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DIMENSIONES RADIOGRAFICAS DE LA PELVIS PERUANA FeLIx Garcia MAYOR * E" el trabajo de parto deben estudiarse tres factores fundamentales: dos estáticos de naturaleza osea, la pelvis materna y la cabeza fetal; y un tercer factor dinámico, la contracción uterina. Nuestro propósito es analizar solamente el primer factor, en lo que se refiere a las dimensiones de los diámetros de la pelvis materna, desde el pun- to de vista radiográfico. El problema del espacio pélvico materno, disponible para la evolución de los fenómenos del parto es preocupación del tocólogo y por la importancia que tiene ha tratado de resolverse, de acuerdo con los progresos de la época, empleándose: la pelvimetría externa, la interna y últimamente la pelvimetría radiográfica, con sus variados métodos. Este nuevo capítulo de la Radiología, la Pelvigrafía, comprende el conjunto de métodos radiográficos empleados pa- ra medir los diámetros, analizar la arquitectura, tamaño, contorno y demás caracteres de la pelvis materna, En nuestro medio se ha empleado la pelvimetría externa y la interna desde tiempo inmemorial, cuyo valor no es del caso discutir; y la pelvimetría radiográfica sólo desde hace algunos años. Tenemos referencia verbal que el Dr. Sánchez Checa, fué el primero en el Perú en emplear la radiopelvimetría, pero cs el Dr. Gerardo Lozada el primero que practicó una pelvicéfalo-volume- tría por el método de Ball, el 30 de Octubre de 1945, en la Clínica Lozada a una gestante enviada por el Dr. Colareta (8). En Julio de 1946 presenta a la Academia Peruana de Cirugía un informe preliminar de los diez primeros casos de pelvicéfalo-volumetría. En Setiembre de 1948, Jorge Olivari, ex- Interno de la Clínica Lozada, rewnió los resultados obtenidos en 148 casos en su tesis de bachiller sobre “Pelvicéfalo-volumetria con el método de Ball” (6). Luis Búboli en su tesis de bachiller en 1947 estudia la “Radiopelvimetría” por el método de Martius-Gutmann” (10). MATERIAL Este estudio comprende doscientos casos radiografiados en la Clínica Lozada, para obtener las medidas de la pelvis materna y de la cabeza fetal, mediante la pelvicéfalo-volumetría de Ball y el método isométrico (3). Las medidas encontradas con el método de Ball, son controladas con las obteni- das por el método isométrico. Como se sábe, este método consiste en una regla metálica centimetrada y radiografiada BH el mismo plano que el diámetro pel- viano, que se quiere medir y por taltd, sufre la misma distorsión radiográ- fica que éste; de ahí que basta medir la fnagen radiográfica del diámetro pel- Clínica Lozada. Lima 184 GARCIA MAYOR FELIX Gínee, y Obst Serieimbre, 1981 viano y trasladar la dimensión a la del diámetro, sin reparar en el factor de corrección que es el problema en otros métodos. La distorsión radiográfica de los diámetros pelvianos, se puede corre- gir utilizando cuatro tipo de métodos: de posición, de triangulación, isomé- trico y esteoroscópico. De los métodos de presición el más conocido es el de Thoms-Turpin; entre los de triangulación se cuentan el de Snow; Marthius- Gutmann y el de Ball (1-6) usado por nosotros junto con el isométrico en las mediciones de más de doscientas pelvis maternas; y el esteoroscópico de Cald- well-Moloy (6). La índole de este trabajo no nos permite entrar en el estudio de estos métodos, que han sido abordados con detalles en la tésis de Jorge Olivari, ya mencionada (6). DIAMETROS Los diámetros que deben trazarse en las radiografías antero-posterior y lateral de la pelvis materna son: A—Estrecho superior, 1. Diámetro avtero-posterior o Conjugado Vera (CV de fig. N* 1), que va desde el límite de la sínfisis pública, al centro del promontorio sacro, Fig 1 Mide 11 a 115 centímetros en las pelvis femeninas normales prome- dio o ginecoides promedio (2-5). Nos expresamos así, porque las dimensiones de los diámetros de las pelvis, el tamaño y sus formas son tan variables coma los individuos. En doscientas pelvis maternas, medidas radiográficamente por los mé- todos isométrico y de Ball, hemos encontrado que sólo el 34.5 % tienen un conjugado vera de 11 a J1.5 cm, siendo la dimensión minima 8.5 cm. y la máxima 14 cm. Veintisiete o sea el 13,5 % median entre 8.5 y 10 cm. es deci, eran pelvis estrechas. (Cuadro N? 1). 186 GARCIA MAYOR FELIX Sínec. y Obst. Setiembre, 1937 para clasificar las pelvis en los tipos puros: ginecoide androide antropoide, platipeloide; o en los tipos mixtos: androide-ginecoide, antropoide androide, etc. (2). La relación de los diámetros antero-posterior y transverso del estrecho superior de la pelvis, indujo a Thoms a clasificar las pelvis en cuatro tipo: dolicopeloide (a), mesatipeloide (b), braquipeloide (c) y platipelvis (d). (fig. N9 3); según que el diámetro transverso sea menor, casi igual igual o más grande que el antero-posterior (11). bes Fig 3 Pero Steel-Javert (2) han demostrado que la relación del antero-posterior y el transverso del estrecho superior, no es siempre el verdadero indice de la forma, ya que las mismas medidas de estos diámetros pueden tener tres pelvis de formas diferentes: ginecoide (a), androide (b) y asimétrica (c) (fig. N9 4), DDD puesto que no es posible conocer mediante esta relación e lacortarmiento del diámetro sagital posterior y el estrechamiento del segmento anterior, elemen- tos qua sirven para distinguir los tipos: masculino y femenino de la pelvis materna, Scandron y Weimberg (7) han demostrado que, desde el punto de vista obstétrico, la suma de ambos diámetros antero-posterior y el transverso tiene valor, estableciendo una cifra total que representa el espacio pélvico dis- ponible para el encajamiento de la cabeza fetal, teniendo en cuenta que, el acortamiento de un diámetro puede compensarse con el agrandamiento del otro. En efecto, se acepta que el parto es espontáneo cuando la surna del antero- posterior y del transverso del estrecho superior, es 24 centímetros o más. Ei método de Bal) sólo toma en consideración el diámetro conjugado vera como punto de referencia para encontrar la capacidad volumétrica de este diámetro, mediante tablas especiales, Este es el método que hemos se guido, con algunas modificaciones, en el estudio de nuestros doscientos casos. Fgumen MI DIMENSIONES RADIOGRAFS. DE La PELVIS PERUANA 187 El resultado que se obtiene con el procedimiento de Ball, se expresa en cilras de volumen correspondientes a una esfera hueca, cuya dimensión de- terminada por el diámetro antero-posterior, representa el espacio pelviano de la madre disponible para el encajamiento fetal y la evolución de los fenómenos del parto. Como se comprende, la capacidad volumétrica de la pelvis obtenida en base a la dimensión del conjugado vera se acerca a la verdad, cuando la diferencia del diámetro antero-posterjor y del transverso del estrecho superior es mínima, como sucede en las pelvis ginecoides; pero en las antropoides, pla- tipeloides, la capacidad volumétrica obtenida así es engañosa y puede ocurrir un parto a pesar que se encuentre desproporción céfalo-pélvica que el método de Ball. De acuerdo con la mayoría de autores, se ha llegado a la conclusión, que la medicsción de los diámetros comunes del estrecho superior, no es su- ficiente para efectuar una correcta apreciación de la capacidad del primer es- trecho de la pelvis materna. Es imprescindible además, tener en cuenta, al lado de las dimensiones de los diámetros, los caracteres de la escotadura sacro- ciática la prominencia o no de las espinas ciáticas, la inclinación y curvaduras del sacro, convergencia de las paredes laterales, profundidad, inclinación y forma de la pelvis que se estudia. En una palabra es necesario el estudio in- tegral de la pelvis para poder tener una expresión de conjunto que pueda tener valor en el pronóstico del parto. 3. Diámetro sagital posterior.—Este diámetro CT (fig. N* 1) es la porción del antero-posterior o conjugado vera, comprendida entre el promon- toño y el punto donde es cortado por el diámetro transverso, variable con los tipos de la clasificación de Caldwell-Moloy. Así, en la pelvis ginecoide mide 5 cm, Cuando este diámetro es menor que 5 centímetros significa que ha ocurrido un desplazamiento del diámetro transverso, hacia atrás y que se acom- paña de una convergencia anormal de las líneas ileopectineas, como sucede en la pelvis androide (sagital posterior de 3.7 a 3.9 cm.); puede ser también el indice del acortamiento de todo el diámetro antero-posterior en el caso de la pelvis platipeloide (sagital posterior de 4.8 a 4.7 cm.). Cuando es mayor que 5 centímetros, ha ocurrido un desplazamiento del diámetro transverso ha- cia adelante, con disminución de su dimensión, cema sucede en el tipo antro- poide (sagital posterior de 6 a 6.1 cm.) (fi. N9 5) ginecoide androide antropoide platipeloide Fig 5 Youmen HL DIMENSIONES RADIOGRAFS. DE LA PELVIS PERUANA 189 Setenta pelvis median entre 8 a 9.5 centímetros es decir que el 35% de las 200, eran pelvis estrechas en la excavación, mas del doble que en el es- trecho superior. 2.—E! diómetro sagital posterior de la excavación. SP de la fig. N* 1, es la porción del diámetro antero-posterior comprendida entre las espinas ciá- ticas y el borde inferior del sacro. Es importante porque sirve para la apre- ciación de la amplitud de la escotadura sacro-ciática, indice de la capacidad del segmento posterior de la pelvis. Mide como promedio 4 a 4.5 em. Hemos encontrado variaciones entre 3 cm, a 6.5 cm. La experiencia clínica ha demostrado que el diámetro bi-ciático no es la expresión de Ja capacidad volumétrica de la excavación como siempre quie- ye Ball (1) porque a un acortamiento de este diámetro puede ocurric una compensación en el diámetro sagital posterior, por eso Scandron y Weimberg (7) han encontrado que es mas importante, establecer la suma de ambos diá- metros como señal de apreciación de la capacidad de la excavación. Se ha establecido que por debajo de 14 cm. de la suma de los dos diámetros de la excavación, el parto es dificultoso. C—Estrecho inferior El estrecho superior está formado por dos triángulos unidos por sus bases, representadas por la línea que une el centro de las tuberosidades is- quiáticas, conocida como diámetro biisquiático o bi-tuberal. El vértice del triángulo anterior, es el borde inferior de la sínfisis pública, formando el arco subpúbico, cuyo contorno tiené importancia obstétrica, puesto que cuanto más agudo es el ángulo, mayor es la convergencia de las paredes Jaterales lo que obliga a la presentación a descender mas abajo en el periné, produciendo gran- des desgarros si no se recurre a a episiotomia profiláctica. RESUMEN Se considera a la pelvis materna, como el factor más importante de los tres (pelvis materna, presentación fetal, contracciones uterinas), que gobier- nan la evolución de los fenómenos del parto; de ahi que la pelvimetría radio- gráfica constituya un auxiliar clínico de valor, pero que no es capaz de aclarar todas las dudas clínicas, ni de indicarnos con exactitud la evolución del parto. Se estudian los diámetros pelvianos más importantes: conjugado vera, tranverso en el estrecho superior; bi-ciático y sagital posterior en la excava ción y el bi-isquiático en el estrecho inferior, quedando en segundo lugar los otros diámetros del estrecho superior que sirven para determinar su forma y ubicar a la pelvis en la clasificación de Cadwell-Moloy. En doscientas pelvis estudiadas, se ha encontrado que ef conjugado vera más frecuente (34.5 %) mide entre 11 á 11.5 cm, y cl bi-ciático de 10 á 10.5 cra. en el 41.5 %. En el estrecho superior, el 13.5 % de las pelvis tenian el conjugado vera Gr ob: 190 GARCIA MAYOR FELIX ore entre 8,5 á 10 cm, es decir eran pelvis estrechas. En la excavación 35 % eran pelvis estrechas con bi-ciático comprendido entre 8,0 á 9,5 cm. SUMMARY The female pelvis is considered as the chief and most important of the three factors (maternal pelvis, fetal presentation, and uterine contractions) thot govern the mechnism of chilgbirth. Therefore, radiographic pelvimetry constitutes a velusble adjunt to the cliní without however, clering-up all clinical problems. nor of pin-pointing accurately the evo- lution of labor and delivery, The most important pelvic diameters studied were: the conjugata vera, the trans: verse of the inler, the antero-posterior or sagital and the bisischial or transverse in the pelvic outlet, The diameters of second order correspond to the pelvic ínler and are used to ascertaín its shape as well as to fic it in re Cadwell-Maloy classification, The study oí 200 pelves showed that the conjugata vera diamoters most commonly found (34.5%) measured from 11 to 11.5 cm. and the transverse bi-ischial, from 10 to 10.5 cm. in 41.5% of the coses La the pelvic inlet 13.5 % of pelves had a conjugota vera between 8.5 and 10 cm, in Other words, the represented contracted pelves. In the plene of the pelvis 35% corresponded co contracted pelves with a bi- ischinl diameter between 8.0 and 9.5 em 0.M. 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