale : “sei diverso, stai attento e non commettere errori”;
- Visione di sé : “sono speciale ed unico”, “sono da solo e non piaccio a nessuno perché sono meglio degli altri”;
- Visione del mondo : la vita è ingiusta, imprevedibile e pretende, ti può prendere alla sprovvista e ferirti quando meno te l’aspetti, per questo bisogna essere diffidenti;
- Schemi disadattavi: abuso, sfiducia, imperfezione;
- Criterio diagnostico ottimale : sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato; CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR: DP PARANOIDE A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro intenzioni sono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da 4+ dei seguenti elementi:
- sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato
- dubita, senza giustificazione, della lealtà o affidabilità di amici o colleghi
- è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le info possano essere usate contro di lui
- scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli
- porta costantemente rancore, cioè non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese
- percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri ed è pronto a reagire con rabbia o contrattaccare
- sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con manifestazioni psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti diretti di una condizione medica generale
CONCETTUALIZZAZIONE
- PSICODINAMICA:
La rappresentazione del sé include la coesistenza di un sé grandioso, speciale e meritevole, insieme ad un sé opposto debole, inferiore e privo di valore; dovuto da un ambiente pervaso da critiche, biasimo e ostilità che ha comportato nel soggetto l’identificandosi con i propri genitor i critici utile a reprimere sentimenti di inadeguatezza. Con l’identificazione i sogg. paranoici apprendono l’ipervigilanza e la sospettosità che impediscono l’autocritica cancellando così le possibili esperienze di umiliazione. I principali meccanismi di difesa son la proiezione e l’identificazione proiettiva usata per controllare gli altri (bisogno che riflette bassa autostima).
- BIOSOCIALE: (Bassa stimolazione del sistema limbico e mancanze dei centri inibitori).
Ipervalutazione ed indulgenza genitoriale, caratterizzata da un duro temperamento, comporta il bisogno di criticare gli altri e il mondo esterno, permettendo così al soggetto, di vivere un’esistenza libera da ansia a dispetto delle imperfezioni personali e del profondo senso di inadeguatezza (proprio sé visto come buono e la parte cattiva può essere scissa e proiettata all’esterno)
- variante narcisistica : deriva da sopravvalutazione e indulgenza genitoriale che portano a mancato apprendimento di responsabilità interpersonale, cooperazione e abilità interpersonali adeguate. Spesso percepiti come egoisti, tenderanno ad essere rifiutati dai coetanei, aumentando fantasie e isolamento, da cui emerge una propensione alla paranoia.
- variante antisociale: elevati livelli di attivazione e temperamento impulsivo ad alta energia; il principale fattore ambientale sembra essere il duro temperamento genitoriale che porta i sogg. ad una costante e profonda sfiducia negli altri e a manifestare arroganza e egocentrismo. Sviluppano stile di vita aggressivo, impulsivo ed edonistico.
- variante compulsiva : storia evolutiva simile a DP ossessivo-compulsivo ma esibendo un comportamento più irrazionalmente rigido e inflessibile. Queste tre varianti sembrano auto-perpetuarsi con la loro stessa rigidità e sospettosità. Il mantenere distanze dagli altri alimenta l’illusione di superiorità, permettendo l’avverarsi della profezia: si aspettano che gli altri siano ostili e malevoli e gli altri lo diventeranno.
- COGNITIVO-COMPORTAMENTALE:
I soggetti si considerano maltrattati, manipolati e discriminate dagli altri, motivo per cui vivono in un costante stato di allerta e ipervigilanza. Credenze: “non posso credere alle altre persone, sono ingannevoli e se sembrano distanti allora è la prova che sono ostili”. Spesso usano distorsioni cognitive del pensiero dicotomico, dell’astrazione selettiva e dell’ipergeneralizzazione. Turkat sottolinea la costante presenza di ipersensibilità alle critiche in quanto hanno appreso precocemente ad aver paura di ciò che pensano gli altri diventando per questo eccessivamente preoccupati per i giudizi altrui. Questi sogg. vengono umiliati e condannati dai propri coetanei che comporta l’inizio di una rimuginazione eccessiva sul proprio isolamento/maltrattamento.Durante tale isolamento, elicitano pensieri grandiosi e di persecuzione, facendo entrare così il sogg. nel circolo vizioso che mantiene il disturbo. Gli Schemi disadattavi che vengono a crearsi sono: sfiducia, rimuginazione sull’isolamento subito, assunzione d’invidia altrui, comportamenti di diversità, isolamento sociale autocreato
- INTERPERSONALE (focalizza aspetti relazionali)
Stile genitoriale è di tipo sadico, controllante e degradante, molto probabilmente perché loro stessi hanno subito abusi da bambini e considerano gli stessi come meritevoli di punzioni. Il genitore punisce per qualunque forma di dipendenza e richiede devozione alla famiglia (tutto deve rimanere in famiglia). Da adulto il sogg. si aspetterà attacchi e abusi persino da persone vicine a lui e tendendo quindi ad evitare qualunque forma di intimità. Le aspettative di non ricevere riconoscimenti generano sentimenti di paura, risentimento e alienazione. Se percepiscono attacchi, contrattaccano di riflesso. COLLOQUIO E RAPPORTO TERAPEUTICO: colloquio è una sfida molto delicata in quanto è un rapporto ostacolato dalla credenza che gli altri potranno ferirli/sfruttarli, credendo addirittura che una forma di gentilezza del clinico potrebbe essere una manovra per approfittarsi delle loro debolezze. I passaggi da un tema all’altro devono essere scorrevoli altrimenti penseranno che vi è qualche tentativo di intrappolarli, generando rabbia o contrattacchi. TEST:
- MMPI-2 : particolarmente irritati dalla tipologia di risposta chiusa del questionario come gli item
che richiedono apertura di sé. Elevazione su scala 6 (paranoia), 3 (isteria), 1 (ipocondria) e K (correzione), riflettendo l’uso di negazione e proiezione, l’inclinazione a focalizzarsi su preoccupazioni somatiche e bisogno di presentare facciata di adeguatezza.
- MCMI-II : punteggi elevati su scala 6B (sadismo) e P (paranoia), probabili anche su 6A
(antisociale), 5 (narcisistico) e 8A (passivo-aggressivo).
Alcuni autori sostengono che la loro difficoltà nel relazionarsi derivi da un deficit o da inadeguatezza dell’amore materno quindi decidono di rimanere isolati sulla base del loro fallimento da bambini nel ricevere supporto. Per altri ancora l’ isolamento è da intendere come difesa contro il conflitto in atto tra il desiderio di relazionarsi e la paura. Infine vi è il pensiero secondo cui l’isolamento e la distanza sociale sono da intendere come forme di gestione dell’ansia.
- BIOSOCIALE (Eccessiva risposta del SNS abbinata a famiglia scarsamente comunicativa e
fredda (comunicazione frammentatata,atrofizzata,circostanziale). Millon e Davis ipotizzano una proliferazione dei recettori dopaminergici postsinaptici nel sistema limbico e nella corteccia prefrontale per spiegare l’insolita attività cognitiva e l’inibizione delle risposte emotive. È tipica la tipologia fisica ectomorfica (sottile e fragile) associata alla timidezza e all’introversione. Tra i principali fattori ambientali vi sono l ’indifferenza genitoriale e caratteristiche comunicative frammentate, le famiglie infatti, sono caratterizzate da riservatezza interpersonale, formalità, superficialità e freddezza. I soggetti schizoidi inoltre sono predisposti a essere isolati e pensano che gli altri non li capiscano. Questo disturbo viene perpetuato da distanza sociale, rinforzo del loro isolamento sociale e insensibilità cognitivo-sociale. La scarsità di attività sociali limita la capacità di crescita e l’isolamento è rinforzato dagli altri.
- COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
Schemi disadattivi sono caratterizzati da visione di sé come autosufficienti e solitari e degli altri come intrusivi della loro libertà. Per questo la strategia primaria adottata dai soggetti schizoidi è caratterizzata dal prendere le distanze dagli altri. Secondo Beck la causa dei problemi nell’identificazione di pensieri automatici è data dal fatto che le emozioni sono correlate ai pensieri e loro hanno emozioni limitate.
- INTERPERSONALE
L’ Ambiente familiare risulta disciplinato e formale, carente di calore, gioco ed interazione sociale ed emotiva; Sebbene possano essere socialmente abili nel lavoro, non sono predisposti a contatti intimi, preferendo infatti, il ritiro in fantasie sostenendola solitudine. Sono soggetti che non hanno né paure né desideri verso gli altri, possono sposarsi ma non svilupperanno relazioni intime. COLLOQUIO E RAPPORTO TERAPEUTICO : esprimono pochissima emotività quando parlano di sentimenti ansiosi o depressivi. I sogg. più colti potrebbero lamentarsi dell ’anedonia (=incapacità di provare interesse per le consuete attività piacevoli) e a causa dell’assenza di calore emotivo è difficile capire quali siano problemi e preoccupazioni più importanti. Tendono, inoltre, a rispondere a monosillabi e a stare spesso in silenzio e questa ristrettezza espressiva verbale ed emotiva deriva da un vuoto mentale e emotivo. Nonostante sembra sia difficile stabilire un rapporto, se il sogg. si ripresenta in terapia il clinico deve mostrare tolleranza, pazienza e persistenza di fronte al limitato scambio verbale. TEST:
- MMPI-2: profilo normale per individui schizoidi ragionevolmente integrati con scala 9
(introversione sociale) elevata. Se sotto stress aumento delle scale F (frequenza), 2 (depressione), 8 (schizofrenia).
- MCMI-II : probabili elevazioni su scala 1 (schizoide) con bassi punteggi su scale 4 (istrionico), 5
(narcisista) e N (bipolare-maniacale).
- TECNICHE PROIETTIVE : • Rorschach: alta percentuale di risposte A (animale) e poche
risposte C (colore); punteggio totale ristretto e alcune macchie rifiutate. • TAT: comuni risposte ristrette insieme a una cecità tematica, risultano impoverite le raffigurazioni dei protagonisti delle storie. A-DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITÀ— DSSP- Rientra nel gruppo bizzarro/eccentrico dei DP secondo il DSM-IV e è il primo ad essere caratterizzato per la sua relazione genetica con la Schizofrenia. L’origine risale al DSM-III, derivante dall’insoddisfazione per le definizioni di DP borderline e schizoide troppo ampie e diffuse, e vennero inseriti 8 criteri diagnostici; nel DSM-III-R venne aggiunto il criterio relativo al comportamento apparentemente strano o eccentrico. Vi furono diverse critiche per la sovrapposizione con DP evitante riguardo le relazioni interpersonali. Nonostante considerarono di spostare questo DP nell’Asse I tra i disturbi psicotici, nel DSM-IV venne lasciato nell’Asse II, modificandone i criteri-> sintomi psicotici devono essere persistenti (no episodici come DP borderline) e ansia sociale grave non decresce con la familiarità (differenza con DP evitante). Le ricerche suggeriscono che i sogg. hanno, come i sogg. schizofrenici, deficit cognitivi (nella memoria di lavoro, nell’apprendimento verbale e nei compiti cognitivi a elevata dipendenza dal
contesto), neurobiologici simili e deficit in specifiche abilità social i quali etichettare emozioni e mostrare e selezionare comportamenti socialmente appropriati; funzionamento sociale e lavorativo è deteriorato. INCIDENZA: 3% popolazione generale. [Nel DSM-5- Spettro schizofrenico]
- Eventi scatenant i: relazioni interpersonali intime
- Stile comportamentale : eloquio eccentrico, stravagante, bizzarro, non incoerente, passano da un’attività all’altra, evitano le responsabilità
- Stile interpersonal e: solitari, apprensivi-paranoidi, relazioni utilitaristiche
- Stile cognitivo : evasivi, vaghi, rimuginativi, pensiero magico e supestizione, sospettosi, fantasie bizzarre
- Stile emotivo : ipersensibilità alle offese reali o immaginate, ostili e distaccati, ansia sociale, affettività appiattita
- Temperamento: passivo, timoroso
- Stile di attaccamento : ansioso-ambivalente
- Stile parentale : “sei uno strano uccello”clima familiare caratterizzato da disapprovazione, episodi di umiliazione
- Visione di sé : “sono su una lunghezza d’onda diversa da altri”, alienati, depersonalizzazione
- Visione del mondo : la vita è strana ed insolita e gli altri hanno intenzioni magiche speciali, perciò osserva con cautela e sii curioso
- Schemi disadattavi: alienazione, abbandono, dipendenza, vulnerabilità alle offese
- Criterio diagnostico ottimale : pensiero, linguaggio, comportamento e aspetto strani, eccentrici e peculiari CONCETTUALIZZAZIONE
- PSICODINAMICA
Gunderson sostiene che si conosce ancora poco in merito alle dinamiche di questo DP e Gabbard crede che dp schizotipico e schizoide siano sostanzialmente simili. • Secondo Kellerman e Burry il dp schizoide è una tipologia di carattere emotivamente controllato (insieme a DP paranoide, ossessivo-compulsivo) mentre il dp schizotipico è una tipologia di carattere emotivamente evitante (insieme a dp borderline e evitante) inoltre si crede che un sogg. schizotipico abbia fatto esperienza di un contatto oggettuale coerente nell’infanzia, ma che i genitori non siano riusciti a fornire vicinanza e calore emotivi sufficienti, mostrandosi punitivi e critici. Solitamente l’ emotività piatta, se espressa è inappropriata , infatti viene utilizzata un’ ampia gamma di difese come ad esempio la proiezione per l’esteriorizzare della paura, della rabbia, intellettualizzazione e il pensiero magico; per ridurre eccessiva stimolazione emotiva, negazione isterica; per escludere le interazioni sociali indesiderate per razionalizzarle.
- BIOSOCIALE
(Attenuazione dell’attività del sistema reticolare ascendente) Millon ed Everly: personalità schizotipica come continuazione sindromica di DP schizoide ed evitante quindi determinanti evolutive ed eziologiche simili ma maggiori per intensità e cronicità. Questi sogg. hanno mostrato pattern reattivo infantile passivo che ha avviato un impoverimento nelle stimolazioni con conseguente indifferenza genitoriale. Un ambiente familiare freddo e formale insieme ad una comunicazione genitoriale frammentata, all’iperprotezione e all’ umiliazione sociale influiscono nel produrre le caratteristica del disturbo. La variante evitante del DP ha precedenti, CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR: DP SCHIZOTIPICO A. Una modalità pervasiva di relazioni sociali e interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in vari contesti, come indicato da 5+ dei seguenti elementi:
- idee di riferimento (escludendo deliri di riferimento)
- credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali
- esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee
- pensiero e linguaggio strani
- sospettosità o ideazione paranoide
- affettività inappropriata o coartata
- comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari
- nessun amico stretto o confidente, eccetto parenti di primo grado
- eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità e tende a essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo pervasivo dello sviluppo.
- Eventi scatenanti: regole e standard sociali
- Stile comportamentale : ostile, impulsivo, rabbioso, energico, in cerca di forti emozioni, offensivo o abusivo dell’altro, disonesto
- Stile interpersonale: belligerante, manipolato e calcolatore, altamente competitivo, sospettoso ed incurante dell’altro, superficiale ed insensibile
- Stile cognitivo: impulsivo, rigido, orientato all’esterno
- Stile emotivo: volubile, superficiale, rifiuta calore e intimità, intollerante alla noia, scarso senso di colpa
- Temperamento : irrequietezza infantile, aggressivo ed impulsivo
- S tile di attaccamento : ansioso-ambivalente
- Stile parentale: “il fine giustificai mezzi” clima familiare caratterizzato da critiche e modalità di controllo violente, carenza autorevolezza genitoriale
- Visione di sé: “sono astuto e meritevole di ottenere tutto ciò che voglio"
- Visione del mondo : la vita è subdola e ostile e le regole mi impediscono di soddisfarei miei bisogni che sono prioritari, per cui spezzerò le regole e mi difenderà dagli sforzi di controllo dell’altro
- Schemi disadattavi: abuso/sfiducia, senso di meritevolezza, scarso autocontrollo, deprivazione emotiva, abbandono , isolamento sociale
- Criterio diagnostico ottimale: comportamento criminale, aggressivo impulsivo, irresponsabile CONCETTUALIZZAZIONE
- PSICODINAMICA:
Il soggetto anti sociale ha una personalità basata sull’ Introiezione aggressiva che rifletterebbe l’aver vissuto i genitori negligenti e crudeli, come estranei in quanto non affidabili.La mancanza di una base sicura e una fissazione alla separazione hanno comportato un evitamento di tutte le relazioni e esperienze affettive e rapporti distruttivi con gli altri.Per Kernberg sono bloccati nello sviluppo del Super-Io che presenta diverse lacune.
- BIOSOCIALE (Bassi livelli dei neurotrasmettitori della serotonina) Storia di abusi o abbandoni infantili potrebbe essere la causa di un temperamento difficile ; inoltre vi è iperattività per incapacità a imparare dall’esperienza, associata a maggior ansia anticipatoria e non curanza verso comportamenti vendicativi. L’ ambiente familiare caratterizzato da ostilità predispone il soggetto ad imparare che il fine giustifica i mezzi e a colpire gli altri di cui non ci si può fidare. Tale pattern di personalità è auto-perpetuato tramite consistenti distorsioni percettive, da disprezzo verso amicizia/cooperazione, comportamenti antagonistici che generano antagonismo di ritorno, da paura di essere usati/costretti a posizioni inferiori o dominati.
- COGNITIVO-COMPORTAMENTALE Secondo Beck e Freeman sono presenti diverse cognizioni disfunzional i a cui sottostanno le credenze di sé e del mondo basate sulla giustificazione del volere essere nel giusto, sottovalutazione delle conseguenze. Si considerano tipi solitari, autonomi e forti con visione della vita dura-crudele e degli altri manipolativi-sfruttatori/deboli quindi devono prendersi cura di loro stessi attaccando gli altri. Difficilmente cercheranno consigli e sono orientati al presente quindi vi è una mancata preoccupazione per i risultati futuri. Secondo Turkat esistono 3 sottotipi di sociopatico : 1. puro, 2. intelligente (simula sintomi psicologici per evitare responsabilità legale proprie azioni), 3. sensibile (possibilità di coinvolgerli in psicoterapia in quanto, pur soddisfacendo i criteri, sono genuinamente addolorati).
- INTERPERSONALE
secondo Benjamin hanno storie di sviluppo con genitori duri e negligenti in un ambiente familiare caratterizzato da critiche e modalità di controllo inadeguate/violente, quindi d iventeranno adulti negligenti, insensibili o manipolativi per proteggere la propria autonomia. Si forma un prolungato pattern di desiderio di controllo sugli altri, inappropriato e inadeguato, fine a sé, senza legame emotivo, e allo stesso tempo un forte senso di indipendenza e fuga dagli altri. Possono presentarsi amichevoli e socievoli, mostrando un minimo di distacco quando hanno minima considerazione verso gli altri. COLLOQUIO E RAPPORTO TERAPEUTICO : risulta essere impegnativo in quanto i sogg. diventano rabbiosi e critici con lo psicoterapeuta se non sta al loro gioco. Essendo alla ricerca di attenzioni, il c linico può incoraggiare a parlare delle proprie azioni e, senza usare un tono giudicante/accusatorio, cercare di incoraggiarli alla cooperazione. Se restii a cooperare o adottano posture ostili/di protesta, il clinico dovrà mostrare indifferenza o iniziare a concludere il colloquio. Nei rari momenti in cui sono pentiti di truffe/maltrattamenti è possibile aiutare il paziente
a capire che stanno rovinando la loro vita, cercando di mantenere una relazione e discutere delle difficoltà del sogg. senza distorsioni o bugie. Se percepiranno il clinico come alleato non punitivo e che comprende l’incapacità a seguire le regole sociali, allora potranno costruire un’alleanza terapeutica. TEST :
- (^) MMPI-2 : profilo 4-9/9-4 (deviazione psicopatica-ipomania)-> classico profilo di DP antisociale, 9= base energetica del comportamento acting-out, 4= componente cognitiva della psicopatia. La psicopatia primaria è facilmente stimolata dalla violenza e presenta picco su scala 4 (deviazione psicopatica) ed elevati punteggi su 6 (paranoia) e 8 (schizofrenia).
- (^) MCMI-II : probabili elevazioni su scale 5 (narcisista) e 6A (antisociale), picchi in B e T (dipendenza da alcol e droghe), ma non su A-B-H (ansia/distimia/somatoforme) in quanto non altamente angosciati.
- (^) TECNICHE PROIETTIVE : utili per valutare relazioni oggettuali e sviluppo di Super-Io, riducendo il rischio di inganno nei confronti del clinico probabile nel colloquio. • Rorschach : n° risp. inferiore alla media o rifiutano tavole in grado di trattare cognitivamente, tendono a fornire alto n° di risp. A-P (animale/popolare), basso M-W (movimento umano/totale) e assenza di ombreggiamento. • TAT : storie immature e se protagonista mette in atto azioni negative tende a non menzionare conseguenze. B—DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ— DBP- Il più studiato, ritenuto da alcuni una variante della depressione, del disturbo bipolare o di qualche disturbo dell’Asse I. Prima ai sogg. veniva diagnosticata schizofrenia latente secondo criteri DSM- II, ma nel DSM-IV è stato introdotto il criterio di “ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress”. Permangono perplessità in quanto non si sa con certezza se sia un DP vero e proprio, una dimensione della personalità o un’organizzazione della personalità; se fosse un continuum allora tutti i DP del gruppo A e B potrebbero essere considerati condizioni borderline. I 9 criteri diagnostici del DSM-IV sono classificabili entro 3 fattori: 1. disregolazione affettiva, 2. disregolazione comportamentale, 3. difficoltà relazioni interpersonali, confermando diagnosi specifica sull’Asse II. Rispetto alla sensibilità e alla specificità, la personalità borderline presenta un profilo dimensionale distinto. Nel DSM-IV-TR, nella sezione “decorso”, si afferma che durante il terzo o quarto decennio, la maggior parte dei sogg. con DP borderline raggiungere più stabilità nelle relazioni e nel funzionamento professionale. PREVALENZA: 2% popolazione generale, 10% in contesti clinici, 20% pazienti psichiatrici ricoverati.
- Eventi scatenanti : situazioni interpersonali e relazioni intime, potenziali abbandoni
- Stile comportamentale : permaloso, impulsivo, suscettibile, apprensivo, indifeso, disforico, autolesionista, performance al di sotto delle potenzialità
- Stile interpersonale : oscillante tra estremi di iperidealizzazione e svalutazione; sensibilità al rifiuto e all’abbandono; ansia da separazione come causa primaria:continua ricerca di compagnia
- Stile cognitivo : rigido, inflessibile, processi esecutivi carenti, grandiosità, idealizzazione, focus of control esterno, pensieri estremizzati, intolleranza della frustrazione, scissione dicotomica nei giudizi
- Stile emotivo : estrema labilità affettiva e dell’umore, speranza (disperazione, rabbia intensa
- Temperamento: passivo, passivo-aggressivo
- Stile di attaccamento: disorganizzato
- Stile parentale : “se cresci, ti accadono cose terribili”, iperprotettivo, esigente e incoerente CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR: DP BORDERLINE A. Un quadro pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da 5+ dei seguenti elementi:
- sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono
- quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra estremi di iperidealizzazione e svalutazione
- alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili
- impulsività in almeno 2 aree potenzialmente dannose per il sogg. (es. spendere, sesso, sostanze, guida spericolata…)
- ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamenti automutilanti
- instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (es. episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, per qualche ora e raramente qualche giorno)
- sentimenti cronici di vuoto
- rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (es. frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)
- ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress
- (^) MMPI-2 : elevazioni sulle scale 2 (depressione), 4 (deviazione psicopatica), 8 (schizofrenia), 0 (introversione sociale) e k, ma bassa F. Nonostante sia piuttosto raro, il profilo 2-6 (depressione- paranoia) è associato al DP borderline.
- (^) MCMI-III : elevazioni su scale C (borderline), 8A (passivo-aggressivo), A (ansia), H (somatoforme), N (bipolare-maniacale) e D (distimia).
- (^) tecniche proiettive : • Rorschach : comuni combinazioni illogiche o stile favola; • TAT : meccanismo di scissione primaria notato in considerazione di personaggi come tutti cattivi o associazione incongrua di caratteristiche positive-negative. B—DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITÀ— DTP- Apparve 400 anni fa come isteria, ma le origini moderne risalgono a Freud dai casi di “nevrosi isterica”. Nel DSM-I non era presente, anche se alcuni tratti erano inclusi nella categoria “personalità emotivamente instabile”, mentre nel DSM-II la dicitura isterica è affiancata da DP istrionica tra parentesi. Compare per la prima volta nel DSM-III e revisionato nel DSM-III-R e DSM-IV per alcune sovrapposizioni con il Borderline. I clinici a orientamento psicoanalitico continuano ad usare la dicitura disturbo isterico di personalità per sogg. ad alto funzionamento, mentre istrionico di personalità per quelli a basso funzionamento (soddisfano i criteri DSM-IV). PREVALENZA: >donne, 2-3% popolazione generale, 10-15% ambienti clinici.
- Eventi scatenanti : relazioni con persone di sesso opposto
- Stile comportamentale : affascinante, deduttivo, labile, capriccioso, superficiale, esigente ed autoindulgente
- Stile interpersonale : volto ad ottenere attenzione, esibizionistico e manipolato
- Stile cognitivo : impulsivo, vago, dipendente dal contesto, suggestionato dalle intuizioni
- Stile emotivo: esagerazione delle espressioni, teatralità, drammatizzazione, esplosioni irrazionali
- Temperamento : pattern iperattivo e orientato all’esterno per l’ottenimento della gratificazione
- Stile di attaccamento : ansioso-preoccupato
- Stile parentale : “ti darò attenzione quando farai ciò che voglio” clima familiare caratterizzato da instabilità genitoriale
- Visione di sé : “devo essere notato”
- Visione del mondo : la vita mi innervosisce per cui merito cura e considerazione
- Schemi disadattavi: pretesa di attenzione, deprivazione emotiva, imperfezione
- Criterio diagnostico ottimale : a disagio in situazioni in cui non è al centro dell’attenzione CONCETTUALIZZAZIONE
- PSICODINAMICA: Gabbard propone una distinzione DP istrionico e DP isterico che viene usato in riferimento a pazienti più sani e con funzionamento più elevato rispetto a pazienti che rispondo a criteri DSM- IV. Solitamente a donne istrioniche è mancata l’educazione materna quindi si sono rivolte al padre per soddisfare bisogni di dipendenza tramite atteggiamenti civettuoli ed esibizione eccessiva delle emozioni; una volta maturate hanno imparato a reprimere sessualità per rimanere la “piccolina di papà”. Anche i maschi hanno avuto deprivazione materna e si sono rivolti alla figura paterna in mancanza della quale c’è la probabilità di sviluppare identificazione passiva ed effemminata o eccessiva mascolinità per contrastare l’ansia della femminilità (non necessariamente omosessuale, ma relazioni etero come rassicurazioni per sottostante inadeguatezza sessuale). Alcuni non saranno mai soddisfatti perché nessuna al livello della madre, infatti alcuni rimangono celibi mentre altri adottano comportamento che evidenziano virilità (“sono un vero uomo”). CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR: DP ISTRIONICO A. Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da 5+ dei seguenti elementi:
- è a disagio in situazioni in cui non è al centro dell’attenzione
- l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente/provocante
- manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale
- costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé
- lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli
- mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata delle emozioni
- è suggestionabile, cioè facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze
- considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente
- BIOSOCIALE:
caratterizzato da un livello elevato di l abilità emotiva e di sensibilità durante infanzia/prima fanciullezza. I fattori ambientali che possono influenzare l’insorgenza di tale dp sono il rinforzo genitoriale al comportamento di ricerca di attenzioni; il modello genitoriale istrionico; e i rinforzi forniti al comportamento di manipolazione interpersonale. Fin da piccoli imparano ad assicurarsi rinforzi dai genitori con grazia, fascino, attrattività, seduzione. Questi sogg. negano a sé l’opportunità di uno sviluppo psicologico con isolamento e repressione degli aspetti del mondo interiore.
- COGNITIVO-COMPORTAMENTALE: Beck propone 2 assunzioni alla base del dp istrionico: 1. “sono inadeguato e incapace di gestirmi la mia vita” che comporta la tendenza a voler ricercare costantemente attenzioni e approvazione e ad aspettarsi che gli altri si prendano cura di loro, 2. “devo essere amato da tutti per avere valore” che comporta sensibilità ai rifiuti. Queste credenze non portano ad un senso di sé differenziato, ma ad uno stile cognitivo globale, non focalizzato che genera distorsioni quali pensiero dicotomico, ipergeneralizzazione e ragionamento emotivo. Turkat : 2 tipologie DP istrionico: 1. controllante-> raggiungere controllo totale con manipolazione e drammaticità (Turkat non crede nella possibilità di trattamento comportamentale), 2. reattiva-> ricercare rassicurazioni e approvazione. I sogg. di tipo 1. soffrono di deficit primario di empatia.
- INTERPERSONALE: Secondo Benjamin i sogg. istrionici sono amati e apprezzati per l’aspetto e per il loro valore di intrattenitori piuttosto che per competenza e forza personale; utilizzano inoltre seduzione e apparenza fisica per controllare. L’a mbiente familiare è scena di cambiamenti per instabilità genitoriale (es. alcol-stupefacenti). La fiducia amichevole si accompagna al segreto progetto di forzare gli altri a dare amore e cura desiderati e questo si riflette sull’uso di comportamenti seduttivi o tentativi di suicidio in modo manipolativo. COLLOQUIO E RAPPORTO TERAPEUTICO : potrebbe essere piacevole ma arduo in quanto sono alla ricerca di approvazione e ammirazione piuttosto che stabilire un’alleanza. Durante prime sedute il clinic o si aspetta atteggiamento superficiale, vago, eccessivamente emotivo. Le donne tendono a seduzione e scherzo con terapeuta maschile e competizione con terapeuta femminile. Domande aperte limitate in quanto tendono a divagare, meglio concentrarsi su un argomento richiedendo esempi specifici. Inizialmente è consigliabile esprimere empatia e comprensione in quanto discutere o diminuire empatia provoca reazioni di rabbia e un fare drammatico e superficiale. TEST :
- (^) MMPI-2 : profilo 2-3/3-2 (depressione-isteria) e se esperiscono malessere clinico è probabile che i punteggi siano >70 su scala 2, altrimenti sarà più alto su 3. Si possono notare anche caratteristiche 3-4/4-3 (isteria-deviazione psicopatica) e 4-9/9-4 (deviazione psicopatica- ipomania). Scale 4, 7 (psicastenia) e 8 (schizofrenia) elevate, dove 4 esprime tendenza alla drammaticità e all’essere concentrati su sé, la 7 i dubbi e l’ansia e l’8 l’emotività impulsiva. Nei maschi probabile che sia alta la scala 5 che riflette l’associazione tra isteria e tradizionale ruolo del comportamento femminile.
- (^) MCMI-II : punteggi elevati su scala 4 (istrionico), H (somatizzazione) e N (bipolare-maniacale), mentre sono bassi su scale 1 (schizoide) e 2 (evitante).
- (^) TECNICHE PROIETTIVE : • Rorschach : cospicuo numero di risposte, basso n° di W (totale), M (movimento umano), C (colore puro) e Y, YF o T (ombreggiatura); possono dare risposte drammatiche alla carta colorata. • TAT : comuni risposte con temi di dipendenza e controllo, talvolta blocchi su carte che evocano percezioni sessuali/aggressive. B—DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITÀ— DNP- Ha suscitato sempre molto interesse nel campo della salute mentale, nonostante prima del DSM-III non fosse incluso. La personalità narcisistica è considerata una tipica forma di personalità nevrotica. PREVALENZA: 2-16% popolazione clinica, 1%ca nella popolazione generale, nonostante alta percentuale di sogg. con tratti narcisistici.
CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR: DP NARCISISTICO
- ha un senso grandioso di importanza
- è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino e bellezza e di amore ideale
- crede di essere speciale e unico e di dover frequentare e poter essere capito soltanto da altre persone speciali o di classe elevata
- richiede eccessiva ammirazione
- sensazione che tutto gli sia dovuto-> irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative
- sfruttamento interpersonale per i propri scopi
- mancanza di empatia (no riconoscimento o identificazione con sentimenti e necessità altrui)
- spesso invidioso degli altri o crede che gli altri lo invidino
- mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi
transfert) che è facilmente annoiato, esasperato o arrabbiato quando tenta di seguire monologhi auto-elogiativi. Se il terapeuta è paziente e riconosce qualità uniche del paziente, si può stabilire un rapporto terapeutico. TEST :
- MMPI-2 : probabile profilo 4-9 (deviazione psicopatica-ipomania) o elevazione scala 4, basso
punteggio su scala 0 (introversione sociale) per sviluppo di relazioni superficiali, e 5 (mascolinità-femminilità) in quanto aderiscono a ruoli sessuali stereotipati soprattutto i maschi. Se sospettosi/irritabili si nota punteggio elevato scala 6 (paranoia).
- MCMI-II : punteggi elevati scala 5 (narcisistico), 4 (istrionico), 6A (antisociale) e 6B (sadico) e nei
periodi di stress anche su P (paranoia) e DD (disturbo delirante); bassi invece su scala A (ansia), D (distimia), S (schizotipico) per la difficoltà ad ammettere malessere psichico o debolezza.
- TECNICHE PROIETTIVE : • Rorschach : dato con alto n° di risposte C (colore puro) e CF
(forma colore), mentre raramente risposte di trama; risposte che riflettono elaborato, esotico, costoso sono tipiche. • TAT : tendono a evitare caratteristiche essenziali delle carte infatti spesso storie prive di contenuti significativi. C—DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITÀ— DOCP- La distinzione tra DOC (egodistonico) e DP ossessivo-compulsivo (egosintonico) è stata ufficializzata a partire dal DSM-III. Secondo Munich i sintomi ossessivo-compulsivi sono fenomeni transitori che si presentano durante il trattamento psicoanalitico di sogg. con DP ossessivo-compulsivo. PREVALENZA: 1% popolazione, 3-10% in cliniche. Nel DSM-IV-TR è stata aggiornata la sezione riguardante le manifestazioni e disturbi associati per chiarire la distinzione tra i due disturbi a causa della diffusa credenza di comorbilità o di essere una variante dello stesso disturbo.
- Eventi scatenanti : autorità, situazioni non strutturate e la richiesta di relazioni intime e vicine
- Stile comportamentale: dipendenti dal lavoro, testardi, possessivi, indecisi, perfezionisti
- Stile interpersonale : dispotici con i pari e subordinati, rispettosi ai superiori
- Stile cognitivo : ristretto e governato da regole, privo di immaginazione, rigido; resiste alle richieste o compiacente; difficoltà a fissare priorità; centrati su dettagli
- Stile emotivo : severo e triste, evita il sentimento; rabbia e frustrazione
- Temperamento : irritabile, ansioso
- Stile di attaccamento : preoccupato con senso di indegnità personale e valutazione positiva degli altri
- Stile parentale : “devi fare meglio ed essere migliore se vuoi avere valore” clima familiare caratterizzato da insufficiente amore e valorizzazione, controllo genitoriale eccessiva, educazione alla responsabilità
- Visione di sé : “se le cose vanno male è una mia responsabilità” affidabili, competenti e onesti
- Visione del mondo : la vita è imprevedibile e pretende troppo, per questo bisogna essere controllati, giusti, adeguati e non commettere errori
- Schemi disadattav i: standard inflessibili, punibilità, inibizione emotiva
- Criterio diagnostico ottimale : mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti CONCETTUALIZZAZIONE:
- PSICODINAMICA:
primi scrittore l’hanno concettualizzata come regressione dalla fase edipica a quella anale. A causa di un Super-Io eccessivamente punitivo, adottano intellettualizzazione, isolamento affettivo, CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR: DP OSSESSIVO-COMPULSIVO A. Un quadro pervasivo di preoccupazione per ordine, perfezionismo e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da 4+ dei seguenti elementi:
- attenzione per dettagli, regole, liste, ordine, organizzazione o schemi al punto che si perde lo scopo principale dell’attività
- perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti
- eccessiva dedizione a lavoro e produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie
- esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori
- è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo
- riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose
- adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé sia per gli altri; il denaro è qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future
- manifesta rigidità e testardaggine
annullamento e formazione reattiva come forme di difesa. La formulazione contemporanea sostiene che i soggetti oss-comp. non abbiano ricevuto sufficiente valorizzazione o amore da parte dei caregiver che ha innescato il dubbio e il bisogno di controllo e perfezione. La compulsione viene utilizzata come strategia nevrotica per proteggere il sogg. da pensieri di vergogna, perdita di orgoglio o dello status, di debolezza. La tendenza alla procrastinazione è legata al dubbio. Questi sogg. ritengono inaccettabili sentimenti quali rabbia e dipendenza da cui si difendono con l’isolamento degli affetti e comportamenti ossessivi. Nei rapporti intimi hanno il timore di essere oppressi da continue richieste di cura e attenzione e quello di poter perdere il controllo. Sono convinti che se diventano perfetti possono ottenere l’approvazione e la stima genitoriale non ricevuta in infanzia. Lo stile cognitivo è fortemente guidato e caratterizzato da eccessiva attenzione ai dettagli, mancanza di spontaneità e rimuginazione.
- BIOSOCIALE:
ricerche non hanno fornito prove a sostegno di influenza di fattori biologici, ma comunque questi sogg. mostrano un temperamento anedonico e tendono ad essere primogeniti. Alcuni fattori ambientali potrebbero avere un significato eziologico: eccessivo controllo genitoriale, comportamento compulsivo appreso, educazione alle responsabilità. I genitori esercitano un eccessivo controllo nel tentativo di impedire che il bambino possa causare problemi a sé e agli altri. Gli è stato insegnato a sentirsi in colpa quando non veniva soddisfatta una responsabilità e a vergognarsi quando agivano impulsivamente o in modo giocoso. Il pattern ossessivo-compulsivo è auto-perpetuato con l’interazione tra una rigidità cognitiva e comportamentale, una stretta aderenza ai ruoli e alle convenzioni sociali e una tendenza ad elevata autocritica (permette di rimanere in riga).
- COGNITIVO-COMPORTAMENTALE:
Vengono associati al dp doc 3 schemi disadattivi: 1. perfezionismo "Se non so qual è il miglior modo per fare qualcosa, meglio non farlo” 2. bisogno di certezze, 3. credenza che esista una soluzione assoluta e corretta per i problemi umani; e pensieri automatici come “devo farlo alla perfezione e da solo altrimenti non sarà mai perfetto”. Oltre a schemi e pensieri automatici, usano anche distorsioni cognitive del pensiero dicotomico, esagerazione e catastrofizzazione. Secondo Turkat questi, sono sogg. che ricevono messaggi contraddittori da almeno uno dei genitori ; cresciuti in famiglie dove veniva posta enfasi su produttività e adesione alle regole, a discapito di espressività emotiva e relazioni interpersonali comportando uno sviluppo non adeguato livello di empatia o adeguato coinvolgimento emotivo.
- INTERPERSONALE:
I sogg comp-oss sono persone cresciute in atmosfera caratterizzate da inflessibile costrizione ad agire perfettamente e a seguire le regole senza tener conto del corso personale-> sviluppo di devozione squilibrata alla perfezione di sé/altri. Genitori con aspettative elevatissime su autocontrollo e perfezione, quindi obiettivo primario dei bambini era evitare errori e autocritica, cercando il più possibile di essere buoni e giusti. Famiglie con poco calore, rarissimi episodi di risate, abbracci quindi il sentimento diventa pericoloso da esprimere. COLLOQUIO E RAPPORTO TERAPEUTICO : perfezionismo, eccessiva attenzione al dettaglio e ambivalenza rendono difficile il colloquio , trovando spesso una lista infinita di fatti, dubbi, problemi. Sono consigliate domande precise e il clinico deve esaminare dettagliatamente le questioni portate in seduta. I sogg. fanno fatica ad esprimere le emozioni perché considerate pericolose. È difficile contrastare l’atteggiamento ambivalente in quanto credono che i loro problemi non possano essere risolti né che sia possibile vivere diminuendo i controlli. È importante che il terapeuta aumenti la consapevolezza circa rabbia e altre emozioni provate anche se inizialmente il paziente mette in atto una serie di difese. TEST :
- (^) MMPI-2 : punteggio elevato su scala K (correzione), ma difficilmente si ottengono profili elevati a causa di mancanza di autoapertura, nonostante vi siano punteggi elevati su scale 1 (ipocondria) e 3 (isteria).
- (^) MCMI-II : punteggi elevati su sala 7 (ossessivo-compulsivo), ma bassi su scala A (ansia) e alti su scala H (somatoforme).
- (^) TECNICHE PROIETTIVE : • Rorschach : risposte D (dettagli comuni) e enfasi su Dd (dettagli insoliti), basso n° di risposte basate su colori. • TAT : storie allungate con ampia varietà di temi, talvolta il tema primario si perde a causa dei dettagli aggiunti ed è probabile che avvenga per le carte 2 e 13 MF.
